Fecha: Escuela: SCHOOL USE ONLY STUDENT HOUSEHOLD

Fecha:
Escuela:
Todos los estudiantes nuevos deben proporcionar prueba de residencia al momento de la matricula y los estudiantes actuales, deben proporcionar prueba de residencia
anualmente.
Lista de documentos necesarios:
___ CERTIFICADO DE NACIMIENTO
___ FORMULARIO DE EXAMEN DE LA
VISION, AUDICION, Y DENTAL
___ TRANSCRIPCION O INFORME ESCOLAR
___ TARJETA DE SEGURO SOCIAL
___ IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA
___ CERTIFICADO DE VACUNACION
___ FORMULARIO DE RETIRO DE LA
ESCUELA ANTERIOR
___ DECLARACION JURADA DE
RESIDENCIA
___PRUEBA DE RESIDENCIA**
___ RESULTADOS DE EVALUACIONES
ESTANDARIZADAS (CRCT, EOCT, GHSGT)
***Por favor visite el sitio web de APS (http://www.atlanta.k12.ga.us/Page/34748) para la lista de los documentos necesarios para comprobar residencia.
SCHOOL USE ONLY
STUDENT HOUSEHOLD NAME:
Student ID #:
Grade:
Transportation:
Bus #:
Gifted
Special Education
Homeroom:
Counselor Name:
Walker
Student Support Team
Advisor/Teacher:
Car
ESOL
Day Care Bus
504
After-School Program
Conditional enrollment is only available during the school year. Students pre-enrolling or enrolling before school starts are
not eligible for Conditional Enrollment.
30 Day Conditional Enrollment Granted
7 Day Conditional Enrollment Granted
Items Needed To Complete Enrollment:
BIRTH CERTIFICATE
EYE, EAR & DENTAL CERTIFICATE
REPORT CARD/TRANSCRIPT
PROOF OF GUARDIANSHIP
Ending Date
SOCIAL SECURITY CARD
PHOTO IDENTIFICATION
PROOF OF RESIDENCY
IMMUNIZATION CERTIFICATE
WITHDRAWAL FORM
RESIDENCY AFFIDAVIT
School Records requested from
Date:
Received:
School Records requested from
Date:
Received:
Date:
Registration Personnel
INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Apellido:
Grado:
Nombre:
Sexo:
Estado de
Nacimiento:
Edad:
Fecha de
Nacimiento:
País de
Nacimiento: (Si no es en EE.UU)
Número de teléfono
del hogar:
Dirección: (Nombre de la calle/avenida)
Fecha de ingreso
a EE.UU.:
Número del teléfono
celular del estudiante:
N° Apto:
Ciudad:
¿El estudiante tiene un Plan de
Educación Individualizada (IEP)?
¿El Estudiante Vive en Viviendas
Subvencionadas por el Gobierno Federal?
Sufijo:
Segundo
Nombre:
N° de Seguro
Social:
Fecha de entrada a una escuela
en EE.UU.:
Estado:
Código
Postal:
¿El estudiante ha estado en un Programa de
ELL/ESOL?
(Educación Especial) Si No
Si No
Si No
¿El estudiante participa/
¿El estudiante tiene un
¿El estudiante participa/ participaba
¿La familia ha vivido en otro condado
participaba en el Programa para Plan 504?
en el Equipo de Apoyo Estudiantil
en los últimos tres (3) años?
Alumnos Dotados y Talentosos? Si No
(SST)?
Si No
Si No
Si No
En caso de sí, ¿cuál es la fecha que la
¿Cuál es el(los) primer(os) idioma(s) que
¿Cuál es el(los) idioma(s) que el
familia llegó al condado de Fulton?
aprendió a hablar el estudiante?
estudiante habla en el hogar?
¿Cuál es el(los) idioma(s) que el
estudiante habla con mayor
frecuencia?
 Indio(a)
¿Es el(la) estudiante Hispano(a)/Latino(a)?
