Conceptos anatomo- funcionales de la medula

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Conceptos anatomo- funcionales de la medula
lunes, 24 de diciembre de 2007
Título: Conceptos
anatomo- funcionales de la médula Autor: Dr.
Fernando Martínez.
Introducción:
El compromiso anatomo-funcional de la médula espinal por enfermedades
inflamatorias, infecciosas, tumorales o vasculares, produce una serie de
síndromes con características propias. Las mismas dependerán de la etiología de
la noxa, pero también de la distribución del daño en la propia médula espinal,
tanto en altura como en sentido transversal. Por ello, para comprender e
interpretar la topografía lesional (que en última instancia guiará los estudios
imagenológicos a solicitar), se basa en un sólido conocimiento anatómico de la
médula espinal.
Teniendo en cuenta que el objetivo de esta presentación es comprender la
base anatómica de la clínica de las mielopatías médicas, no nos detendremos en
detalles anatómicos y solo se destacaran los hechos más relevantes y de
aplicación clínica.
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Morfología
externa:
La médula espinal es un cordón nervioso extendido desde el arco anterior
de C1 hasta el disco intervertebral que separa L1 de L2.Â
En total, mide
aproximadamente 42 a 45 centímetros y se continúa hacia abajo con un tracto de
tejido glial y piamadre: el filum
terminal. A la parte final de la médula, que adopta forma de cono
invertido, se le denomina cono medular.
En cuanto a su morfología,
la médula espinal se presenta como un cordón algo aplanado de adelante a atrás
y tiene en su sector anterior un surco poco marcado (surco espinal anterior) y
en su sector posterior, otro surco aún menos marcado (surco espinal posterior).
A lo largo de toda la médula espinal se ven emerger tanto de su cara anterior
como de su cara posterior, las raíces anteriores y posteriores, que
constituirán los nervios raquídeos. Una línea trazada a lo largo de toda la
médula uniendo las raíces anteriores entre sí y las raíces posteriores entre
sí, permiten reconocer dos surcos longitudinales a cada lado de la línea media
que se denominan surcos laterales anterior y posterior, respectivamente. A nivel posterior, entre los surcos medio y
lateral, se ubica a nivel cervico-dorsal un tercer surco denominado paramediano
posterior. El reconocimiento de los surcos medulares no tiene un interés
meramente descriptivo, sino que entre los surcos se dibujan en la superficie
medular los cordones medulares, que tienen una correlación anatomo-funcional
con la configuración interna. Entre los surcos medio anterior y lateral
anterior, se ubica el cordón anterior. Entre los surcos laterales anterior y
posterior, se sitúa el cordón lateral. Entre los surcos medio posterior y lateral
posterior, se encuentra el cordón posterior.
El diámetro medular
no es homogéneo, sino que presenta zonas engrosadas (engrosamientos cervical y
lumbar) que, se corresponde con las áreas donde se ubican los cuerpos
neuronales de origen de los nervios espinales dirigidos a los miembros
superiores e inferiores (engrosamientos cervical y lumbar respectivamente).
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La médula espinal se compone de
unidades funcionales similares:
Desde el punto de
vista clínico, es importante recordar, en primer lugar, que la médula
espinal es una estructura segmentaria por excelencia. Quiere decir esto que,
desde un punto de vista conceptual, podemos considerar que la médula se compone
de una serie de segmentos, similares entre sí tanto anatómica como
funcionalmente hablando.Â
Si se estudia la médula en un corte en sentido transversal, se ve
que a nivel cervical (en reglas generales), es similar a un corte en los
sectores torácico, lumbar o sacro-coccígeo. A nivel cervical, se encuentran 8
segmentos, a nivel torácico 12, cinco a nivel sacro y uno a nivel coccígeo. De
cada uno de estos segmentos, se origina un par de nervios raquídeos. Brevemente
se debe destacar que cada nervio raquídeo se compone de axones de neuronas
sensitivas y motoras, tanto somáticas como vegetativas. Cada nervio raquídeo
tiene un territorio sensitivo específico que se denomina dermatoma y un
territorio motor específico que se denomina miotoma. El segmento
funcional de médula espinal, con su sustancia gris y blanca se denomina mielómero.
Se comprende entonces que la médula, en su visión más básica, está
compuesta por segmentos funcionales similares, que se componen de sustancia
gris y blanca y que de cada uno se origina un par de nervios raquídeos (uno
para cada lado de la línea media). Así, cada segmento medular poseerá un
territorio de inervación específico (motor y sensitivo) que puede ser explorado
clínicamente.
