La facoemulsificación es la técnica ... de catarata. Avances continuos en la ...

INTRODUCCIÓN
La facoemulsificación es la técnica actualmente preferida para la cirugía
de catarata. Avances continuos en la técnica y tecnología han hecho la cirugía
de catarata más eficiente y segura de lo que era posible en el pasado.
Mientras que la facoemulsificación tiene muchas ventajas en comparación con
técnicas antiguas, la dislocación de material cristaliniano a cavidad vítrea y/o
lente intraocular continúa siendo una complicación poco común pero
potencialmente devastadora para esta técnica. La remoción quirúrgica exitosa
resulta en agudeza visual satisfactoria.1
El manejo actual para la dislocación de material cristaliniano y/ó lente intraocular
a cavidad vítrea requiere una vitrectomía vía pars plana (VPP) ejecutada por un
cirujano de vítreo y retina.
Sin embargo, es controversial y continúa en debate el tiempo óptimo para la
realización de la VPP, ya que varia con las características individuales de cada
paciente. Ching-Long y colaboradores sugieren que la VPP realizada
inmediatamente posterior a la complicación lleva a mejores resultados visuales y
menor porcentaje de complicaciones.2 Lawrence y colaboradores recomiendan
una VPP dentro de los primeros 7 días posterior a la complicación para disminuir
el riesgo de desarrollo de glaucoma secundario.3 Así mismo, otros autores
prefieren la realización de VPP temprana (menos de 2 semanas posterior a la
complicación), una vez que haya disminuido el edema corneal y la inflamación,
evitando así el ciclo de inflamación inducido por partículas cristalinianas.1
También se ha reportado el manejo conservativo exitoso, con tratamiento tópico
y sistémico, no encontrando diferencias significativas en agudeza visual, presión
intraocular y complicaciones comparado con pacientes vitrectomizados.4
La incidencia de luxación de restos cristalinianos a cavidad vítrea en un hospital
de enseñanza es del 0.8% (10 de 1250 casos), de los cuales fueron cirujanos
experimentados 0.3%, mientras que la de los cirujanos en entrenamiento del
1.23%.1
Justus y colaboradores reporta que después de la primer VPP la agudeza visual
mejor corregida (AVMC) mejoró de 0.15 0.24 a 0.37 0.33 logMAR, y con
intervenciones adicionales una mejora a 0.39 0.32 logMAR.5
La vitrectomía anterior tiene una asociación clara con disminución de la
incidencia de presión intraocular (PIO) elevada, por lo que algunos autores
recomiendan rutinariamente se realice vitrectomía anterior en todos los casos
con núcleo luxado.5
Así mismo, se reporta de 5-41% de glaucoma secundario cuando la VPP se
realiza en un tiempo tardío.2
El reconocimiento temprano y manejo adecuado pueden minimizar la extensión
del daño sin comprometer el estado pseudofáquico y pronóstico visual. Una vez
presente la complicación, no puede ser tratada por un único procedimiento
quirúrgico en el 25% de los casos. Intervenciones adicionales no tienen efecto
estadístico en la incidencia de edema macular quístico, glaucoma secundario,
atrofia del nervio óptico o hemorragia coroidea. 5
La complicación más frecuente posterior a la VPP es el desprendimiento de
retina regmatógeno (DR-R) 8.8%. Existe una mayor incidencia de DR en ojos
que reciben VPP tardía, por lo que sugieren que la VPP temprana previene o
reduce el riesgo de DR.2
El 85% de los pacientes que desarrollan DR-R tuvieron prolapso de vítreo
durante la facoemulsificación que no fue tratado con vitrectomía anterior, por lo
que recomiendan realizar una vitrectomía anterior en el procedimiento de
facoemulsificación complicado para evitar tracción vitreoretiniana. 2
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un diseño de estudio retrospectivo, longitudinal, observacional
y descriptivo.
Se recolectó la información los pacientes sometidos a cirugía de catarata, que
tuvieron material cristaliniano y/o lente intraocular retenido en cavidad vítrea y
fueron tratados con vitrectomía vía pars plana, desde enero a diciembre del
2008.
