Valoración del Pie Diabético en Atención Primaria

Valoración del Pie Diabético en Atención Primaria
Autores: Glez-Rguez M¹.; Sánchez-Estévez M².; Reyes-Rguez. F.³; Ramos-Hdez. A.; Ramos-Ramos C.;
Sosa-Dorta J.M.
1.- D.U.E. Centro de Salud ( C.S. ) Toscal. Educadora en Diabetes
2.- Médico C.S. Toscal. Educador en diabetes.
3.- Médico. Jefe de Servicio de Área de Salud Pública de la Gerencia de Atención Primaria.
4.- D.U.E. C.S. Tacoronte. Educador en diabetes.
5.- D.U.E. C.S. Tacoronte. Educadora en diabetes
6.- D.U.E. C.S. Tacoronte. Educador en diabetes
RESUMEN
Se realiza un estudio descriptivo transversal con pacientes diabéticos en tres Centros de
Salud del Área de Tenerife con el objetivo de conocer la prevalencia de factores de
riesgo y lesiones incipientes tras la exploración de los pies. Se cumplimenta un
cuestionario que refleja las características de los pacientes y de su enfermedad en el que
se valora mediante inspección del pie, exploración del pulso, ROT y sensibilidad, así
como otros factores relacionados con el aumento de riesgo de padecer lesiones. Se
estudiaron un total de 137 diabéticos. La edad media fue de 65 años, siendo el 52,6%
mujeres. Diabéticos tipo1=20,4%. Los años de evolución media es de 8,4%. El 53%
tiene estudios primarios. Predominan las profesiones sedentarias con un 59,4%. El
59,3% de los varones presentan disfunción eréctil. El 67,7% de los diabéticos presentan
lesiones en los pies que corresponden al grado 0 en la escala de Wagner. Existe relación
entre mala higiene con piel seca, fisuras, grietas y onicomicosis. La higiene mejorable
se relaciona(p≤0.005) con un nivel de estudios más bajo. Dada la alta prevalencia de
factores de riesgo, se debe incidir en una exploración metódica y con una periodicidad
ajustada a las Normas Técnicas Mínimas, con especial seguimiento en los sectores
culturalmente desfavorecidos.
INTRODUCCION
Las lesiones y amputaciones del pie constituyen una complicación con un importante
impacto en la morbimortalidad de los pacientes diabéticos y por supuesto un impacto
económico para la sociedad. Es la causa del 50% de las amputaciones no traumáticas de
los países desarrollados y según el estudio de Most et al¹ el riesgo es 15 veces mayor en
diabéticos. Existe consenso en que su abordaje a partir de la detección precoz y
consiguiente intervención, fundamentalmente educativa²·³·⁴, es la única realmente
efectiva para prevenir estas complicaciones.
Alrededor del 85% de los diabéticos que sufren amputaciones han padecido
previamente una úlcera⁵, oscilando su incidencia del 2,4% al 5,6%³.
La afectación neurológica diabética está implicada como causa fundamental subyacente
en más del 80% de las lesiones del pie diabético.
Oclusiones vasculares periféricas, higiene defectuosa, alteraciones en la estática del pie,
microtraumatismos ( calzado ), contribuyen con la alteración neuropática a la
presentación de la úlcera en los pies diabéticos. Se cree que al menos un 15% de los
diabéticos padecerán durante su vida ulceraciones en el pie⁵.
Además, hay otros factores de riesgo, como tabaquismo, más de 10 años de evolución,
mal control metabólico, presencia de neuropatía y/o retinopatía.
El objetivo del estudio será el de conocer la prevalencia de factores de riesgo locales y
lesiones incipientes que no han sido valoradas por el paciente diabético mediante la
exploración por el profesional sanitario en un Centro de Salud.
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal en tres C.S. del Área de Tenerife ( C.S.
Tacoronte en la zona norte, C.S. Toscal en la zona centro y C.S. Valle San Lorenzo en
la zona sur de la isla ).
A todo paciente diabético susceptible de estudio que acudía a consulta de Atención
Primaria sin aviso previo y con su consentimiento, se le cumplimenta un cuestionario
que refleja datos de filiación, tipo de diabetes, años de evolución, profesión y factores
de riesgo relacionados con su patología, además se le explora el pie desnudo(ver tabla
1). El martillo se utilizó para explorar los reflejos osteotendinosos y la sensibilidad táctil
y dolorosa , mientras, para la sensibilidad vibratoria se utilizó un diapasón de 128 HZ.