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Estudio de un segmento medular:
Cada mielómero se
compone de un sector central formado por sustancia gris, y un sector periférico
constituido por sustancia blanca.
a) Sustancia gris medular:
adopta groseramente forma de H. Se le reconocen dos cuernos o astas anteriores,
dos astas posteriores y un sector intermedio denominado comisura gris, donde se
ubica la cavidad ependimaria. En algunos sectores de la médula espinal (desde
T2 a L1), desde el sector intermedio se
proyectan hacia fuera las denominadas astas o columnas intermedias.
El asta anterior es
más voluminosa que la posterior y alberga neuronas motoras alfa, neuronas gamma
(para los husos neuromusculares) e interneuronas. Los axones de las neuronas
ubicadas en el cuerno anterior emergen formando la mayor parte de la raíz
anterior del nervio raquídeo. El mismo también se compone de axones de neuronas
gamma y neuronas vegetativas. Las neuronas motoras del asta anterior tienen una
disposición anatomo-funcional somatotópica, de tal forma que las más ventrales
se dirigen hacia los músculos flexores y las más dorsales, a los extensores.
Igualmente, los cuerpos neuronales ubicados cercanos a la línea media se
dirigen hacia los músculos axiales y las neuronas del sector más lateral se
dirigen hacia los músculos distales. Esta disposición es importante de retener,
dado que los textos neuroanatómicos actuales tienden a reconocer dos sistemas
motores: medial y lateral. Los mismos tienen una clara representación en las
vías motoras medulares y en su representación a nivel de la corteza cerebelosa.
De esta forma el sistema motor medial (y todos sus componentes a los niveles
mencionados) controlarían a los músculos axiales en tanto el sistema motor
lateral se encarga del control motor de los músculos distales, encargados del
movimiento fino. El compromiso del sector anterior y medio de el asta anterior
o el sector anterior y lateral afectarán entonces diferentes grupos musculares
y pueden a su vez, tener presentaciones clínicas diferentes. Como se dijo y se
explicará más adelante, en las propias vías de la sustancia blanca medular, hay
fascículos propios para cada sistema que también podrían ser afectados de forma
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específica.
El cuerno posterior contiene neuronas sensitivas e interneuronas.
Al asta posterior llega la información sensitiva y sensorial de las
sensibilidades propioceptiva, exteroceptiva e interoceptiva. Los diferentes
tipos de sensibilidad llegan a sitios específicos del cuerno posterior, que
pueden ser identificados por sus características histológicas e histoquímicas y
sus conexiones. Se corresponden con la división que realizó Rexed en la
sustancia gris medular en gatos y que tiene una contrapartida clara en la
médula humana. Las
laminas se numeran desde la superficie hacia el epéndimo, del I al X, siendo
las láminas I, II y V las que reciben los estímulos dolorosos; las láminas III,
IV y V los de la sensibilidad general.
ÂA
nivel del asta posterior de la médula espinal, se da integración y modulación
segmentaria y suprasegmentaria de la información dolorosa, ya que la médula
está sometida a control por parte de vías descendentes procedentes de a
sustancia reticular, tálamo, corteza cerebral y sustancia gris periacueductal.
Estas vías descendentes moduladoras del dolor se organizan en tres sistemas
según el neurotransmisor involucrado: 1) opioide, 2) noradrenérgico, 3)
serotoninérgico. El conocimiento de estas vías constituye el fundamento para el
tratamiento del dolor neuropático con algunos fármacos agonistas alfa
adrenérgicos como la clonidina, o con inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serontonina, como la amitriptilina.
 Debe
destacarse, de forma breve, que la funcionalidad de estas neuronas espinales es
modificada por las aferencias periféricas y por las centrales. Frente a
estímulos repetitivos de la periferia, aumenta la liberación de calcio y este a
su vez produce la fosforilación de proteínas que desencadena al menos dos hechos.
El primero es que la membrana celular baja su umbral de disparo y por lo tanto,
las neuronas se hacen hiperexcitables. El segundo es que se comienzan a
sintetizar ARN mensajeros para varios genes tempranos. Los productos proteicos
formados a partir de estos genes actúan como terceros mensajeros modificando a
su vez la expresión de otras proteínas. El efecto final es una
hiperexcitabilidad neuronal, aumento
del número de conexiones de las neuronas del asta posterior, hiperalgesia
secundaria (por disminución del umbral) y alodinia (sensación dolorosa frente a
estímulos que habitualmente no despertarían esta sensación). Esta seria la
base, al menos en parte, de la sensibilización central.
