PDF Texto completo - Rehabilitación Integral

Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
Artículo Original
Caracterización de heridas en pacientes
infantiles y juveniles con discapacidad
neuro-músculo-esquelética
DANIELLA TESSADA P1, KARIN ROTTER P2, PAMELA SAN MARTÍN P2.
Residente Fisiatra,
Universidad del Desarrollo.
2
Dirección de investigación y
desarrollo, Teletón, Chile.
1
ABSTRACT
Characterization of wounds in children and young patients
with neuro-musculoskeletal disabilities at Telethon Institute
In the literature there are few references to wounds in pediatric patients with
disabilities. For prevention of wounds in pediatric population with disabilities,
it is essential to know its characteristics and associated factors. Objective:
Describe the socio-demographic and clinical characteristics of wounds in children and young patients with neuro-musculoskeletal disabilities in Santiago
Telethon Institute. Method: Assessment and clinical description of injuries;
survey application to patients/caregivers attended at Telethon Institute from
May to November 2013. Results: Out of 34 patients, 55.9% were male, the
age ranged between 4.5 and 27.2 years. The main diagnose corresponds to
acquired or congenital spinal cord injury (79.4%). 50% are totally dependent
on transfers and genital toilet. Overall 44 wound were identified, 90% of which
were pressure ulcers; 45% classified as grade II. The most common site of injury
was ankle-foot area (52.2%). 61.4% are a recurrence of pressure ulcer; 43.2%
develops during hospitalization, 29.5% of wounds have contact with orthotics or
footwear. Significant association was found between location and diameter of the
wound (p < 0.036). Conclusions: In the group of patients evaluated, 80% have
congenital or acquired spinal cord injuries; the greater ulcer sizes are located
in the pelvic area, and the location of the wound occurs almost exclusively in
the pelvic and ankle-foot area.
Key words: Pressure ulcers, wounds, disabled, youth, children, pediatric,
children.
Correspondencia a:
Dra. Daniella Tessada P.
[email protected]
Recibido: 13 de noviembre
de 2014
Aceptado: 31 de mayo de
2015
RESUMEN
Introducción: En la literatura existen escasas referencias a heridas en pacientes pediátricos con discapacidad, éstas son principalmente en población adulta.
Para implementar medidas de prevención en pacientes infantiles y juveniles con
discapacidad, es fundamental conocer sus características y factores asociados.
Objetivo: Describir las características socio-demográficas y clínicas de los niños
17
D. TESSADA P. et al.
y jóvenes con discapacidad neuro-músculo-esquelética y de sus heridas, atendidos
en policlínico de heridas del Instituto Teletón (IT)-Santiago. Método: Evaluación
y descripción clínica de las heridas; aplicación de encuesta a pacientes/cuidadores
atendidos en el policlínico, desde mayo a noviembre de 2013. Resultados: De los
34 evaluados, 55,9% son de sexo masculino, con edades entre 4,5 y 27,2 años.
El diagnóstico principal corresponde a lesión medular adquirida o congénita en
79,4% de los casos. Son totalmente dependientes en transferencias y aseo genital
el 50%. Se identificaron 44 heridas en total, 90,9% corresponden a úlceras por
presión; grado II de profundidad en el 45%. La localización más frecuente fue
tobillo-pie con 52,2%. Un 61,4% de ellas corresponde a una recidiva de episodio
de herida. El 43,2% se desarrolla en el curso de una hospitalización. 29,5% de las
heridas tiene contacto con elementos ortésicos o calzado no terapéutico. Se obtuvo
asociación significativa entre localización y diámetro de la herida (p < 0,036).
Conclusiones: En el grupo de pacientes evaluados, que en un 80% presentan
lesiones medulares congénitas o adquiridas, las úlceras de mayor tamaño se concentran significativamente más en zona pelviana, y la localización de las heridas
se presenta en forma casi exclusiva, en zona pelviana y tobillo-pie.
Palabras clave: Úlceras por presión, heridas, discapacidad, jóvenes, niños.
Introducción
Las referencias respecto a las lesiones cutáneas presentes en personas con discapacidad
son escasas, menos aún son las que se hacen en
la literatura respecto a menores de edad portadores de alguna discapacidad1. La mayor parte
de la literatura está basada en la presentación de
úlceras por presión (UPP) en población adulta
con afecciones agudas.