RESULTADO
Total de sujetos de estudio: 137 pacientes diabéticos ( I.C. 95%, p=50%, error±8,5%).
La edad media recogida fue de 65 años (D.E. 11.3% ). Varones 52,6%.
Total de diabéticos tipo1→ 20.4%.y diabéticos tipo 2→ 79.6%.La media de años de
evolución es de 8.4 ( D.E. ±6.5 ).
A la pregunta de que si tienen mayor dificultad para mantener relaciones con su pareja
( posible disfunción eréctil ), respondía afirmativamente el 59.3% de los varones.
El 65.7% de los diabéticos presentan lesiones en los pies que corresponden al grado 0
en la escala de Wagner, escala que mide el grado de riesgo de padecer úlceras
(ver tabla 2 ).
El 79.9% de los pacientes diabéticos tienen síntomas de Insuficiencia Venosa( varices
52,6%, dolor 32,1%, temperatura fría 20,4% y color violáceo el 13,1% ), aunque no
parece haber relación con la intensidad del dolor, cuya media en una escala de 0 a 10
fue de 6,1 ( D.E. ±2,6) para aquellos pacientes que presentaban este cuadro .
El 47.8% presentaba algún tipo de alteración en la sensibilidad ( ver figura 3), aunque
no aparece relación entre los años de evolución y las alteraciones del ROT( reflejo
osteotendinoso ) y/o pulsos pedios.
La higiene mejorable, recogida en un 39,6% de los encuestados, se relaciona con el
nivel de estudios más bajo(p≤0.005 ), teniendo estudios primarios el 53% y siendo
analfabetos el 24% . Existe relación entre mala higiene y aumento de piel seca, fisuras,
grietas y onicomicosis ( ver tabla 4).
Atendiendo al tipo de profesión, más de la mitad (58%) tienen poco movimiento en su
trabajo habitual y un 20% de los no sedentarios presentan riesgo de lesión relacionado
con su labor profesional.
CONCLUSIONES
Llama la atención que los años de evolución no se reflejen aparentemente en la
aparición de secuelas neurológicas o vasculares, a pesar de la amplia casuística
existente.
Se evidencia, pues, la influencia de la diferente práctica clínica de los distintos
sanitarios, haciéndose necesaria el ofertar la posibilidad de cursos de capacitación
técnica en Atención Primaria con el fin de evitar falsos negativos que hagan pasar
desapercibidos pies con factores de riesgo de lesión.
Dada la alta prevalencia de factores de riesgo, se debe incidir en una exploración
metódica y con una periodicidad ajustada a las normas técnicas mínimas, con especial
seguimiento en los sectores culturalmente desfavorecidos.
Dada el porcentaje nada despreciable de varones afectos de disfunción eréctil, habría
que estudiar la susceptibilidad del tratamiento utilizado con el nuevo arsenal terapéutico
del que se dispone en el mercado.
El hecho de que la profesión no sea sedentaria no es óbice para el despistaje de lesiones,
ya que un 20% de diabéticos en nuestro estudio presentan lesiones de riesgo.
Existe un alto porcentaje(40,9%) con disminución en la sensibilidad profunda
(vibratoria), constituyendo por si mismo un grupo de riesgo que será acreedor de un
especial seguimiento para detectar en fases precoces la aparición de lesiones.
BIBLIOGRAFIA
1.-Most R.S., Sinnock P. The epidemiology of lawer extremity amputations in
diabetic individuals. Diabetes Care 1983; 6: 87-91
2.- Comás A., Cacho L. ¿ Cómo cuidar el pie diabético? FMC 1996; 4: 76-84
3.-Tomás Santos P. Grupo de trabajo sobre pie diabético del GEDAPS. Atención
Primaria 1996; 18: 533-534.
4.- Moreno Hdez. N. Et al. Autocuidado y factores de riesgo de pie diabético en
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Atención Primaria 1997; 20: 185-190.
