M iem bros de la C asa Ingreso Escala de Aplicación de Cargos

Escala de Aplicación de Cargos
NOTA: Para cumplir con las regulaciones federales y darle un descuento en nuestros servicios médicos, es necesario hacerle algunas preguntas
personales. Sus respuestas serán mantenidas en nuestros archivos bajo estricta confidencia. Usted debe verificar su ingreso una vez al año. Una
copia de su más reciente colilla de pago. Copia de su carta de beneficios de seguro social u otra verificación de ingreso será prueba suficiente.
Nombre:
Segundo Nombre:
Dirección:
Número de Teléfono:
Yes
Es usted residente de la Florida?
Yes
No
Usted ha aplicado para asistencia
médica?
Yes
No
Miembros de la Casa
Semanal/Quincenal/Mensual
Otros Nombres:
Cuidad:
Estado:
Número de Seguro Social:
Usted se considera sin hogar?
Nombre
Apellido:
Código
Postal:
Fecha de Nacimiento:
No
Estado Civil
Está En Una
Relación
Soltero/a
Divorciado/a
Separado/a
Casado/a
Viudo/a
Fecha de
Nacimiento
Mes/Día/Año
Número de Seguro
Social:
Seguro de Salud
Relación
Paciente de
NMC?
Para USTED
Para su Esposo/a
Para Niños
Para Otros
Total
Parcial
Ingreso
Salario bruto, salarios, y
propinas
Seguro social y pensión
Anualidad y beneficios
veteranos
Manutención de niños y
pensión alimenticia
Trabajo por cuenta propia y
Otro
TOTAL
La verificación de Ingreso es mandatorio. Firmando abajo usted está de acuerdo que NMC pueda contactar a cada empleador de todas las personas mencionadas
anteriormente que viven en su casa que trabajan y/o puedan contactar varias agencias para verificar cualquier fuente de ingreso. Dentro de 5 días yo proveeré a
NMC una copia de toda la información requerida de todas las personas que viven en mi casa.
Se me pedirá por la SFS aplicar nuevamente cada año así NMC puede mantener actualizada un aplicación de SFS en nuestros archivos. Yo estoy obligado a
informar a NMC acerca de cualquier cambio en el tamaño de mi familia (personas que viven en mi casa), ingresos y/o seguro. Yo también estoy obligado a
proveer a NMC cualquier información sobre ingresos que sea requerida. Aplicaciones con carencia de información requerida serán negadas sin notificación
después de 5 días.
* Si usted se considera sin hogar se requiere que aplique por servicios de salud para personas sin hogar. Si usted es un residente de la Florida, necesita proveer a
NMC la aceptación o negación del Medicaid de la Florida dentro de un mes después de aplicar.
Yo certifico que toda la información provista en esta aplicación es correcta y verdadera. Cualquier fraude reportado en cualquier parte de la aplicación
puede comprometer su estatus en NMC o ser penalizado por la ley
Firma:
Fecha:
Nombre (Letra Imprenta):
Nombre del Interpretador:
Effective February 03, 2014
EL DEPARTAMENTO DE SALUD DE EL CONDADO DOH: CARGO DE ACUERDO A LA ESCALA
ANNUAL DE INGRESO 64F-16, Florida Administrative Code and s.154.011,(1),(c), 7,F.S.*
2014
INGRESO POR GRUPO**:
Numero de Personas
A
en la Familia
1
<=
B
$11,670
$11,671
C
-
$14,003
2
<=
$15,730
3
<=
$19,790
4
<=
$23,850
$15,731
-
<=
$27,910
$27,911
<=
$31,970
$31,971
-
<=
$36,030
$36,031
-
<=
$40,090
9
<=
$44,150
10
<=
$48,210
$40,091
-
Porcentaje
de Pobreza
Escala de Cargos
Porcentaje de
Cargo Total
-
$43,236
$48,108
$52,980
-
$57,852
$33,390
$39,074
$44,758
-
$50,442
$56,126
$61,810
-
$67,494
$31,664
$38,160
$44,656
-
$51,152
$57,648
$64,144
-
$70,640
-
$77,136
-
$31,460
+
$35,622
-
$39,580
+
$42,930
-
$47,700
+
$50,238
-
$55,820
+
$57,546
-
$63,940
+
-
$72,060
+
-