En el sector intermedio
se ubican neuronas vegetativas, tanto motoras como sensitivas. Dentro de los grupos neuronales
citados, se pueden reconocer centros con funciones específicas: centro
cilio-espinal (C8-T1, iridiodilatación), centro simpático de la micción
(T10-L4), centro parasimpático de la micción (S2-S4), centro de la erección
(S2-S4), centro de la eyaculación (T10-L4).
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b) Sustancia blanca
medular y breve reseña anatómica de las vías:
Vías
de la sensibilidad general: se diferencian entre si básicamente porque:
1) tienen cada una un receptor específico, que responde a un tipo de estímulo
(presión, temperatura, etc, 2) hacen su decusación en sitios diferentes (en la
médula o en el tronco cerebral) y 3) por los sitios en donde están sus segundo
y tercer relevo neuronal, pero en definitiva, el esquema general es similar.
Clásicamente se consideran los diferentes tipos de sensibilidad por
separado, pero en la actualidad, y con una base fisiológica y clínica, los
sistemas sensitivos son considerados formando dos grandes contingentes: el sistema dorsal/lemniscal medial y el
sistema anterolateral o extralemniscal.
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Estas denominaciones se deben a las regiones que ocupan durante su tránsito en
la médula espinal y el tronco cerebral. Conceptualmente, el sistema
extralemniscal (o anterolateral) nos permite reaccionar de forma rápida frente
a estímulos potencialmente nocivos, o sea que es un sistema de defensa frente a
agresiones del medio que nos rodea. En tanto el sistema lemniscal
medial sería un sistema de exploración del medio y control de la acción.
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Sistema dorsal/lemniscal medial:
Se trata de las vías de la sensibilidad táctil discriminativa y de la
propiocepción. Son vías de transmisión rápida, de carácter convergente y
distribución somatotópicas, que actúan por un mecanismo de inhibición
recíproca. Esto quiere decir, que por ejemplo, si flexionamos la mano, hay
grupos de neuronas que se activan y recíprocamente otros se inhiben. Al
extender la mano, el grupo que se activó en la flexión, se inhibe y
viceversa.Â
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Sensibilidad táctil discriminativa: Los
receptores periféricos se sitúan en la piel, pero más específicamente en el
pulpejo de los dedos, ya que es con ellos que asimos los objetos para
identificarlos. La información transita por los nervios periféricos llegando al
cuerpo de la neurona seudounipolar de los ganglios anexos a la raíz dorsal.
Desde aquí, la prolongación central de esta neurona asciende por el cordón
posterior de la médula espinal. Dentro del cordón dorsal, las neuronas que
trasmiten la información sensitiva de los miembros inferiores (MMII) y la parte
baja del tronco van más cercanas a la línea media, en tanto los axones que
llevan información de los MM superiores (MMSS) y el sector alto del tronco,
transitan más laterales. Se reconocen entonces dentro del sector dorsal de la
médula dos fascículos: Goll (cercano a la línea media) y Burdach (lateral), y
este último se reconoce en la médula espinal por arriba del sexto segmento
torácico. Ambos fascículos se dirigen hacia la segunda neurona de la vía,
situada en los núcleos de Goll y Burdach en la parte dorsal del bulbo raquídeo.
El axón de esta segunda neurona, se decusa en el tronco cerebral, pasando hacia
el otro lado de la línea media, pero el contingente de fibras se mantiene
cercano a la línea media, por lo que recibe el nombre de lemnisco medial. Este,
alcanza el tálamo, más específicamente el núcleo ventro-postero-lateral. El
mismo se proyecta hacia la corteza parietal, al giro parietal ascendente. Las
neuronas corticales (cuarta neurona de la vía), se distribuyen de forma
somatotópica. De esta forma se “dibuja” el homúnculo sensitivo en la corteza
cerebral. El homúnculo sensitivo, como es esperable, es el dibujo de un hombre
“desproporcionado”, y esta desproporción es dada por la diferente
representación de las zonas corporales en la corteza cerebral. Por ejemplo, la
cara del homúnculo es muy voluminosa, al igual que la mano, y dentro de esta,
el dedo índice es el de mayor volumen.Â
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Sistema extralemniscal.
