Defectos Óseos: Diagnóstico Radiográfico

Universidad Andrés Bello
Facultad de Odontología
Cátedra de Periodoncia
“Defectos Óseos: Diagnóstico
Radiográfico”
Autor: Melissa López
Introducción
La enfermedad periodontal es una enfermedad de los tejidos de soporte de
los dientes, que afecta al ligamento periodontal, cemento radicular, hueso alveolar
y tejidos gingivales. Se trata de una enfermedad de progresión cíclica
caracterizada por inflamación de la encía causada por la colonización bacteriana
de superficies dentarias adyacentes que extendida a tejidos periodontales mas
profundos, resulta en la destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento,
formación de sacos, destrucción del hueso alveolar, movilidad de los dientes y
exfoliación de los mismos.
Los microorganismos presentes en la placa tienen un papel primordial en el
inicio de la enfermedad periodontal, siendo la enfermedad consecuencia puntual
de la interacción de la placa bacteriana con la respuesta inflamatoria e
inmunológica del huésped. La reacción inflamatoria es visible microscópica y
clínicamente en el periodonto afectado y representa la respuesta del huésped a la
microflora de la placa y sus productos.
En algunos casos las reacciones de defensa del huésped pueden ser
perjudiciales para el mismo, puesto que la inflamación puede dañar a las células
circundantes y al tejido conectivo. Más aún, las reacciones inflamatorias e
inmunitarias que se extienden profundamente en el tejido conectivo más allá del
fondo de un saco periodontal pueden afectar al hueso alveolar en aquel proceso
destructivo. Así, los procesos defensivos pueden, paradójicamente, ser
responsables de gran parte de la lesión tisular observada en la gingivitis y
periodontitis.
En general, se reconoce que clínicamente existen tres formas de evaluar el
daño de los tejidos periodontales:
• Detección visual de signos clínicos de destrucción de tejidos.
• Medición del nivel de inserción clínico con un sonda periodontal.
• Detección radiográfica de pérdida ósea
El objetivo del siguiente trabajo es entregar mayor información acerca de
los defectos óseos, sus definiciones, clasificaciones, sus morfologías y su
detección radiográfica para la obtención de un correcto diagnostico y algunas
pautas para tratamiento.
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Patrones de Destrucción Ósea en la Enfermedad Periodontal.
Defectos Óseos:
La perdida de soporte óseo alveolar es uno de los signos característicos de
destrucción de la enfermedad periodontal considerada generalmente para
representar las secuelas anatómicas de la extensión apical de la periodontitis.
La extensión y la severidad de la perdida de hueso alveolar esta
usualmente determinada por una combinación de signos clínicos y radiológicos,
cuya importancia radica en el diagnostico clínico, planificación de tratamiento y
estimación de un pronostico.
Sin importar el número y naturaleza de los factores contribuyentes
involucrados, la formación de una lesión ósea es actualmente considerada como
el resultado de un crecimiento en sentido apical de la placa subgingival, con la
consecuente reabsorción de hueso con un radio de aproximadamente 2 milímetros
desde la superficie de la raíz.
La morfología esta determinada por una variedad de factores entre los cuales
se incluyen:
• Localización de los microorganismos causales en la superficie radicular.
• Raíz y la anatomía del tronco radicular.
• Posición de la raíz con respecto al proceso alveolar y la amplia relación con las
lesiones periodontales adyacentes (cercanía con otras superficies radiculares
afectadas).
• Grosor del hueso alveolar, siendo este el de mayor importancia, determinando
si la perdida osea es horizontal o vertical.
Cada defecto óseo afecta individualmente a un diente especifico en la
dentadura de un cierto paciente, por lo tanto presenta una anatomía única.
Las clasificaciones se basan generalmente en criterios morfológicos
específicos y tiene como meta guiar a los clínicos en su diagnostico, tratamiento y
pronostico.
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Tipos de defectos óseos Periodontales:
Una manera de clasificar los defectos óseos es diferenciar entre defectos
supraóseos, infraóseos, e interradiculares o defectos de furca, según lo propuesto
por Goldman y Cohen.
Defectos óseos
Defectos Supraóseos
Defectos Infraóseos
Defectos Intraóseos
Una Pared
Dos Paredes
Tres Paredes
Combinados
Cráteres
Defectos Interradiculares
Horizontales
Clase I
Clase II
Clase III
Verticales
Subclase A
Subclase B
Subclase C
Fig. 4 Esquema de clasificación de los defectos óseos periodontales.
“Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions”.
Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.
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1.-
Defectos supraóseos:
Son aquellos defectos en donde la base del saco se localiza coronalmente
a la cresta alveolar subyacente.