$80,180
+
-
$88,300
+
-
$96,420
+
$63,939
-
$64,854
$72,059
-
$72,162
$80,179
-
$79,469
-
$28,314
$55,819
$72,161
-
+
$47,699
$64,853
-
$23,340
$39,579
-
$57,545
-
-
$31,459
-
$50,237
$70,639
-
-
$42,929
$64,143
-
$25,168
$21,006
G
$23,339
$35,621
-
$57,647
-
-
$28,313
-
$51,151
$61,809
-
$27,706
$44,655
$56,125
-
$52,979
$48,211
$38,364
-
$38,159
$50,441
$48,107
$44,151
$33,492
$22,022
$18,672
F
$21,005
$31,663
-
$44,757
$43,235
8
$28,620
-
$25,167
-
$39,073
$38,363
7
$23,748
$33,389
$33,491
6
-
$27,705
-
$28,619
5
$18,876
$16,338
E
$18,671
$22,021
-
$23,747
$23,851
-
$16,337
$18,875
$19,791
$14,004
D
$79,470
$88,299
-
$86,778
$57,851
$67,493
$77,135
$86,777
$96,419
101%-119%
120%-139%
140%-159%
160%-179%
180%-199%
200+%
$5.00
$16.05
$26.45
$37.50
$48.55
$58.75
$70.00
no cargo
17%
33%
50%
67%
83%
100%
<=100%
** El Cargo de esta Escala es Basado en su Ingreso Neto.
Firma del Paciente: ___________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
Firma del Personal de NMC: __________________________ Fecha: ____________________
Número de Personas en la Familia (Casa): _____________ Ingreso Neto: $____________________
Ingreso Semanal: _____________
Ingreso Quincenal: __________
Ingreso Mensual: ___________
Sliding Fee Discount Policy
Ingreso Anual Total =$____________________
Cargo de acuerdo a la información de ingreso presentada por el paciente $___________________
La Clínica de Neighborhood Medical Center
Titulo: Póliza De Tarifas De Descuento
Propósito: Para asegurar que todas las personas tengan acceso de cuidado independientemente
de la capacidad de pago.
La Clínica de Neighborhood Medical Center se reserva el derecho de cambiar o modificar esta
póliza en cualquier momento cuando se considere necesario.
Póliza:
Es la póliza de la clínica de Neighborhood Medical Center, Inc. de proveer servicios médicos
esenciales independientemente de la habilidad del paciente para pagar. Descuentos son ofrecidos
basados en el tamaño de la familia/casa y el ingreso anual. Una escala de cargos es usado para
calcular el descuento básico y es actualizado cada año usando guías federales de pobreza. Una
vez aprobado, el descuento será respetado por seis meses, después de los cuales el paciente debe
volver a aplicar. La clínica de Neighborhood Medical Center, Inc. cobrara un cargo mínimo de
$5.00 para pacientes que están en el 100 % del nivel federal de pobreza.
Proceso de Aplicación de Descuentos
Una aplicación completa incluyendo la documentación requerida de la dirección de la casa, el
ingreso familiar, la cobertura de seguro debe estar en el expediente y aprobado por la oficina de
negocios antes de que el descuento sea otorgado. Si el solicitante parece ser elegible para
Medicaid, una negación por escrito de cobertura por Medicaid puede ser requerida.
Pacientes adolecentes buscando cuidado confidencial están exentos del proceso de aplicación, y
los servicios serán provistos a la tarifa nominal.
Medico
El descuento es aplicado a todos los servicios de oficina y fuera suministrados por
proveedores de salud de la clínica de Neighborhood Medical Center, Inc.
Farmacia
Muestras serán entregadas, siempre que estén disponibles, sin cargo.
Laboratorios El descuento es aplicado a los servicios de laboratorio y rayos X en la oficina.
y rayos X
Referente a las pruebas de laboratorio y consultas de interpretación de radiología
están excluidas.
Póliza de Tarifas
Aprobado por:
Director Medico
Fecha
Director Ejecutivo
Fecha
Presidente de la Junta
Fecha