Se trata de la vía termoalgésica. Los receptores periféricos responden a
estímulos dolorosos y térmicos que son trasmitidos hacia la médula espinal por
la neurona seudounipolar del ganglio dorsal. Esta neurona sinapta con la
segunda neurona de la vía, ubicada en el cuerno posterior de la sustancia gris
medular, en las láminas mencionadas anteriormente. Desde aquí, la mayor parte
del contingente de axones cruza la línea media y asciende en el cordón
anterolateral de la médula espinal.
La vía ascendente forma básicamente el tracto
espino-talámico, que es la vía ascendente más importante en la transmisión del
estímulo nociceptivo. Se reconocen también el tracto espino-hipotálamico, que
constituye el sustrato anatómico que permite las reacciones autonómicas
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reflejas al estímulo doloroso; y los tractos espino-reticular y
espino-ponto-amigdalino.
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Clásicamente se afirma que el fascículo espinotalámico termina en el
núcleo VPL del tálamo, en el sector interno del mismo. Esto es verdad, pero no
se jerarquizan en los libros clásicos dos aspectos de enorme importancia: hay
fibras que terminan en los núcleos intralaminares del tálamo y en la sustancia
gris periacueductal (entre otros, en realidad esta vía se proyecta al menos a 6
o 7 núcleos del tronco encefálico). Estas dos proyecciones tienen importancia
porque los núcleos intralaminares del tálamo sinaptan con neuronas del sector
anterior del giro del cíngulo (o circunvolución del cuerpo calloso), la cual
forma parte del sistema límibico y está implicada en los aspectos emocionales del dolor y en la memoria vinculada a
estímulos dolorosos (hecho destacado en el dicho popular “el que se quemó con
leche, cuando ve una vaca, llora”). La sustancia gris periacueductal (SGPA)
envía fibras descendentes hacia las neuronas del cuerno posterior de la médula
espinal, actuando entonces como modulador
del dolor, ya que puede inhibir la función de dichas neuronas.
El conocimiento
de estas vías es la base para el tratamiento neuroquirúrgico del dolor. Solo
como ejemplos y sin entrar en detalles clínicos, debemos mencionar que para
casos seleccionados, se utiliza la cordotomía anterolateral (sección del
sistema extralemniscal en el cordón anteolateral de la médula), la tractotomía
mesencefálica (lesión de la misma vía en el tronco), la talamotomía o incluso,
la cingulotomía. Todos estos tratamientos interrumpen las vías del dolor y la
cingulotomía, sus implicancias afectivas y emocionales. Desde el punto de vista
médico, algunos fármacos, como la amitriptilina, se plantea que actúan
estimulando la función de la sustancia gris periacueductal.
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Sensibilidad visceral:
Son vías menos sistematizadas que las anteriores. Las neuronas receptoras
se ubican en la cadena simpáticas prevertebrales y transitan junto con los
fascículos de Goll y Burdach, en su sector más profundo y medial. Terminan en
el tálamo e hipotálamo, así como en la corteza de la ínsula.
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Vías
motoras:
 Actualmente se reconocen dos
sistemas motores: medial y lateral.
El sistema motor
medial puede homologarse al clásico sistema extrapiramidal. Está formado a
nivel medular por un conjunto de sistemas motores descendentes (tecto-espinal,
rubro-espinal, vestíbuloespinal) ubicados predominantemente en el cordón
anterior y está destinado a los grupos neuronales mediales (o para los músculos
axiales) del asta anterior. El control cerebeloso de este sistema está dado por
la corteza vermiana y paravermiana.
 El sistema motor lateral está
compuesto por el fascículo cortico-espinal (o piramidal) y transita en la mitad
posterior del cordón lateral. Este contingente de fibra está destinado principalmente a las neuronas
motoras ubicadas en el sector lateral del asta anterior (destinadas a los
músculos más distales y por lo tanto, al control del movimiento fino). El
control motor de este sistema está dado por la corteza cerebelosa hemisférica.
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Irrigación
arterial de la médula espinal:
Nos detendremos en ella ya que explica los síndromes de isquémicos
medulares.
En términos generales, la médula recibe en cada mielómero un par de
arterias (una a cada lado de la línea media), pero las arterias no tiene el
mismo comportamiento en todos los niveles, por lo que la irrigación medular no
puede considerarse como de disposición segmentaria.
Las mismas tiene tres tipos de comportamiento según su destino: arterias
radiculares, radiculo-piamarianas y radiculo-medulares. Estas últimas pueden a
su vez dividirse en anteriores y posteriores.