Se caracterizan por una perdida de hueso horizontal tomando como
referencia una línea trazada desde el limite amelocementario de un diente al LAC
de un diente adyacente. La altura del hueso se reduce, pero su margen
permanece aproximadamente perpendicular a la superficie dentaria.
2.-
Defectos infraóseos:
Aquellos defectos en que la base del saco tiene una localización apical a la
cresta alveolar residual adyacente.
Se caracterizan por una pérdida vertical (angular) de hueso, existiendo
mayor perdida en un diente que en el diente adyacente a él. El nivel del hueso no
es paralelo a la línea trazada entre los LAC de dos dientes contiguos.
Se puede reconocer dos tipos de defectos infraóseos, los llamados defectos
intraóseos y cráteres. Los defectos intraóseos son aquellos defectos cuyo
componente infraóseo afecta en forma primaria un único diente; en cambio, en los
cráteres el defecto afecta dos superficies radiculares adyacentes en un grado
similar.
a. Defectos intraóseos:
Pueden ser clasificados de acuerdo a su morfología en términos del número
de paredes óseas residuales, ancho del defecto y según la extensión
topográfica alrededor de la raíz.
Desde el punto de vista del numero de paredes óseas residuales
encontramos defectos de tres, dos o una pared.
Frecuentemente los defectos intraóseos presentan una anatomía compleja que
consiste de un componente de tres paredes en la porción mas apical del
defecto y un componente que puede ser de dos o una pared en la porción mas
superficial, por lo cual se habla de una combinación de defectos.
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Fig.5 A. Defecto óseo de una pared. B. Defecto óseo de dos paredes. C. Defecto óseo de tres paredes.
“Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions”.
Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.
b. Cráteres:
La morfología especial del cráter es de especial interés. Es definido como
un defecto con forma de copa (o taza) en el hueso alveolar interdental con
perdida de hueso casi igual en las raíces de dos dientes adyacentes y de una
posición mas coronal de la cresta vestibular y lingual/palatina; las paredes
vestibulares, linguales o palatinas pueden no presentar la misma altura.
Este defecto puede ser considerado como el resultado de la extensión
apical de la periodontitis a lo largo de dos raíces adyacentes en un área
interproximal (mesio-distal) relativamente estrecha.
Fig.6 Defecto óseo periodontal tipo cráter.
“Diagnosis and epidemiology of periodontal
osseous lesions”.
Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.
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Se han sugerido las siguientes razones para explicar la elevada frecuencia
de cráteres interdentales:
• La zona interdental acumula placa y es difícil de limpiar.
• La forma vestíbulo lingual plana o incluso cóncava normal del tabique
interdental en los molares inferiores puede favorecer la producción de
cráteres.
• Los patrones vasculares desde la encía hacia el centro de la cresta pueden
proveer una vía para la inflamación.
3. Defectos Interradiculares o defectos de furca:
Las condiciones en que se produce reabsorción patológica del hueso en la
furca de un diente multirradiculado también se incluyen en esta clasificación
pudiendo distinguir tres tipos de defectos de furca (según la clasificación
americana):
a. Clase I: indica mínima, pero notable pérdida de hueso en la furca.
b. Clase II: indica un grado variable de reabsorción, pero no afecta por
completo el hueso en la furca.
c. Clase III: el hueso en la furca se encuentra completamente reabsorbido.
En la literatura europea estas lesiones son comúnmente llamadas
compromiso de furca y su clasificación se formula de una manera algo distinta,
aunque en esencia la definición es casi idéntica. Así, según Hamp et al se obtiene
la siguiente clasificación:
a. Grado I: Se caracteriza por una perdida horizontal de soporte
periodontal que no excede un tercio del ancho del diente.
b. Grado II: El compromiso de furca sobrepasa un tercio del ancho del
diente, pero no abarca todo el ancho del área de la furca.
c. Grado III: El compromiso de furca implica un destrucción completa del
soporte periodontal en el área de la furca.
La clasificación de Hamp et al. ha sido simplificada dando valores
numéricos críticos para el componente horizontal de la perdida de soporte: menos
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de 3 mm en clase I, 3mm o más pero sin perdida completa en clase II y clase III
permaneció sin cambios.
Fig. 7 Clasificación horizontal del compromiso de furca.
“Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions”.
Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8-21.
Recientemente ha sido introducido un componente vertical para el
diagnostico del compromiso de furca, en el que para cada clase de la clasificación
horizontal le fue agregada una subclase basada en la reabsorción vertical del
hueso en el área de la furca. En la subclase A el compromiso furca existe una
perdida vertical de hueso de 3 mm o menos, subclase B de 4 a 6 mm y subclase C
que presenta una perdida de 7 o mas milímetros.
