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Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(1):31-5
Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular
VARIACIONES HEMODINÁMICAS EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL CON ANESTESIA
PERIDURAL/GENERAL COMBINADA
Dra. Silvia Amelia Almaguer García,1 Dra. Mónica Morúa-Delgado Varela,2 Dr. Raúl
Miranda Anta1 y Dr. Jorge Jiménez Armada3
RESUMEN: Con el propósito de evaluar las modificaciones hemodinámicas de los pacientes
intervenidos de cirugía de la aorta abdominal con anestesia peridural/general combinada, se realizó
un estudio en 27 pacientes del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de enero de 1997 hasta
diciembre de 1998. La tensión arterial sistólica descendió después de la anestesia peridural y la
inducción de la anestesia general con respecto a los valores basales, se restablecieron a 122 mm Hg
al finalizar la operación (p < 0,01). La tensión arterial diastólica descendió ligeramente después de
la anestesia peridural, de 81 ± 7 a 77,5 ± 5,7 mm Hg (p > 0,05). La tensión arterial media descendió
a 75,4 mm Hg a los 10 minutos de la inducción (p < 0,05). Las variaciones de la frecuencia cardíaca
fueron mínimas (p > 0,05). Las variaciones de la presión venosa central oscilaron en el rango
normal. De acuerdo con este trabajo durante la anestesia peridural/general combinada se mantiene
estabilidad hemodinámica.
DeCS: AORTA ABDOMINAL/cirugía; ANESTESIA EPIDURAL/utilización; ANESTESIA GENERAL/utilización; HEMODINAMICA.
El trauma quirúrgico provoca una respuesta endocrino-metabólica con aumento
de la secreción de catecolaminas, cortisol y
alteraciones del metabolismo con hiper-
La cirugía de la aorta abdominal está
asociada a una mortalidad que varía entre
el 5 y el 10 % según las estadísticas internacionales.1,2
1
2
3
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía
Vascular.
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr.
Salvador Allende" .
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende".
31
glicemia, lipólisis y balance nitrogenado neg a t i v o . 3,4
Los procederes quirúrgicos de gran
magnitud que se realizan en la actualidad,
como la cirugía de la aorta abdominal, aún
se asocian con una alta mortalidad, fundamentalmente, por complicaciones cardíacas.2-5
Una de las técnicas introducidas en la
actualidad y que ha tenido gran aceptación
es la anestesia peridural segmentaria combinada con la anestesia general.6-8
Smeet,9 expresa que con este método
se inhibe la respuesta endocrino-metabólica
de este tipo de cirugía, porque la anestesia
epidural bloquea la transmisión del estímulo doloroso aferente y eferente a diferencia
de la anestesia general.
La anestesia peridural/general combinada modifica la autorregulación de la presión arterial por disminución del tono simpático a su nivel basal. La extensión y velocidad de aparición del bloqueo simpático
condicionan la magnitud de la disminución
de la tensión arterial.
Entre las desventajas de esta técnica
anestésica tenemos la aparición de hipotensión arterial grave, debido al bloqueo
simpático relacionado con la extensión del
mismo. Si dicho nivel asciende, la
hipotensión se profundiza por un bloqueo
cardíaco adicional; más intenso si existe una
hipovolemia previa.10-12
Este trabajo se realizó con el propósito
de evaluar el comportamiento hemodinámico transoperatorio con esta técnica en
los pacientes intervenidos de aneurisma de
la aorta abdominal en la cirugía electiva.
ma electiva, los cuales recibieron anestesia
peridural/general combinada, en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de Ciudad de La Habana durante el período comprendido desde enero de 1997 hasta diciembre de 1998.
Se premedicamentaron con diazepam
en dosis de 0,15 mg/kg de peso por vía
endovenosa. Se colocó un catéter venoso
central para medir la presión venosa central
(PVC) y se canalizó la arteria radical, para la
monitorización de la presión arterial media
(TAM).
Previo a la anestesia general, se colocó
un catéter peridural en el espacio T9-T10. Se
inyectó a través del mismo una solución de
bupivacaína al 0,5 % en dosis de 0,20 mL/kg-1.
