6. MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE

MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA
EL PACIENTE
ENFERMERIA FUNDAMENTAL
FEBRERO 2006
Academia de Enfermerìa Fundamental
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
El fomento de la salud
y la prevención de la enfermedad
implican el
mantenimiento de la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, en su
domicilio y en la comunidad. La promoción de la seguridad del paciente
reduce la duración y el coste de su tratamiento, la frecuencia de
accidentes
relacionados
con
el
tratamiento,
la
posibilidad
de
denuncias y una serie de accidentes laborales en el personal
asistencial. Por otra parte un entorno seguro estimula al paciente a asumir
un papel más activo en el cuidado de su salud.
Un entorno seguro, es aquél que; satisface las necesidades básicas,
reduce
o
elimina
los
riesgos
físicos,
reduce
la
transmisión
de
microorganismos y pone en práctica medidas higiénicas.
Medidas de seguridad: realice una valoración completa en el momento
del ingreso. Si el paciente presenta riesgo de caídas obsérvelo con
frecuencia y valore si puede tener hambre, sed, dolor, malestar o cualquier
otra sensación que lo incite a levantarse de la cama. Disponga sus enseres
personales a su alcance; las caídas pueden minimizarse con una buena
iluminación, instalación de dispositivos de seguridad como barras asideras
y superficies antideslizantes, barras laterales en las camas y timbres de
aviso o alarmas que nos indiquen que el paciente esta en peligro, suelos
secos y sin estorbos. Asegurarse de que la cama, silla de ruedas y camillas
tengan puesto el freno y en posición baja. Cuando el paciente deambule
debe
llevar el calzado adecuado, bien sujetados y con suela
antideslizantes, se le recomendará que utilice calcetines de algodón para
favorecer la absorción de la humedad y evitar el roce de la piel. Valorar
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cuándo es necesario que el paciente utilice dispositivos para deambular
como; bastón, muletas, silla de ruedas, corsés, silla geriátrica etc.
Sujeciones
en
el
paciente
(Nursin
2003,
vol.21,
número
5);
tradicionalmente en la práctica clínica las sujeciones se han utilizado con la
mejor intención, “proteger a los pacientes de lesiones”. Sin embargo, la
investigación demuestra que los pacientes con sujeciones tienen ocho
veces más probabilidades de morir
que los que no las llevan. Algunos
pacientes “atados” a una cama o a una silla han terminado estrangulándose
al intentar desatarse. El uso de restricciones también provoca o agrava las
complicaciones de la inmovilidad, como el estreñimiento, el declive funcional
y las úlceras por presión. Igualmente importante es el hecho de que muchos
pacientes se sienten degradados por la imposición de restricciones y
pueden reaccionar en forma combativa, agresiva o con depresión. Los
estándares de cuidados actuales incluyendo los de la Joint Comission on
Acreditation of Healthcare Organitations (JCAHO) y de los Centres for
Medicare and
Medicaid services (CMS), obligan a los profesionales a
minimizar el uso de las restricciones.
Las sujeciones se usan habitualmente en ancianos y en unidades de
cuidados intensivos. Las razones que suelen mencionarse incluyen la
prevención de caídas, o que los ancianos deambulen perdidos o que los
enfermos agitados retiren o interrumpan las medidas terapéuticas que se les
aplican. Sin embargo, hasta un 47% de los pacientes se caen y se lesionan
mientras llevan sujeciones, lo que ponen en tela de juicio este argumento de
protección de los pacientes. Según las normativas éticas y legales actuales
indican que todo paciente tiene derecho a no llevar las sujeciones. La
American Nurses Association ha adoptado una política de no recurrir a la
sujeción y recomienda restringir
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su utilización solo en los casos de que no exista ninguna otra alternativa. En
las situaciones en que se solían emplear sujeciones físicas, existen
opciones terapéuticas para evitar su uso a menos que todo lo demás falle.
Alternativas a las Sujeciones
¿Cómo puede cumplir con los estándares actuales y mantener al paciente
seguro? pruebe con estas alternativas ante los problemas conductuales
habituales.