 Asiático(a) (Una persona perteneciente a cualquiera de los pueblos originarios del Oriente Extremo, Asia
No, No es Hispano(a)/Latino(a)
Si, Hispano(a)/Latino(a) (Una persona
de origen o perteneciente a la cultura de
Cuba, México, Puerto Rico, América del
Sur, América Central, u otra Cultura
Hispana, sin considerar la raza.
¿Cuál es la raza de su hijo (a)? (Selecciones todas las alternativas que apliquen)
americano(a) u Originario(a) de Alaska (Una persona perteneciente a cualquiera de los
pueblos originarios de América del Norte y del Sur (Incluyendo América Central), y que mantiene afiliaciones
tribales o lazos comunitarios).
Sureste, o del Subcontinente Indio, por ejemplo: Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las
Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam).
 Moreno(a) o Afroamericano(a) (Una persona perteneciente a cualquiera de los grupos originarios de
África – incluyendo a las Islas del Caribe y de otros orígenes Africanos).
 Nativo(a)
de Hawai u otras Islas del Pacífico (Una persona perteneciente a cualquiera de los
pueblos originarios de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico).

Blanco (a) (Una persona perteneciente a cualquiera de los pueblos originarios de Europa, el Este Medio
o del Norte de África).
Fecha:
Escuela:
Durante los últimos tres (3) años, ¿ha tenido que trasladar a su familia para poder conseguir trabajo en otra ciudad, condado o
estado? ___ Sí ___ No
Si es así, ¿cuándo llegó Usted y su familia a la ciudad que residen actualmente?
Indique si alguien en su familia directa ha participado en una de las siguientes ocupaciones, sea por jornada completa, a tiempo
parcial o temporal durante los últimos tres (3) años. (favor de marcar todas las alternativas que apliquen)
Agricultura; plantar/recolectar vegetales o frutas, por ejemplo: tomates, calabazas, uvas, cebollas, fresas, arándanos, etc.
Sembradío, cultivo o poda de árboles (pulpa de madera)/rastrillar paja de pino ___ Procesar/empacar productos agrícolas
Granja lechera/Avícola/Ganadera
___ Procesar/empacar carne o mariscos
Pesca o piscifactoría
___ Otro (Favor de especificar la ocupación) :_____
EXPERIENCIA ESCOLAR ANTERIOR
Ninguna Early Head Start (Programa de comienzos tempranos) 
Pre-K financiado por el programa de lotería de GA
Pre-K financiado por Título 1  Educación Especial – 3 años Educación Especial – 4 años Pre-K Privado Otro programa de Pre-K
Experiencia preescolar:
Experiencia en Educación Secundaria : Favor de identificar el año que el estudiante cursó 9eno grado por primera vez:
¿Asistió anteriormente a una Escuela Pública de
Sí
Atlanta?
Última escuela asistida en las Escuelas Públicas de Atlanta.
NO
Fecha:
Ultima escuela asistida (si no es de las Escuelas Públicas de Atlanta):
Dirección de la escuela anterior (Ciudad/Estado/Código postal):
# de teléfono de la escuela
anterior:
Grado:
Fecha de retiro:
¿El estudiante está suspendido ahora mismo o pendiente de expulsión de esa
¿El estudiante ha sido expulsado de ALGUNA escuela?
escuela?
No
Sí
Razón de la Suspensión/Expulsión:
No Sí


INFORMACIÓN DE HERMANOS(AS) INSCRITOS(AS) EN APS
Apellido del hermano(a):
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Sexo:  M
Escuela de APS en la que el(la) hermano(a) está inscrito(a) actualmente:
Grado:
Apellido del hermano(a):
Sexo:  M
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Escuela de APS en la que el(la) hermano(a) está inscrito(a) actualmente:
Grado:
Apellido del hermano(a):
Sexo:  M
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Escuela de APS en la que el(la) hermano(a) está inscrito(a) actualmente:
Grado:
Apellido del hermano(a):
Sexo:  M
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Escuela de APS en la que el(la) hermano(a) está inscrito(a) actualmente:
F
F
F
F
Grado:
INFORMACIÓN DEL PADRE / MADRE / TUTOR LEGAL
El estudiante vive con: Ambos Padres
Padres Adoptivos Abuelos
Solamente con la madre Solamente con el padre Tutor legal
Otros:_
(Si el estudiante vive con alguien diferente de los padres, se requiere documentación LEGAL)
Generalmente, un estudiante debiera ser retirado de la escuela por la persona que lo inscribió. El padre/tutor legal que inscribió al estudiante, puede
presentar en la escuela un permiso escrito junto con una copia de una identificación con fotografía del padre/tutor, para que otra persona retire al
estudiante de la escuela.