La inducción anestésica se realizó con
diazepam en dosis de 0,25 mg.kg-1 y fentanyl
en dosis de 5 mcg.kg-1.
Se administró pancuronio en dosis de
0,1 mg.kg-1 para la relajación muscular. Se
empleó ventilación mecánica con los
siquientes parámetros: Vtot=100 mL.kg.-1,
FR=12/min y mezcla de oxígeno-óxido
nitroso con una FiO2=0,35. Para mantener
la anestesia se empleó fentanyl y
pancuronio según las necesidades del paciente y una infusión peridural de
bupivacaína al 0,125 % en dosis de 0,1
ml.kg.-1. hora. Se realizó monitorización
cardiovascular, se midieron la tensión
arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y
media (TAM), así como la frecuencia cardíaca (FC). Se midió además la PVC. Estas
variables se registraron a la llegada al
quirófano (TI), 20 min después de la inyección peridural (T1): a los 10 (T2) y 30 min posteriores a la inducción de la anestesia general (T3)
y al concluir el acto qurirúrgico (TF).
El promedio de la TAS, TAD, TAM, FC
y PVC, se comparó en cada uno de los momentos seleccionados, por medio del análi-
Métodos
Se estudiaron 27 pacientes intervenidos de cirugía de la aorta abdominal en for-
32
sis de varianza (ANOVA) de una sola vía,
adoptando como diferencia significativa
una p< 0,05.
La FC (tabla 3) se comportó de forma
similar en todos los momentos analizados
(p > 0,05).
Resultados
TABLA 2. Comportamiento de la tensión
arterial media (mm Hg)
Hubo un descenso de la TAS a los 10
min de realizada la anestesia peridural y a
los 10 min de la inducción anestésica con
respecto a los valores basales (tabla 1). A
los 30 min se restableció aunque con cifras
inferiores a la basal y se mantuvo en cifras
similares al final de la intervención para ascender a 122 mm Hg a la llegada a la sala de
recuperación, diferencia que fue estadísticamente significativa (p <0,01).
Las variaciones de la TAS fueron similares en todos los momentos en que fue
medida (tabla 1), los valores oscilaron desde 77,5 ± 5,7 mm de Hg hasta 82,6 ± 7,1
(p > 0,05).
Tiempo
TI
T1
T2
T3
TF
X
S
96,2
82,2
75,4
95,6
95,8
7,4
13,0
5,0
7,7
3,2
p< 0,05
TI: Valor inicial; T1: 10 min después de la
peridural; T2: 10 min después de la inducción;
T3: 30 min después de la inducción; TF: Al final
de la intervención.
TABLA 3. Comportamiento de la frecuencia
cardíaca
TABLA 1. Comportamiento de la tensión
arterial (TA) sistólica diastólica (mm Hg)
Tiempo
TI
T1
T2
T3
TF
TA sistólica
X
S
135,8
108,0
117,0
123,2
122,0
9,6
9,1
5,4
10,9
10,4
Tiempo
TA diastólica
X
S
81,0
77,5
80,5
82,6
82,4
TI
T1
T2
T3
TF
7,0
5,7
6,3
7,1
6,1
X
S
80,9
79,4
77,7
77,9
78,7
5,1
4,7
6,1
6,2
5,1
p <0,05
TI: Valor inicial; T1: 10 min después de la
peridural; T2: 10 min después de la inducción;
T3: 30 min después de la inducción.
TF: Al final de la intervención.
P < 0,05
TI: Valor inicial; T1: 10 min después de la
peridural; T2: 10 min después de la inducción;
F 3: 30 min después de la inducción; TF: Al final
de la intervención
Con la PVC (tabla 4) observamos iguales resultados. La cifra basal fue de 12,2 ±
7,4 cm H2O y descendió a 6,9 ± 6,1 cm H2O a
los 30 min para ascender al final a 7,1 ± 6,3
cm H2O (p< 0,05).
En cuanto a la TAM (tabla 2), sólo
hubo un descenso a 75,4 mm Hg a los 10
min de la inducción.