El paciente intenta o consigue arrancarse dispositivos terapéuticos
(sondas, catéteres, cables etc.). Fije adecuadamente las tubuladuras.
Consulte a otros profesionales e intente aplicar las acciones que se
describen a continuación para cada dispositivo específico. Si todo falla,
utilice la sujeción menos restrictiva, como es el uso de guantes.

Sonda Nasogástrica. Valore la deglución y las alternativas de
alimentación; considere la posibilidad de alimentación mediante sonda
de gastrostomìa, que es más fácil de proteger, fije adecuadamente las
tubuladuras.

Equipos intravenosos. Fije el oposito con cinta adhesiva de tela (pero
levántelo con frecuencia para valorar el punto de inserción y descartar
que haya signos de infiltración u otros problemas), mantenga el equipo
del suero alejado del alcance del paciente y ponga música suave para
enmascarar el ruido de la bomba de perfusiòn.

Sonda Vesical Permanente. Fije las tubuladuras con una banda de
sujeción o producto específico; tan pronto como este indicado, retire la
sonda e inicie la educación vesical.
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
Respirador. Consulte al médico sobre el uso de sedantes, analgésicos y
bloqueadores neuromusculares; interrumpa su uso tan pronto como esté
indicado.
Perderse.
Un paciente que sale de su habitación y no es capaz de encontrar el
camino de regreso precisa una reorientación espacial frecuente.
Valore la presencia de dolor, hambre, sed o malestar, que pueden ser los
desencadenantes de que el paciente deambule perdido. Valore también su
visión y su oído, y Asegurese de que lleve las gafas o el audífono si los
necesita. Para ayudarle a mantenerse orientado, pida a la familia que traiga
objetos familiares y coloque una foto de familia en la habitación; muchos
centros sanitarios cuelgan una foto del paciente en la puerta de la
habitación para facilitarle la localización de este espacio.
Establezca junto al equipo una rutina de cuidados y mantenga la
coherencia.
Alteraciones del Sueño.
Un paciente con problemas para dormir por la noche o que deambula en las
horas nocturnas necesita más actividad durante el día y menos tiempo de
siesta. Es de esperar que está somnoliento los primeros días hasta que se
adapte el nuevo horario. Valore la presencia de signos de depresión, que
con frecuencia afecta el patrón de sueño habitual e inicie el tratamiento
según prescripción. Si un paciente hospitalizado tiene problemas para
adaptarse al nuevo entorno, permita que durante las primeras noches un
miembro de la familia pueda dormir en la misma habitación, según la
normativa de su centro. Una música y una iluminación suave, junto a la
disminución de la frecuencia de las intervenciones de enfermería, le
ayudará a relajarse y a dormir mejor.
Aspectos Conductuales
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La distracción del paciente y su reorientación con una voz calmada pueden
contribuir a modificar una conducta poco apropiada. Por ejemplo enseñe al
paciente que toca de forma poco apropiada al personal a hacerlo
correctamente. No le transmita mensajes contradictorios sencillamente
corrija la comunicación táctil. Cuando deba realizarle un procedimiento, dele
instrucciones sencillas. Cuando un paciente continúa manteniendo una
conducta inadecuada, requiere más atención y puede tener sensación de
inadecuación. Una consulta siquiátrica puede contribuir a la comprensión de
esta conducta. Sentar al paciente cerca del control de enfermería y hacerle
realizar una tarea simple y repetitiva, como doblar toallas, no es un sustituto
de su observación, pero puede ser una opción si la familia lo consiente.
Agitación
El primer paso consiste en establecer si la agitación tiene una causa física;
por tanto valore su función respiratoria y el resto de los signos vitales, los
valores de la glucemia, el estado hidroelectrolìtico y la medicación que esta
tomando. ¿Tiene dolor, está fatigado o sufre una reacción adversa a un
medicamento?, asimismo considere la posibilidad de abstinencia al alcohol
u otras drogas. Si no puede descartar una causa física, deduzca la
estimulación auditiva y visual y busque forma de ayudar al paciente a
disminuir el estrés. Por ejemplo si está asustado por los procedimientos que
se le han de realizar, permítale tener en sus manos los dispositivos
terapéuticos, como unos electrodos bajo su supervisión. Pregunte a la
familia si el paciente tiene antecedentes de agitación y si ha empleado
técnicas de reducción del estrés que hayan funcionado.
Normas de Conducta
Al valorar si se deben colocar sujeciones, pregúntese si los beneficios de su
utilización superan los riesgos conocidos para un paciente en particular. El
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principal objetivo de cualquier profesional de la salud es tratar a los
enfermos con respeto y proteger su dignidad.
Imaginar lo asustado que
se siente un paciente mientras se le aplican
sujeciones puede ayudarle a replantearse sus propias asunciones sobre
este tema.
Los centros que reciben ayudas económicas de los programas Medicare y
Medicaid (administración pública) deben mantenerse a las normativas del
estado sobre la utilización de sujeciones establecidas por los CMS. Estas
normativas especifican lo siguiente:

Las sujeciones nunca deben emplearse por conveniencia del personal o
para castigar a un paciente. La normativa de los CMS obliga a
especificar exactamente por qué motivo se utiliza una sujeción; por
ejemplo, si el paciente es un riesgo para sí mismo o para los demás,
suelos secos y sin estorbos, cama, silla de ruedas y camillas frenadas,

Los familiares del paciente deben implicarse en el plan de cuidados y,
en caso de que los profesionales decidan que deben aplicarse
sujeciones al paciente, deben consultarlo a los familiares. (La familia
tiene derecho a ponerse en contacto con un representante para que
hable en nombre del paciente o en el suyo propio.) La familia debe ser
informada de la normativa del centro acerca del uso de sujeciones y de
las alternativas a la sujeción disponibles. Para evitar problemas legales,
cualquier centro puede pedir a la familia que firme un documento
conforme no desea que se apliquen sujeciones al paciente.

La aplicación de sujeciones requiere una orden escrita; en ningún caso
deben prescribirse “si se precisa”.

En caso de urgencia, por ejemplo, si un paciente corre un grave riesgo
de autolesionarse de no aplicársele las
sujeciones de inmediato,
coloque la sujeción después de haber valorado al paciente. Antes de 1 h
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deberá existir una prescripción escrita de sujeción con el tiempo máximo
que esta debe permanecer colocada.

Un paciente al que se le han aplicado sujeciones debe controlarse y
valorarse continuamente. Se recomienda un tiempo máximo de sujeción
entre cada valoración no superior a 4 h. en adultos, a 2 h en niños de 9 a
17 años y siempre inferior a 1 h en menores de 9 años.
El registro de los motivos, el procedimiento, el lugar y el tiempo de
utilización de las sujeciones, así como el registro de las valoraciones del
paciente, son de vital importancia.
La falta de cumplimiento de esa normativa amenaza la acreditación de la
JCAHO y la financiación pública por parte de los programas Medicare y
Medicaid.
Protección del Paciente con Sujeciones
En el empleo de sujeciones en pacientes psiquiátricos o potencialmente
violentos, un profesional colegiado independientemente debe evaluar
durante 1 h al paciente
después de que se le hayan aplicado las
sujeciones. La prescripción de sujeción debe renovarse cada 2 h, si es
que aún es necesaria.
Las
normativas
definen
la
figura
del
profesional
colegiado
independientemente como alguien con la autoridad legal, la competencia
y, según la normativa del centro, la capacidad de prescribir de forma
independiente una sujeción. Los médicos y, en algunos estados, las
enfermeras
pueden
ejercer
como
profesionales
colegiados
independientes.
Cuando hay que aplicar sujeciones a un paciente en una unidad
medicoquirúrgica, la prescripción de sujeciones debe renovarse cada 24
horas si aún son necesarias.
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En ambos casos, la responsabilidad del profesional implica garantizar
los siguientes aspectos:

Valoración de los signos vitales y observación del estado del paciente
cada 15 minutos en pacientes psiquiátricos y cada 2 h en pacientes
médicos.

Atención a sus necesidades personales, proporcionando agua,
alimentos y asistencia para la eliminación cada 2 h.

Ofrecer al paciente ayuda en la deambulaciòn, si es el caso.

Valoración de la integridad cutánea cada 2 h y realización de
ejercicios de amplitud de movimientos al retirar las sujeciones.
La aplicación de sujeciones siempre debe hacerse de la forma menos
restrictiva, utilizando las técnicas adecuadas, como nudos fáciles de
deshacer, con el fin de retirarlas con prontitud en caso de emergencia.
Conozca otras alternativas.
La formación es la clave para difundir las alternativas a las sujeciones. El
programa de formación de un centro debe centrarse en hallar soluciones
creativas como alternativas a las sujeciones. Los protocolos y la
normativa de hospitalización deben establecer claramente el objetivo del
entorno “sin sujeciones” para todos los pacientes, y los gestores deben
proporcionar el apoyo necesario, incluyendo programas de formación
continuada para todo el personal, adecuación de la plantilla y
equipamiento necesario.
El programa de formación continuada debería incluir cuestiones
específicas de la valoración que los profesionales de enfermería deben
preguntar al paciente o a la familia como, por ejemplo, si designarían a
un acompañante como alternativa a la aplicación de sujeciones.
Como enfermera de referencia deberá decidir con frecuencia si aplicar
sujeciones o plantear alternativas. No sólo en el cumplimiento de la ley,
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si no también como parte de la consideración al paciente en cuanto a los
derechos humanos y a la libertad de movimiento, es importante tomarse
el tiempo necesario para discutir las alternativas con el equipo y con la
familia. El enfoque multidisciplinario incluiría aspectos éticos (como
voluntades anticipadas o el miedo del paciente a estar solo) o quién
tomará las decisiones si el paciente no es capaz de ello.
También es preciso que se discuta la tolerancia a las conductas del
apaciente. Por ejemplo, un miembro del equipo puede sentirse frustrado
con una conducta del enfermo; con otro tipo de comportamiento bien
diferente, etc. Una planificación adecuada del personal que debe cuidar
al enfermo puede contribuir a reducir el estrés.
El personal también debe implicarse en el establecimiento de problemas
conductuales habituales y desarrollar alternativas eficaces a la sujeción
Las enfermeras especializadas en un área concreta de cuidados, por
ejemplo, las enfermeras geriátricas, pueden aportar información sobre
las intervenciones que han sido eficaces en estos pacientes. Este tipo de
formación práctica puede contribuir a la disminución de la necesidad de
sujeciones.
Los centros deberían asimismo disponer de programas de prevención
de caídas relacionados con la política de sujeciones y sus alternativas.
La actualización continua de nuestros conocimientos sobre las
sujeciones permitirá establecer en todos los centros un entorno”libre de
sujeciones”.
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¿Qué son las restricciones?
Se denomina restricción a cualquier método
(generalmente un dispositivo físico, atado a una
parte del cuerpo) que el paciente no puede
retirarse y limita su libertad de movimiento o el
acceso normal a cualquier parte de su cuerpo.
Se consideran sujeciones físicas sin excluir
otras, las sujeciones en las muñecas, los mitones
(guantes), los cinturones en los muslos, las
camisas de fuerza, las sillas geriátricas con mesa
y las barandillas de la cama. El aislamiento social
considerado un tipo de restricción se define como
el confinamiento involuntario en una habitación,
de la que no se permite salir al paciente.
Los medicamentos que se utilizan para restringir
o controlar la conducta, sin formar parte del
tratamiento específico de la enfermedad, también
se consideran restricciones.
Algunos dispositivos que limitan el movimiento no
se consideran sujeciones si se aplican con otros
propósitos que no sean la sujeción; las férulas
para la fijación de equipo iv u otros dispositivos
ortopédicos son algunos ejemplos.
Levantar las barandillas de la cama si el paciente
está
de
acuerdo,
tampoco
se
considera
restricción; los elementos de soporte postural y
los cinturones de seguridad o las barandillas
utilizadas en rehabilitación tampoco lo son. En
pacientes pediátricos el uso de sillas especiales,
cochecitos, canguros o tronas, tampoco se
consideran restricciones.
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