Las UPP corresponden a una lesión provocada por presión mantenida en una determinada
región corporal que resulta en isquemia del
tejido subyacente, secundario a la compresión
entre dos estructuras rígidas (generalmente
prominencia ósea y superficie exterior)2.
En la actualidad, la mayoría de los pacientes
que presentan UPP, tienen una lesión neurológica, son añosos o están hospitalizados3, y es
sabido que existe un alto riesgo de adquirir UPP
en pacientes con movilidad y/o sensibilidad
alterada3,4.
El área topográfica donde se presentan, varía
dependiendo de2:
- Compromiso motor: parapléjicos presentan
más localización en sacro, luego isquion,
talones y trocánteres en los primeros 2 años5.
18
- Profundidad: en las UPP tipo III-IV, predomina la ubicación trocantérica e isquiática,
y cuando son tipo I-II, las sacras y de talón
son las más frecuentes.
En pacientes con síndrome de inmovilización se presentan con más frecuencia en
occipucio, escápula, codos, sacro, trocánter,
isquion, rodillas, tobillos, y talones. El 95% de
las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en
el área pélvica2.
Conocidos son los factores favorecedores de
las UPP2,6, los que se pueden dividir en factores
intrínsecos y extrínsecos que participan en la
aparición de la úlcera2:
- Factores extrínsecos (externos al paciente):
maceración, fricción, fuerzas cortantes o
cizallamiento.
- Factores intrínsecos (determinados por el paciente): edad, nutrición, movilidad, hipoxia
tisular, higiene, lesión medular, otros.
En publicaciones recientes, se han descrito
nuevos factores favorecedores, como la etnia7
ya que se ha visto menos incidencia de UPP
en pacientes hispanoamericanos portadores de
lesión medular en hospitales de rehabilitación
en Estados Unidos. Otros factores favorecedores pueden actuar como mitigadores o como
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CARACTERIZACIÓN DE HERIDAS
catalizadores según la situación8; por ejemplo,
tener un trabajo remunerado, que mantiene
activo y alerta al individuo con lesión medular es mitigador; el caso contrario es cuando
la actividad laboral demanda largos períodos
en una sola posición, siendo esto favorecedor
para la mantención de la presión en una zona
de prominencia ósea.
La prevalencia de deterioro en la piel se ha
convertido en un sistema estándar por medio
del cual son evaluados los hospitales6,9, siendo
la incidencia de UPP un indicador de la calidad
de los cuidados de enfermería2,6, pero su incidencia y epidemiología en pacientes pediátricos
ha sido poco estudiada6. Existen antecedentes al
respecto en población pediátrica hospitalizada
en servicios de paciente crítico, donde el 82,9%
presentó alguna UPP, 58,6% tuvo lesiones estadio I, y los sitios de aparición más frecuentes
de UPP son en la región occipital, talones,
omóplatos, glúteos y sacro6.
En el caso de pacientes pediátricos con discapacidad se mencionan poblaciones de mayor
riesgo, tales como portadores de espina bífida,
neonatos, con discapacidad neurológica, hospitalizados en unidades de cuidados intensivos,
con múltiples comorbilidades, y niños en cuidados paliativos1, pero sin datos de la incidencia y
prevalencia en esta población de riesgo.
En cuanto al manejo de las UPP, la educación temprana es la principal herramienta
para la prevención de lesiones en la piel de
personas con discapacidad1,2,10,11 y dentro de
estas medidas de prevención uno de los roles
más importantes de los equipos de salud12 es
identificar a los niños en riesgo13 de sufrir este
tipo de daño en su piel. Los equipos de rehabilitación, tienen como uno de sus ejes principales,
la prevención de posibles complicaciones, y
las heridas son una de ellas. Los dispositivos
de asistencia para la movilidad, tan usados en
rehabilitación, pueden tener implicancias en
generar zonas de hiper presión, tales como:
órtesis, sillas de ruedas, férulas y cojines, y
deben ser evaluados y ajustados de acuerdo al
crecimiento1 propio de los niños.
Las conductas de prevención y autocuidado
como el cambio de posición horario, inspección
periódica de la piel en zonas de riesgo, aseo e
higiene de la piel, etc., son las de mayor imRehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
pacto14-16. Es imprescindible la evaluación del
conocimiento de los familiares17 y cuidadores
a fin de implementar acciones correctivas y así
hacerlos aptos para cuidar en forma adecuada a
las personas con lesión medular18, y/o discapacidad11, pues son ellos los principales agentes
administradores de los cuidados.