5.- Reiber G.E. The epidemiology of dibetec foot problems. Diabetic Medicine 1996;
13(supl.1):6-11
Tabla 1.-Formulario de recogida de datos
1.-CLAVE:____________
2.-AÑO DE NACIMIENTO:_______
3.-SEXO:_______ 1.- Varón 2.- Mujer
4.-TIPO DE DIABETES:________
5.-AÑOS DE EVOLUCION DE SU DIABETES:________
6.-NIVEL DE ESTUDIOS:___ (1- Analfabeto 2- Cultura General, sabe leer y
escribir, estudios primarios
3-Bachiller elemental, graduado escolar, E.G.B. 4- B.U.P., Formación
profesional, Bachiller Superior,
C.O.U. 5- Escuelas Técnicas y equivalentes 6- Facultades universitarias,
Escuelas técnicas superiores. )
7.-PROFESION:___ 1- Oficina 2- De pie con poco desplazamiento ( Serv. de
Seguridad y Serv. en
General ⇐ comercios, restaurantes y bares). 3- De pie con desplazamiento (
Servicio de limpieza,
repartidores de mercancías o trabajadores de almacén ). 4- De pie con
desplazamiento y riesgo de
lesiones y/o infecciones( Agricultura, Serv. de recogida de basura )
8.-FACTORES DE RIESGO
1.- Tabaco..............
2.- HTA.................
3.- Dislipemia........
4.- Sobrepeso.......
5.- Sedentarismo..
6.- Alcohol
________ gr/día
9.-¿ HA TENIDO ANTERIORMENTE ALGUNA LESION EN LOS PIES ?
SI....
NO...
10.-¿ TIENE DOLOR AL PONER EL PIE EN ALTO ?
SI ...
NO...
11.-SOLO PARA HOMBRES ¿ CREE QUE LOS DIABETICOS TIENEN
MAYOR
DIFICULTAD PARA MANTENER RELACIONES CON SU PAREJA ?
SI... NO... ( Se busca la existencia de disfunción eréctil ).
CLAVE:_____________ FECHA:_________
INSPECCCION VISUAL
12.-CALZADO
¿ TIENE MARCAS DE CALZADO ? SI ...
NO..
13.-COLOR
13.1 NORMAL......
13.2 PALIDA ........
13.3 ROJIZA..........
13.4 VIOLACEA...
14.-PIEL
SECA. SI... ..
NO...
15.-UÑAS ( se acepta más de una opción )
15.1 NORMAL ............
15.4 ONICOMICOSIS.....
15.2 ONICOPAQUIA....
15.5 ONICOCRIPTOSIS. ( encarnada)
15.3 ONICOGRIFOSIS.
CORTE
NORMAL............
INCORRECTO....
16.-PRESENCIA DE ( se acepta más de una opción )
16.1 VARICES.....
16.2 ULCERAS ...
16.3 EDEMAS......
17.-PRESENCIA DE VELLO SI ....
NO...
18.-PIES: ( Se acepta más de una opción )
18.1 AMPUTACIONES.......
18.6
PIE
CAVO.................................................
18.2 HIPERQUERATOSIS..
18.7
PIE
PLANO...............................................
18.3 OJOS DE GALLO........
18.8 DEFORMACIONES EN LOS
DEDOS......
18.4 AMPOLLAS.................
18.9
INTERTRIGO...........................................
18.5 FISURAS.....................
18.10
GRIETAS................................................
19.-HIGIENE.
OPTIMA...........
MEJORABLE...
EXPLORACION
20.-TEMPERATURA. NORMAL.....
CALIENTE...
FRIA.............
21.-DOLOR SI....
INTENSIDAD______
NO..
( En estas tablas poner la X si corresponde )
22.23.PRESENTE SIMETRICOS
PRESENTE
PULSOS
REFLEJOS
POPLITEOS
ROTULIANO
PEDIOS
AQUILEO
24.SIMETRICOS
SENSIBILIDAD PRESENTE
TERMICA
VIBRATORIA
TACTIL
DOLOROSA
SIMETRICOS
Tabla 2- Escala de Wagner
Grado 0
Hiperqueratosis: 51,8%
Ojos de gallo : 20,4%
Fisura
: 12,4%
Ampolla
: 6,6%
Grado 1
Úlcera Superficial
( típica en la cabeza del
primer metatarsiano )
Figura 3
Sensibilidad disminuida y/o
asimetría %
19,7
34,5
21,9
40,9
Térmica
Vibratoria
Táctl
Dolorosa
Grado 2
Úlcera
Profunda
No osteítis
Grado 3
Absceso
Osteítis
Grado 4
Gangrena
localizada
Tabla 4
Relación
entre
higiene con
Piel Seca
Fisuras
Grietas
Onicomicosis
mala X²
p≤
14.1 0.000
3
14.9 0.000
4.9 0.02
4.8 0.02