La furcacion denudada se ve a simple vista o esta cubierta por la bolsa. El
compromiso de furca es determinada por métodos clínicos, en el cual se realiza un
sondaje horizontal con una sonda especialmente diseñada. Los métodos
radiográficos entregan información valiosa que complementa el examen clínico,
pero no puede reemplazarlo.
Clasificación vertical del compromiso de furca
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Detección Radiográfica de los Defectos Óseos
Las radiografías panorámicas y periapicales son las más utilizadas en la
práctica odontológica, pero éstas no permiten una evaluación completa de1as
estructuras óseas. Por ello, la tomografía complementa el estudio del hueso
alveolar, facilitando su visualización desde un eje transversal, razón por la cual
el estudio tomográfico es indispensables para un correcto y más exacto
diagnostico.
1. Técnicas Convencionales
a. Radiografía Retroalveolar ((Técnica Periapical o Bisectriz):
Esta técnica nos entrega información respecto a la forma
radicular y nivel óseo aproximado. Su poca estandarización en
cuanto a angulación vertical y el grado de ésta, hace que la
proyección del nivel óseo respecto a la longitud radicular no sea
exacta, permitiendo solo una estimación de los niveles de
reabsorción ósea, ya sea de tipo horizontal o vertical, no
identificando si estos niveles de reabsorción corresponden a las
tablas vestibular o palatina, o ambas; sin distinción de cuál de
ellas es la afectada.
b. Radiografía Retroalveolar (Técnica Paralelismo): Esta técnica
al lograr un paralelismo del diente y la película, nos permite
establecer de manera más confiable los niveles de reabsorción
real, pero al igual que la técnica de la bisectriz solo nos entrega
información de los niveles y de la afección de las tablas vestibular
y palatina. Por ser una técnica que permite estandarización es
posible repetir radiografías con la misma angulación para hacer
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seguimiento
periodontal.
comparativo
de
un
paciente
en
tratamiento
c. Técnica Bite-Wing: Al igual que las dos técnicas anteriores ésta
nos permite evaluar solo los niveles de reabsorción ósea, pero de
forma más exacta, ya que la angulación vertical es de 6º a 8º. Se
puede tomar con la película en posición horizontal o vertical,
prefiriéndose la película de forma vertical cuando se evalúan
niveles de reabsorción avanzados.
d. Panorámica de Maxilares: Esta técnica extraoral nos
proporciona una visión panorámica de las formas y longitudes
radiculares y los niveles óseos de ambas arcadas, pero sin
detalle de estos, por lo que se debe complementar con
radiografías bite wing y/o paralelismo en los grupos o dientes que
el clínico estime conveniente.
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2. Tomografía Computarizada de Alta Resolución (Cone Beam): Esta
técnica digital computarizada extraoral se indica para casos complejos de
reabsorción ósea en dientes uni o multirradiculares, en donde de requiere
información detallada y tridimensional de los niveles óseos de cada pared y
el grado exacto de compromiso de furca.
3. Tomografía Convencional: Su indicación sería similar a la de la
tomografía computarizada, en caso que no se cuente con ella, pero el grado
de nitidez de la imagen es muy escaso para considerarla como un aporte
en casos complejos.
Diagnostico.
Los defectos óseos periodontales son una secuela frecuente de
periodontitis. Diagnosticar su presencia y establecer su morfología antes de los
procedimientos quirúrgicos requiere de una examinación clínica cuidadosa de los
niveles de soporte periodontal, apoyada con imágenes radiográficas diagnosticas
obtenidas con técnicas consideradas convenientes al caso clínico.
Las radiografías proporcionan información adicional respecto de la
morfología, longitud radicular y de la reabsorción de hueso alveolar. La
interpretación de la imagen radiográfica convencional del tabique óseo interdental
es complicada, ya que este tipo de radiografía entrega una imagen bidimensional
de una anatomía que en realidad es tridimensional que consiste en estructuras
sobreproyectadas incluyendo hueso alveolar, tejidos duros del diente y tejido
conjuntivo. Se debe considerar que radiografía requiere de una cierta cantidad
mínima de perdida de tejido óseo para ser evidenciada, por lo que lesiones
incipientes pueden no ser reveladas en la radiografía.
Nuevamente se hace hincapié en un acucioso examen clínico del los tejidos
de soporte, considerando a la radiografía convencional como una herramienta útil
pero complementaria, en la elaboración de un diagnostico de gran exactitud.
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