En el Policlínico de Heridas del IT Santiago
se realizan las curaciones de las lesiones de piel
que presentan niños y jóvenes pacientes de la
institución, y que corresponden principalmente
a UPP. Un análisis interno previo, inédito, de
2002-2003, reveló que los pacientes eran exclusivamente lesionados medulares adquiridos
y congénitos, con UPP más frecuentemente en
los pies*.
Considerando lo descrito en la literatura en
cuanto a úlceras por presión, su localización, su
relación con algunas patologías o condiciones
y factores de riesgo, surge la necesidad de conocer la situación actual en nuestro centro de
rehabilitación ambulatoria, y se plantea como
objetivo del presente trabajo, describir las características socio-demográficas y clínicas de
los pacientes y de las heridas presentadas por
los niños y jóvenes atendidos en el Policlínico
de Heridas del IT Santiago durante los meses
de mayo a noviembre de 2013.
Materiales y Método
Tipo de estudio
Descriptivo, transversal.
Población estudiada
Pacientes atendidos en Policlínico de Heridas del IT Santiago, desde mayo a noviembre
de 2013. Se excluyeron pacientes con heridas de
origen quirúrgico. En el período considerado, se
atendieron 124 pacientes, de los cuales el 28,8%
corresponde a pacientes con mielomeningocele, 15,3% a lesionados medulares adquiridos,
el 28,2% a parálisis cerebral y 27,7% a otras
patologías.
*Comunicación personal, E.U. Roxana Boke, Jefe de Enfermería de Instituto Teletón Santiago.
19
D. TESSADA P. et al.
Metodología
A través de enfermeras tratantes del policlínico de heridas, se invitó a los pacientes a una
actividad conjunta, de curación y participación en
el estudio; sólo concurrieron en fechas y período
estipulados 34 (24,7%) de los 124 en tratamiento. Se obtuvo datos de la ficha clínica respecto
a diagnóstico, nivel cognitivo, circunstancias
asociadas al desarrollo de la herida; la evaluación consistió en examen físico orientado a la
sensibilidad (superficial y dolorosa), localización
y valoración de las heridas mediante escala para
graduación de úlceras por presión de la National
Pressure Ulcer Advisory Panel4 y administración
de encuesta para la caracterización funcional,
demográfica y social (nivel socioeconómico
clasificado según la CASEN 2011)**.
La encuesta se aplicó al responsable del cuidado general del paciente o a este mismo. Previamente se solicitó el consentimiento informado
y/o asentimiento según correspondiera. El estudio
contó con aprobación del Comité Ético Científico
del Instituto Teletón (Proyecto Nº 9/2013).
Los datos se registraron en planilla Excel y
se procesaron mediante software SPSS, versión
17.0. Se obtuvieron medidas de resumen y la
relación entre variables se evaluó mediante
prueba de asociación basada en distribución c2
con p < 0,05.
Resultados
a) Características socio-demográficas de los
pacientes
Se observa predominio del sexo masculino
(55,9%), con edad media de 17,3 ± 6,6 años
(Rango 4,5 a 27,2 años) al ingreso al Policlínico
de Heridas. El 88,2% corresponde al nivel socioeconómico de los quintiles 1, 2 y 3. El diagnóstico principal en el 79,4% de los pacientes es
una lesión medular (LM) congénita o adquirida.
El 55,9% asiste a institución educativa, de los
cuales el 50% va a escuela regular y el otro 50%
a escuela especial; su último nivel aprobado en
el 26,5% es educación básica. El 61,8% de los
evaluados requiere de un cuidador principal, y
el 82,4% se moviliza principalmente en silla de
ruedas (Tabla 1).
**Los quintiles 1 y 2 se consideran bajo la línea de la pobreza.
20
Los lesionados medulares adquiridos son
12 y los congénitos 15. De los adquiridos, 4
presentan LM cervical, ASIA A (entre C4 y
C6) y 10 LM torácica (entre T2 y T12); de los
torácicos, 4 son ASIA A, uno ASIA C y uno
ASIA D. Edad media 22,7 años (18,3 a 27,3).
Los 15 LM congénitos se distribuyen por nivel, 2 lumbares bajos, y el resto con nivel dorsal
o lumbar alto, todos con paraplejia clínica. La
edad media es de 15,8 años y la mediana 15,9
años (4,5 a 23,6).
Tabla 1. Características demográficas y clínicas
de pacientes evaluados en Policlínico
de Heridas de Instituto Teletón Santiago,
entre mayo y noviembre de 2013
Característica
n
%
Total
34
100
Sexo
Femenino
Masculino
15
19
44,1
55,9
Edad (años)
< 10
10-19
20 y más
6
12
16
17,6
35,3
47,1
Nivel socio-económico (CASEN)
Quintil 1 y 2
Quintil 3
Quintil 4 y 5
16
14
4
47,1
41,1
11,8
Nivel de escolaridad
Sin escolaridad
Educación básica
Educación media
Educación superior o técnica
Otra (Especial)
10
9
5
5
5
29,4
26,5
14,7
14,7
14,7
Actividad habitual
Permanece en casa
Estudia
Trabaja u otra ocupación
11
19
4
32,4
55,9
11,8
Diagnóstico
Lesión medular (Adquirida, congénita)
Lesión cerebral (PC,TEC, hidrocefalia)
Malformación congénita de extremidad
27
5
2
79,4
14,7
5,9
Desplazamiento principal
Silla de ruedas
Postrado
Marcha independiente
28
4
2
82,4
11,8
5,9
Requiere de cuidador
Sí
No
21
13
61,8
38,2
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
CARACTERIZACIÓN DE HERIDAS
Se detectan 4 casos de PC, con GMFCS IV
y V, y uno con tetraparesia severa secundaria a
traumatismo encéfalo craneano.
b) Características de las heridas
Se identifican 44 heridas en total; la mayoría
de las heridas son úlceras por presión (90,9%).
El 40,9% de las UPP corresponden a grado 2 de
profundidad, seguidas de grado 1 con un 25%.
Tabla 2. Características de las heridas de pacientes
evaluados en Policlínico de Heridas de Instituto
Teletón Santiago, entre mayo y noviembre de 2013
Característica
n
%
Total de heridas
44
100,0
Localización anatómica
Extremidad inferior
Pelvis
Otros
24
17
3
54,5
38,6
6,8
Tipo de herida
Úlcera por presión
Otros
Quemadura
40
3
1
90,9
6,8
2,3
Cantidad de heridas simultáneas
1
2
3
27
14
3
61,4
31,8
6,8
Diámetro de herida (cm)
0,5-1,4
1,5-2,4
2,5-3,4
3,5 y más
15
8
13
8
34,1
18,2
29,5
18,2
Grado de UPP
1
2
3
4
No corresponde a UPP*
11
18
7
4
4
25,0
40,9
15,9
9,1
9,1
Episodio de herida
1° episodio
2°
3°
4°
5°
17
14
3
4
6
38,6
31,8
6,8
9,1
13,6
N° episodios por localización
1ª
2ª
3ª
4ª-5ª
30
8
2
4
68,2
18,2
4,5
9,1
*Otros tipos de heridas atendidas en el Policlínico (quemadura, granuloma).
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El diámetro de las heridas varía entre 0,5 y 18
cm, siendo el 52,3% menor a 2,5 cm. El 61,4%
corresponde a lesión única; 38,6% corresponde
a primer episodio de herida y el 31,8% a recidiva
de localización. 24 heridas (54,5%) se presentan
en la extremidad inferior (Tabla 2).
Al desglosar la localización de las heridas
con mayor detalle, destaca una clara mayor
frecuencia en talón y resto de pie con un 20,4%
cada uno, y el complejo tobillo-pie con un
52,2% (Tabla 3).
c) Factores favorecedores de heridas
La sensibilidad al estímulo doloroso en
la zona donde se presenta la herida actual es
anormal en todos los pacientes. La asistencia
de terceros para las transferencias y aseo genital
aparece en alrededor del 50% de las heridas, y
los escapes de orina y heces en 45,5% y 43,2%
respectivamente. En el 43,2% de las heridas los
encuestados la relacionan con una hospitalización, el 29,5% de las heridas tiene contacto con
elementos ortésicos o calzado no terapéutico y
se relaciona clínicamente con el desarrollo de
la herida y el 12% restante tiene causas diversas
(Tabla 4).
Se obtuvo asociación significativa entre
localización de la herida y el diámetro de ella
(p < 0,036), de modo que las heridas de menor
Tabla 3. Localización anatómica de heridas
n
%
Localización
44
100,0
Pelvis
Glúteo
Sacro
Trocánter mayor
Isquion
6
5
2
4
13,6
11,4
4,5
9,1
Extremidad inferior
Rodilla
Maléolo
Talón
Resto del pie
1
5
9
9
2,3
11,4
20,4
20,4
Otros
Oreja
Tronco
1
2
2,3
4,6
Tomando como subgrupo a las LM, la distribución de heridas
en pelvis y tobillo-pie es muy similar para LM adquiridas y
congénitas.
21
D. TESSADA P. et al.
Tabla 4. Factores favorecedores de heridas
Factor
n
%
Dependencia en transferencias
Sí
No
22
22
50,0
50,0
Dependencia en aseo genital
Sí
No
23
19
52,3
47,7
Escapes de orina
Sí
No
20
24
45,5
54,5
19
25
43,2
56,8
Aparición de herida durante
hospitalización
Sí
No
19
25
43,2
56,8
Sensibilidad al estímulo doloroso
Alterada
Ausente
13
31
29,6
70,5
Órtesis/calzado se relaciona
con desarrollo de herida
Sí
No
13
31
29,5
70,5
Escapes de heces
Sí
No
diámetro se concentraron en extremidades inferiores y las de mayor dimensión en pelvis. No
se encontraron otras asociaciones.
Discusión
El conocimiento de las características socio
demográficas de niños y jóvenes con discapacidad no hospitalizados y portadores de heridas
es importante para implementar acciones de
autocuidado y prevención más efectivas19, para
reducir la frecuencia de las heridas, favorecer la
detección temprana y el pronto cierre de ellas;
esto permitiría mejorar la calidad de vida, participación social y mantener el desarrollo de las
actividades cotidianas20.
En el período estudiado se atendieron 9.368
pacientes en el IT Santiago, dentro de ellos
192 LM adquiridos y 783 congénitos. Todo
paciente con heridas no quirúrgicas se deriva al
policlínico de heridas de la institución para su
manejo. El número de pacientes en tratamiento
22
en dicho policlínico es muy bajo en relación al
total atendido, lo que podría reflejar un buen
enfrentamiento de prevención de heridas tanto
de cuidadores como institucional.
El rango de edad de los pacientes evaluados
en este estudio es muy amplio, con una media
de 17,3 años, siendo la media de los pacientes
atendidos a nivel nacional de 11 años21; en el IT
Santiago la media en los portadores de lesiones
medulares adquiridas es de 20 años y de 14,5
años en los pacientes con lesiones medulares
congénitas. Dado que el grupo de estudio no es
representativo del total de los atendidos en el
policlínico de heridas, no se puede inferir más
respecto a las diferencias de edades observadas. Sí cabe hacer presente que los pacientes
con lesiones medulares congénitas ingresan a
temprana edad a la institución y son dados de
alta alrededor de los 20 años, en cambio los
pacientes con lesiones adquiridas ingresan en
mayor número a edad más tardía, edad en que
presentan la lesión y en mayor proporción después de los 10-12 años.
El grupo de pacientes pertenece a los 3 niveles socioeconómicos más bajos en un 88,2%,
frente al 75,7% de la población general atendida
en el IT Santiago. En el total de pacientes con
lesión medular de Santiago también se aprecia
un mayor porcentaje en los 3 niveles inferiores
(81,8% para adquiridos y 87,7% para congénitos).
En cuanto al diagnóstico principal, cabe
destacar que los dos diagnósticos más frecuentes
son lesión medular adquirida o congénita, y que
en todos los casos presentan una alteración de la
sensibilidad en la zona afectada por heridas. Es
conocido este factor como favorecedor de UPP,
como describe la literatura, así como también
puede afectar la cicatrización de las mismas3,18.
Es importante destacar que las disrafias espinales están, dentro de los diagnósticos en población pediátrica, con mayor riesgo de desarrollar
UPP, junto con los hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos1, lo que concuerda con
lo observado en este estudio.