33
TABLA 4. Comportamiento de la presión
venosa central (cm H 2o)
Tiempo
TI
T1
T2
T3
TF
X
S
12,2
12,4
12,2
6,9
7,1
7,4
5,0
3,0
6,1
6,3
los 10 min de inyectada la bupivacaína
peridural, posteriormente se restablece con
cifras similares a la basal. Los valores promedio de la TAM también se comportaron
similares a los anteriores. Estos resultados
coinciden con los obtenidos por Houweling
e Ionescu13 en su estudio.
La anestesia epidural siempre conlleva
un bloqueo simpático, de acuerdo con la
extensión de dicho bloqueo y la velocidad
de aparición; así será la magnitud del descenso de la tensión arterial. Con la anestesia general el tono simpático desciende, por
lo que la asociación de ambas técnicas modifican profundamente el sistema nervioso
autónomo,14 lo cual explica el descenso de
la tensión arterial observada en nuestra
casuística, aunque esta no fue profunda, lo
que hace necesario el empleo de vasopresores intraoperatorios con más frecuencia
que cuando se emplea sólo la anestesia
general.1,15
La frecuencia cardíaca y la presión
venosa central no sufrieron cambios sustanciales, ni después de la administración
de bupivacaína peridural, ni de la inducción
anestésica; resultados similares a Krane y
otros. 16
Gold y otros17 demostraron que la anestesia peridural previene la elevación de los
niveles de norepinefrina y epinefrina, en
respuesta a la cirugía abdominal. Consideramos que estos estudios explican las escasas modificaciones de la frecuencia cardíaca observada en nuestro estudio.
En conclusión, durante la anestesia
peridural/general combinada se mantiene la
estabilidad hemodinámica.
P > 0,05
TI:Valor inicial; T1: 10 min después de la peridural;
T2: 10 min después de la inducción; T3: 30 min
después de la inducción. TF: Al final de la intervención.
Discusión
Al combinar la anestesia peridural
segmentaria con la general endotraqueal,
se producen consecuencias hemodinámicas
impredecibles, debido a la respuesta simpática fisiológica a los agentes anestésicos
y la inhibición de los mecanismos de compensación, la que puede conducir a una
vasoplejía severa con una hipotensión
arterial profunda.12 Estos efectos pueden
producir una marcada disminución de la TA
y de la FC en aquellos pacientes que reciben esta técnica anestésica combinada.
El diazepam no produce cambios
hemodinámicos intensos, y sus efectos son
más marcados sobre la presión sistólica que
la diastólica, lo que se comprobó con el
descenso tensional observado a los 10 min
de administrada la bupivacaína peridural y
a los 10 y 30 min de la inducción. En el caso
de la TAD también ocurrió un descenso a
SUMMARY: 27 patients who underwent surgery of the abdominal aorta with combined
general/peridural anesthesia at the Institute of Angiology and Vascular Surgery from January, 1997,
to December, 1998, were studied aimed at evaluating their hemodynamic modifications. The
systolic arterial pressure decreased after the administration of peridural anesthesia and the induction
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of general anesthesia in relation to the basal values, which were reestablished to 122 mm Hg on
concluding the operation (p<0,01). The diastolic arterial pressure decreased mildly after peridural
anesthesia from 81 ± 7 to 77,5 ± 5,7 mm Hg (p>0,005). The mean arterial pressure descended to
75,4 mm Hg 10 minutes after induction (p<0,05). The variations of heart rate were minimum
(p<0,05), whereas the variations of central venous pressure were within the normal range. According
to this paper, during combined peridural/general anesthesia a hemodynamic stability is attained.
Subject headings: AORTA, ABDOMINAL/surgery; ANESTHESIA, EPIDURAL/utilization; ANESTHESIA,
GENERAL/utilization; HEMODYNAMICS.
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Recibido: 19 de septiembre del 2000. Aprobado:
19 de octubre del 2000.
Dra. Silvia Amelia Almaguer García. Instituto
Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro No. 1551, esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.
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