La información recolectada incluyó la AVMC inicial y final, medida usando la
cartilla de Snellen y convertida a un valor numérico, el logaritmo de mínimo
ángulo de resolución (logMAR). También se incluyó la PIO, inicial y final, medida
por tonómetro de Goldman, la cirugía de facoemulsificación, el implante ó nó de
lente intraocular y la realización ó nó de vitrectomía anterior. Así mismo, se tomó
el intervalo de tiempo entre facoemulsificación y la VPP, la vitrectomía posterior
y
sus
hallazgos
como
ser
el
uso
de
triamcinolona,
fragmentación
ultrasonográfica y/o líquidos pesados. Finalmente, las complicaciones durante el
periodo inmediato a la VPP y de seguimiento.
Los criterios de inclusión fueron pacientes sometidos a cirugía de catarata, que
tuvieron material cristaliniano y/o lente intraocular retenido en cavidad vítrea y
fueron tratados con VPP.
Los criterios de exclusión fueron catarata traumática, luxación espontánea de
cristalino, herida córneo-escleral, cuerpo extraño intraocular, cirugía de retina,
glaucoma y córnea previa, así como pacientes con Uveitis, y no contar con
expediente clínico completo.
RESULTADOS
De un total de 2723 cirugías de facoemulsificación realizadas desde enero a
diciembre del 2008, tuvieron material cristaliniano y/o lente intraocular retenido
en cavidad vítrea y fueron tratados con VPP 60 ojos (incidencia del 2.2%). Se
excluyeron los ojos con patologías asociadas (catarata traumática, luxación
espontánea de cristalino, herida córneo-escleral, cuerpo extraño intraocular,
cirugía de retina, glaucoma y córnea previa, así como pacientes con Uveitis).
Se incluyeron un total de 46 ojos correspondientes a 45 pacientes. El periodo de
seguimiento medio fue de 13.5 ±6 meses (rango de 6 a 20 meses).
La edad media fue de 68 años (rango de 56 a 84 años).
12 (26%) ojos correspondientes a paciente masculino y 34 (73.9%) a paciente
femenino. 41.3% correspondientes a ojo derecho y 58.6% a ojo izquierdo.
La AVMC inicial promedio fue logMAR -1.52 (rango –3.7 a –0.1). La AVMC final
fue en promedio de logMAR -1.25 (rango de 4.75-0).
La PIO inicial promedio fue de 15.8 mmHg (rango 0-44). La PIO final promedio
fue de 13.5 (rango 0-19).
En cuanto al procedimiento de facoemulsificación tenemos que en el 42.3% se
realizó Facoemulsificación más implante de lente intraocular (LIO). Tabla 1
El tamaño de fragmento luxado fue estimado por el cirujano de segmento
anterior, siendo del 25 – 50% en la mayoría de los casos (43.7%). Tabla 2
En cuanto al procedimiento de vitrectomía vía pars plana (VPP) tenemos que el
tiempo para realizar la VPP fue el día 0 en 30.4%. Tabla 3
El material tamponade que se dejó al finalizar la VPP fue solución salina
balanceada (SSB) 32 ojos (69.5%), aire 2 ojos (4.3%), gas hexafloruro de azufre
(SF6) 7 ojos (15.2%), y silicón 5 ojos (10.8%). Taba 4
Durante la VPP se realizó uso de Facofragmentación posterior en 8 ojoss
(17.3%), Líquidos Pesados (LP) en 9 ojos (19.5%) y Triamcinolona en 4 ojos
(8.69%). Tabla 5
Los hallazgos reportados en la primer VPP fueron retinotomía en 4 ojos (8.69%),
hemorragia en 2 ojos (4.3%), desgarro de retina en 3 ojos (6.5%),
desprendimiento de retina regmatógeno (DR-R) en 1 ojo (2.1%), atrofia
peripapilar en 1 ojo (2.1%), vitritis en 3 ojos (6.5%), y desprendimiento coroideo
(DC) en 1 ojo (2.1%). Tabla 6
Las complicaciones posteriores a la primer VPP fueron DR-R en 4 ojos (8.69%),
silicón en cámara anterior 1 ojo (2.1%), hemorragia vítrea 1 ojo (2.1%) y LIO