 Las ramas de origen de estas
arterias varían según la altura de la médula estudiada: arterias vertebrales,
cervical ascendente (médula cervical), intercostales, tronco
cervico-intercostal y brónquicas (médula torácica), arterias intercostales,
iliolumbar y lumbares (médula lumbosacra).
 Las arterias radiculares nutren
básicamente las raíces anterior y posterior del nervio raquídeo así como el
ganglio raquídeo.
 Las arterias radiculo-piamarianas
llegan a dar ramos para el sector más superficial de la médula.
 Las arterias radiculo-medulares son
las verdaderas fuentes de irrigación medular. Forman dos grupos, anterior y
posterior, que alimentan los troncos arteriales espinales anterior y
posteriores. Ambos sistemas se anastomosan a nivel del cono medular por la
denominada ansa vascular del cono.
 Es necesario destacar, que si bien
consideramos a la médula como compuesta por segmentos similares (y
conceptualmente es así), la sustancia gris medular no tiene el mismo volumen en
todos los niveles. A nivel de la médula cervical baja y torácica alta (C4 a T1)
se ubica el denominado engrosamiento cervical, desde donde se originarán los
nervios raquídeos para los miembrossuperiores. Igualmente, a nivel lumbosacro,
se ubica el engrosamiento lumbar, desde donde se originan los nervios
destinados a los miembros inferiores. Estas zonas de la médula son
metabólicamente más activas y por lo tanto, requieren un mayor aporte vascular,
que se ve en la práctica. Eso explica la desigual distribución de las arterias
radiculo-medulares en los diferentes sectores de la médula.
 El principal sistema de nutrición de
la médula es el espinal anterior y se forma por dos ramos descendentes
originados de las arterias vertebrales. Este tronco espinal anterior recibe en
los niveles cervical, torácico y lumbar, arterias principales que le aportan
flujo sanguíneo al sistema anterior. Se reconocen varias arterias del sistema
espinal anterior (6 a 8), de las cuales las más importantes y constantes son: a
nivel cervical dos o tres arterias (una de ellas acompaña a una raíz entre el
cuarto y octavo segmento cervical e irriga el engrosamiento cervical, es la
arteria del engrosamiento cervical de Lazorthes), a nivel torácico, dos
arterias, una de las cuales se ubica generalmente a la altura de T4-T5, en el
sector lumbo-sacro generalmente se encuentra una única arteria, voluminosa
(arteria del engrosamiento lumbar o de Adamkiewicz) dicha arteria se origina a
partir de una de las intercostales entre T9 y T12 y del lado izquierdo en el
75% de los casos. En hasta un 15% de los individuos esta arteria tiene un
origen más alto y en estos casos, se observa una segunda arteria, denominada
arteria del cono medular.
 Como aplicación práctica,
destacaremos que una de las arterias radiculo-medulares torácicas puede
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originarse de un tronco comun con las arterias bronquiales, lo que explica las
paraplejías secundarias a la embolización de las arterias bronquiales por
hemoptisis. Igualmente, el compromiso de la arteria de Adamkiewicz en la
cirugía de aneurismas de aorta puede producir complicaciones medulares
isquémicas.
 El sistema espinal posterior está
formado por dos troncos paramedianos que reciben cerca de 20 arterias espinales
posteriores, mucho mas delgadas que las recién descritas.
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Territorios
vasculares en sentido horizontal:
Como se dijo, el sistema espinal anterior es el más importante en la
irrigación medular, aportando entre el 80 y el 90% del flujo sanguíneo medular.
El sistema espinal anterior irriga toda el asta anterior, el sector
intermedio y la base del asta posterior, así como los cordones anterior y
lateral. Este territorio está irrigado por dos tipos de ramos que en última
instancia, dependen del sistema espinal anterior. Desde el propio tronco
espinal anterior, parten una serie de ramas que penetran a la médula por el
surco anterior (arterias surco-comisurales) y que dan ramos como si se tratara
de un árbol dando ramas (arterias de distribución cetro-periférico). Este
sistema irriga fundamentalmente la sustancia gris.
 Hay una red vascular periférica
que rodea a la médula como una corona arterial, a lo largo de los cordones
anterior y lateral desde el cual parten ramos que penetran en la médula
nutriendo sobre todo la sustancia blanca. La disposición de estos vasos es de
tipo periférico-central.
El sistema espinal posterior irriga la cabeza (o sector posterior) del
asta posterior y el cordón posterior.
Se describen además tres territorios en longitud: cervical, torácico y
lumbar, irrigados por las arterias radiculo-medulares ya descritas.
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