Solicitud de Ayudas para Suministros de Mínimos Vitales

Solicitud de Ayudas para Suministros de Mínimos Vitales
JUNTA DE EXTREMADURA
CONSEJERÍA DE SANIDAD Y POLITICAS SOCIALES
AYUNTAMIENTO DE
PUEBLA DE LA CALZADA
DATOS PERSONALES
Nombre
NIF/NIE
Estado
civil
Teléfono de
contacto
Nacionalidad
Domicilio
Municipio
S.Vivienda
Cuantía
DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR
Nombre
NIF/NIE
Fecha de Estado
nacimiento civil
Parentesco
Ingresos
Procedencia
de los
ingresos
SOLICITANTE
TIPO DE GASTO
CUANTÍA QUE SE SOLICITA
Gastos de suministro eléctrico
Gastos de suministro de agua
Por medio de la presente SOLICITO al Excmo. Ayuntamiento de Puebla de la Calzada la Ayuda de
SUMINISTROS DE MINIMOS VITALES en el Decreto 289/2015, de 30 de octubre por el que se
establecen las bases reguladoras de las subvenciones a conceder por la Junta de Extremadura a los
Ayuntamientos de la región para la financiación de las ayudas para garantizar a los ciudadanos el
derecho al acceso a los servicios de suministro mínimos vitales (DOE nº 214 de 6 de noviembre de
2015), y
DECLARO
PRIMERO: Conocer la regulación de las Ayudas de Suministros de Mínimos Vitales establecida en el
Decreto 289/2015, de 30 de octubre por el que se establecen las bases reguladoras de las
subvenciones a conceder por la Junta de Extremadura a los Ayuntamientos de la región para la
financiación de las ayudas para garantizar a los ciudadanos el derecho al acceso a los servicios de
suministro mínimos vitales (DOE nº 214 de 6 de noviembre de 2015),
SEGUNDO: La veracidad de todos los datos consignados en esta solicitud, que los documentos
aportados se ajustan a la realidad y que no existe omisión de datos.
AUTORIZO
1.- A los diferentes servicios y unidades administrativas del Excmo. Ayuntamiento de Puebla de la
Calzada a recabar de oficio los datos de empadronamiento y convivencia.
2.- Al Excmo. Ayuntamiento de Puebla de la Calzada a acceder a toda la información obre en los
archivos y expedientes del Servicio Social de Base.
3.- Al Ayuntamiento de Puebla de la Calzada, a acceder a los datos personales contenidos en el
punto de información catastral, Seguridad Social, SEPE.
ME COMPROMETO
A comunicar inmediatamente al Servicio Social de Base desde la fecha de presentación de esta
solicitud cualquier variación en los requisitos que pudiera incidir en el reconocimiento de la prestación,
aportando la documentación acreditativa correspondiente.
A justificar, en el caso de que la ayuda de suministros de mínimos vitales me sea concedida, el
destino y la finalidad de la ayuda en el plazo de 30 días así como al cumplimiento del resto de
obligaciones establecidas en el Decreto 289/2015, de 30 de octubre por el que se establecen las
bases reguladoras de las subvenciones a conceder por la Junta de Extremadura a los Ayuntamientos
de la región para la financiación de las ayudas para garantizar a los ciudadanos el derecho al acceso
a los servicios de suministro mínimos vitales (DOE nº 214 de 6 de noviembre de 2015), y
ACEPTO
La ayuda que me pueda ser concedida por el concepto, cuantía que se determine y las obligaciones
derivadas de la concesión de dicha ayuda.
En Puebla de la Calzada, a
de
de 201
Fdo.: ______________________________
PROTECCIÓN DE DATOS: En cumplimiento de los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal, el Excmo. Ayuntamiento de Puebla de la Calzada le informa que los datos personales
obtenidos mediante la cumplimentación de este documento o cualquier otro que se le requiera en la tramitación de esta
solicitud van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero automatizado. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley
Orgánica y conforme al procedimiento establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y
cancelación de datos ante este Ayuntamiento.
Excmo. Ayuntamiento de Puebla de la Calzada