luxado a cavidad vítrea en 1 ojo (2.1%); éste último paciente fue sometido a
Vitrectomía + retiro de LIO, sin presentar posteriores complicaciones. Tabla 7
Los 4 pacientes con DR-R fueron sometidos a una tercer cirugía: Retinopexia +
Silicón en 2 ojos, intercambio aire/gas en 1 ojo, y retinopexia + gas C3F8 en 1
ojo; éste último paciente presentó un DR-R recidivante por lo que fue sometido a
Retinopexia + Silicón (cuarta cirugía) presentando como complicación silicón en
cámara anterior, fue intervenido (quinta cirugía) para aspiración de silicón y
finalmente presentó descompensación corneal. Tabla 8
Las complicaciones finales fueron glaucoma 23.9%, ptisis bulbi 4.3%, afaquia
23.9%, descompensación corneal 2.1%, defecto epitelial persistente (DEP)
2.1%, y atrofia de polo posterior 2.1%. Tabla 9
DISCUSIÓN
El procedimiento inicial realizado por el cirujano de segmento anterior fue la
facoemulsificación + LIO en 42.3%. En la mayoría de los casos no se realizó una
vitrectomía anterior para liberar la tracción vitreoretiniana, lo que eleva el riesgo
de presentar DR-R que es la complicación más frecuente posterior a la VPP.
Lawrence en su estudio afirma que la realización de vitrectomía anterior e
inserción de LIO en surco se asocia con menor posibilidad de tener un pobre
pronóstico visual final.3
El método seleccionado para manejar el fragmento cristaliniano dislocado
depende de su tamaño y dureza. Si el fragmento cristaliniano es suave y menor
del 25%, puede ser removido por la VPP sin necesidad del uso de instrumentos
suplementarios como LP ó facofragmentación posterior. Cuando el fragmento
cristaliniano es duro y grande, el LP previene efectivamente el trauma retiniano. 6
En nuestro trabajo el cirujano de segmento anterior reportó el tamaño de
fragmento luxado estimado en 43.7% de los casos fue del 25-50%, habiéndose
utilizado durante la VPP facofragmentación posterior 17.3%, LP en 19.5%, y
Triamcinolona en 8.69%.
El LIO puede implantarse durante la cirugía de facoemulsificación en casos
selectos, como aquellos con fragmento cristaliniano luxado de consistencia
suave ó tamaño pequeño, de lo contrario es preferible valorar el implante de LIO
secundario durante la VPP.6 En nuestra serie al 78% de los casos se les
implantó LIO durante la cirugía de facoemulsificación, siendo el surco ciliar el
sitio más frecuente de implante (60.8%).
La dislocación de material cristaliniano y/o LIO complicando una cirugía de
facoemulsificación representa una complicación potencialmente devastadora.
Avances recientes tanto en la técnica de facoemulsificación como en la VPP, así
como en su detección y tratamiento de las complicaciones, han contribuido a
mejorar el pronostico visual en las series recientes comparada con la literatura
pasada.
En cuanto al procedimiento de VPP tenemos que en el 41.2% de los ojos se
realizó dentro de la primer semana posterior a la complicación, y que fueron los
casos que tuvieron mejor mejora de la agudeza visual. Sin embargo, hay un
significante sesgo en los resultados debido a que los pacientes con SSB al final
de la cirugía fueron también los casos menos complicados.
CONCLUSIONES
Los pacientes sometidos a VPP posterior a facoemulsificación complicada
tienen mejor resultado visual si se operan dentro de la primer semana después
de la complicación de catarata, y si se deja SSB en cavidad vítrea al final del
procedimiento quirúrgico.
Las complicaciones más frecuentes fueron desprendimiento de retina, glaucoma
y afaquia quirúrgica.