Destaca el más de 40% de heridas originadas
en contexto de hospitalización, que también
observan las publicaciones de UPP en niños1
y en lesionados medulares adultos22; por ello
consideramos que también en el ambiente hosRehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
CARACTERIZACIÓN DE HERIDAS
pitalario las medidas preventivas deben seguir
siendo enfatizadas en su personal, en particular para personas con factores intrínsecos tan
definidos como lesión medular, independiente
de su edad.
Considerando la localización anatómica de
las heridas, la literatura referente a población de
edad pediátrica hospitalizada, menciona sitios
de presentación tales como región occipital,
talones, omóplatos, glúteos y sacro4, a diferencia del 54,5% de presentación en extremidades
inferiores de este estudio. Nuestros resultados
se asemejan más a los de Scheel-Sailer22 del
2013, quien también describe alta frecuencia
de heridas en los pies en lesionados medulares
adultos ambulatorios y hospitalizados, además
de zona pelviana (sacro coxis, trocánter, glúteo).
Un análisis previo de casos de policlínico de
heridas del año 2002-2003, compuesto sólo por
pacientes con lesiones medulares congénitas y
adquiridas de la institución, también reveló alta
frecuencia de UPP en los pies*.
Se obtuvo asociación significativa sólo entre
localización y el diámetro de la herida, donde las
heridas de mayor dimensión estaban en pelvis,
lo cual podría ser secundario a permanecer en
posición sedente en silla de ruedas.
Hay una frecuencia alta de recidiva de heridas en este estudio, que también amerita un
análisis más dirigido. La literatura describe alta
prevalencia y recidiva entre lesionados medulares, pero en rangos muy variables según el
estudio y selección de pacientes. Destacamos
la publicación de Krause23, que analiza los
pacientes con recidivas, concluyendo que las
medidas profilácticas habituales no demuestran
ser efectivas, y que aportan más las variables
relacionadas con un estilo de vida saludable;
sugieren que debieran abordarse en futuras investigaciones las estrategias de enfrentamiento
y de resolución de problemas de estos pacientes.
Al menos el 67,6% de los pacientes evaluados son activos y están insertos en la sociedad,
lo que según lo mencionado en la literatura
puede ser tanto un factor favorecedor como
protector. Sería importante hacer una comparación con un grupo similar para así evaluar la
*Comunicación personal, E.U. Roxana Boke, Jefe de Enfermería del IT Santiago.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
relevancia de dicha condición y otros factores
asociados para determinar su real rol preventivo
o favorecedor8.
Nuestros pacientes presentan varios de los
factores intrínsecos favorecedores de UPP
descritos: lesión medular, poca movilidad, humedad e higiene (incontinencia esfinteriana).
Sin embargo, hay una población mucho mayor
de pacientes similares en la institución que en
igual período no se atendían en el policlínico de
heridas; sería muy interesante plantearnos un
estudio que pueda determinar las condiciones
que diferencian a los que presentan heridas, de
los que no las desarrollan.
Las limitaciones de este estudio son principalmente el bajo número de evaluados, la
predominancia de lesión medular en relación
al resto de los diagnósticos de los pacientes
del policlínico de heridas y se suma la falta de
inclusión de aspectos clínicos concomitantes,
como el estado nutricional14,15, anemia, espasticidad, consumo de tabaco y alcohol asociadas
a la aparición de heridas.
Los resultados apuntan a que se deben enfocar los esfuerzos en prevención de úlceras por
presión y su recidiva, y en detección temprana,
especialmente en jóvenes con lesiones medulares y sus familias y en pacientes hospitalizados.
Estudios con mayor casuística, grupo control y
con otras variables clínicas podrían aportar más
factores a considerar en este tema.
Conclusiones
En el grupo de pacientes evaluados, que en
un 80% presentan lesiones medulares congénitas o adquiridas, se aprecia que las úlceras de
mayor tamaño se concentran significativamente
más en zona pelviana, y la localización de las
heridas se presenta en forma casi exclusiva, en
zona pelviana y tobillo-pie.
Agradecimientos
Al equipo de enfermeras y paramédicos del
Policlínico de Heridas, en especial a la E.U.
Claudia Gárate por su especial apoyo, y al equipo de la Dirección de Investigación y Desarrollo
(DIDE) de Teletón Chile, quienes ayudaron a
llevar a cabo este proyecto.
23
D. TESSADA P. et al.
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