1. DATOS DA/O MENOR PROGRAMA “DEPO AVENTURA A

Nena
Neno
Folla núm. 2
1. DATOS DA/O MENOR
Nome e apelidos:
DNI:
Concello:
Data de nacemento:
Tel.:
Nome e apelidos da nai, pai ou titor/a:
Sabe nadar
Si
Non
Pouco
Asistiu ao campamento o ano pasado
Si
Non
2. DATOS MÉDICO-SANITARIOS DA/O MENOR
Indique cál:
Ten algunha alerxia (a
medicamentos, alimentos,
gramíneas ou outros)?
Si
Non
Padece algunha enfermidade
infecto-contaxiosa?
Si
Non
Padece algunha enfermidade
que precise coidados
especiais?
Si
Non
Si
Non
Si
Non
Si
Non
Padece algunha limitación
física ou funcional?
Está vacinada/o segundo a
lexislación vixente?
Precisa actualmente algún
tipo de medicación?
Tratamento:
Indique cál:
Tratamento:
Indique cál:
Tratamento:
Indique cál:
Grupo sanguíneo:
Tratamento:
Outras observacións
Nome e apelidos:
Tel1.:
En caso de urxencia
avisar a:
NIF:
Tel2.:
Enderezo:
Localidade:
C. p.:
Parentesco:
3. DOCUMENTACIÓN
•
•
•
•
•
•
Fotocopia do DNI ou NIE da nai, pai ou titor/a
Fotocopia do DNI ou NIE da/o menor ou, no seu defecto, do libro de familia na que se inclúa a folla na que apareza o nome da/o menor
No caso de menores estranxeiras/os, copia compulsada do permiso legal de residencia
Volante de empadroamento
Se é o caso, certificado acreditativo do grao de discapacidade e copia do ditame médico facultativo emitido polo equipo de valoración e orientación (EVO)
correspondente
No caso de contar cunha bolsa da Fundación La Caixa, informe da/o traballador/a social dos servizos sociais comunitarios municipais
A nai, pai ou titor/a confirma a autenticidade dos datos que figuran nesta solicitude e dá autorización para asistir ao Programa “Depoaventura a Lanzada 2016”
4. DECLARACIÓN
Declaro baixo a miña responsabilidade que os datos sinalados son certos.
Autorizo a trasladar a miña filla/o no coche particular dos membros do equipo do campamento ao centro médico máis próximo en caso de necesidade e
tamén a tomar as decisións médico-cirúrxicas que fose preciso adoptar en caso de extrema urxencia, baixo a adecuada dirección facultativa médica.
Lugar e data:
Asdo.: nai, pai ou titor/a
............................................................., ...................... de ........................................................... de 20........
SERVIZO DE COHESIÓN SOCIAL E XUVENTUDE. Centro Príncipe Felipe, avda. de Montecelo, 12, 36161 Pontevedra. Tel.: 986 804 100. Fax: 886 211 201,
[email protected]. www.depo.es
Mod. 231 .0 02
Os seus datos serán tratados segundo o disposto na Lei orgánica 15 /19 9 9 e no R.d. 1720/20 07 de protección de datos de carác ter persoal podendo ser incorporados ós f icheiros da Deputación de Pontevedra relacionados con este trámite. En calquera
momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rec tif icación ou oposición nos termos establecidos na lei no seguinte enderezo: Avda. Montero Ríos, s/n. Para estes trámites existen formularios á súa disposición en w w w.depo.es
PROGRAMA “DEPO AVENTURA A LANZADA 2016”
FOLLA DE INSCRICIÓN - ANEXO I