Dirección del Hogar:
N° Apto:
Ciudad:
Estado:
Código
Postal:
Fecha:
Escuela:
 Madre
Padre
 Tutor legal
Apellido:
Teléfono del hogar:
Teléfono del Trabajo:
Teléfono Celular del Padre:
Otro N°:
Estado Civil:
Empleador:
Mayor Educación Obtenida:
¿Habla Inglés?
Inicial del segundo
nombre:
Nombre:
SI
Dirección de Correo Electrónico:
NO
¿Trabaja en propiedad federal?
¿Vive en propiedad federal?
SI
SI
NO
NO
 Madre
Padre
 Tutor legal
Apellido:
Teléfono del hogar:
Teléfono del Trabajo:
Teléfono Celular del Padre:
Otro N°:
Estado Civil:
Empleador:
Mayor Educación Obtenida:
¿Habla Inglés?
Inicial del segundo
nombre:
Nombre:
SI
Dirección de Correo Electrónico:
NO
¿Trabaja en propiedad federal?
¿Vive en propiedad federal?
SI
SI
NO
NO
CONTACTO(S) DE EMERGENCIA
¿Puede esta
persona recoger al
estudiante?
Nombre:
Relación:
Número(s) de contacto:
Sí
No
Nombre:
Relación:
Número(s) de contacto:
Sí
No
Nombre:
Relación:
Número(s) de contacto:
Sí
No
Nombre:
Relación:
Número(s) de contacto:
Sí
No
Nombre:
Relación:
Número(s) de contacto:
Sí
No
Nombre:
Relación:
Número(s) de contacto:
Sí
No
AVISO DE RESIDENCIA PARA EL PADRE/TUTOR LEGAL
Para ser inscrito en la Escuelas Públicas de Atlanta, los estudiantes tienen que residir tiempo completo en la Ciudad de Atlanta con su(s)
padre(s) natural(es), tutor(es) legal(es), o custodio(s) legal(es). Para el propósito de esta norma, un residente se define como un individuo
que es un ocupante de tiempo completo de una vivienda en la Ciudad de Atlanta y quien, en cualquier día escolar, es probable que se
encuentre en la el domicilio descrito, cuando no está en el trabajo o en la escuela. Una persona que tiene una propiedad en la Ciudad de
Atlanta, pero no vive en dicha propiedad, no es considerada un residente. Si hay algún cambio en la residencia, se requiere que los
padres notifiquen a las Escuelas Públicas de Atlanta dentro de catorce (14) días. Es posible que representantes de las Escuelas
Públicas de Atlanta visiten el hogar para verificar su residencia. Un estudiante inscrito en las Escuelas Públicas de Atlanta con información
fraudulenta, está inscrito de manera ilegal y será retirado de la escuela de inmediato. Los padres y tutores legales que hagan
declaraciones falsas o entreguen documentación ficticia, están en directa violación de la ley criminal del Estado de Georgia O.C.G.A. §169-2, §16-10- 20 y/o §16-10-71, y pueden ser castigados con una multa de no más de $1,000.00 o con una sentencia en la prisión no
menor de un año y no mayor de cinco años, o ambas. O.C.G.A. 16-10-71. (Official Code of Georgia Annotated).
FIRMA(S) DEL PADRE/TUTOR LEGAL
YO JURO o AFIRMO QUE LA INFORMACION QUE HE ENTREGADO ES VERDADERA Y CORRECTA.
_
_
Firma del Padre/Tutor Legal
Firma del Padre/Tutor Legal
Fecha:
Fecha: