Liberty Utilities P.O. Box 7002 Downey, CA 90241 Questions about CARW? Contact Customer Service at 562-923-9671 or 800-727-5987. Or visit libertyutilities.com. © 2016 Liberty Utilities. All rights reserved. LU2016100048 ©Copyright and trademark rights reserved. City Date Print Name h CalWORKs (TANF/AFDC) h CalFresh/SNAP h Child Support h Cash and/or Other Income h Disability Payments h Workers Compensation h Social Security, SSI, SSP h Pensions = + h Five (5) $ h Six (6) h SSI h National School Lunch (NSLP) h Bureau of Indian Affairs General Assistance h Head Start Income Eligible (Tribal Only) ¿Necesita Ayuda? El Programa de Tarifas Alternativa para Agua en California Vea Si Su Hogar Califica Phone * Includes current household income from all sources before deductions. Address For each additional household member, add $8,320 Signature $81,780 Declaration and Self-Certification Statement: I state that the information I have provided in this application is true and correct. I agree to provide proof of income if asked. I agree to inform Liberty Utilities if I no longer qualify to receive the discount. I know that if I receive any discount without qualifying for it, I may be required to pay back the discount that I received. I understand that Liberty Utilities can share my information with other utilities or their agents to enroll me in their assistance programs. 7$73,460 8 $65,160 5. 5$56,880 6 Check all sources of income for your household: h Unemployment Benefits Interest or Dividends from: h Rental or Royalty Income h Savings Account h Scholarships, Grants, or other h Stocks or Bonds h Aid Used for Living Expenses $48,600 h Wages or Salaries 3$40,320 4 4. 1-2$32,040 Write the total yearly household income for all persons in your household. This is income before deductions from all sources: AdultsChildrenTotal Number Total Annual Income* Enrolling is quick and easy. Just complete the attached application and return it to our office either in person or by mail. Number of Persons in Household 3. 2 By providing information that house- hold income meets program guidelines. MAXIMUM HOUSEHOLD INCOME (Effective June 1, 2016 to June 1, 2017) Number By participating in another utilities low-income assistance program (such as CARE from the Southern California Gas Company) or receiving benefits from programs such as Medicare, Medi-Cal and more. h Four (4) 1 h Three (3) 2 There are two ways to qualify for CARW: h One (1) h Two (2) h More than Six (6+), OR Supplemental Security Income (SSI) Check the total number of persons in your household. Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP) 2. National School Lunch Program (NSLP) h Southern California Gas Company (C.A.R.E.) h WIC h Healthy Families A&B h LIHEAP CalFresh / SNAP (Food Stamps) CARW is a low-income rate assistance program that provides a monthly discount of $7.06 on the water bill to qualifying residential customers. h Southern California Edison (C.A.R.E.) h Medi-Cal/Medicaid h CalFresh/SNAP h TANF/Tribal TANF Head Start Income Eligible––Tribal Only Bureau of Indian Affairs General Assistance (BIA GA) CalWORKS (TANF) or Tribal TANF I currently participate in the following program(s): Women, Infants & Children (WIC) 1. Medi-Cal/Medicaid Healthy Families Categories A & B Customer Number PUBLIC ASSISTANCE PROGRAMS If you or another person in your household receives benefits from any of the following programs: Account Number 1 California Alternative Rates for Water (CARW) Application HOW TO QUALIFY # ! For our neighbors who may be in need of assistance, Liberty Utilities is proud to offer the California Alternative Rates for Water Program (CARW). www.libertyutilities.com 1 2 Si participa en un programa de asistencia para clientes de bajos ingresos de otra empresa de servicios públicos (como CARE de Southern California Gas Company) o si recibe beneficios de pro- grama como Medicare, Medi-Cal y otros. Si proporciona información de que el ingreso en el hogar cumple con los linea- mientos del programa. Inscribirse es rápido y fácil. Sólo llene el formulario de solicitud adjunto y tráigalo personalmente a nuestra oficina o envíelo por correo. CARW es un programa de asistencia tarifaria para clientes de bajos ingresos que ofrece un descuento mensual de $7.06 en la factura de agua a los clientes residenciales que cumplen con los requisitos. Head Start Income Eligible––Solamente Tribal CalWORKS (TANF) or Tribal TANF Bureau of Indian Affairs General Assistance (BIA GA) CalFresh / SNAP (Estampilias para comida) Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP) National School Lunch Program (NSLP) Supplemental Security Income (SSI) Hay dos formas de tener derecho a CARW: O 2 (En vigor del 1 de junio de 2016 at 1 de junio de 2017) INGRESO MÁXIMO EN EL HOGAR: Número de personas en el hogar 3 5 7 ¿Tiene alguna pregunta sobre CARW? Llame a la oficina de Servicio al Cliente al 562-923-9671 o 800-727-5987. O visite libertyutilities.com. 1-2$32,040 4$48,600 $40,320 6$65,160 $56,880 8$81,780 $73,460 * Inclusive los ingresos actuales del hogar de todas las fuentas de ingreso antes de deducciones. Por cada miembro adicional en el hogar, anada $8,320 Liberty Utilities P.O. Box 7002 Downey, CA 90241 LU2016100048 Adultos h Tres (3) + h Cuatro (4) Niños $ Número Total h Seis (6) h Pagos de discapacitacíon h CalWORKs (TANF/AFDC) h Compensación al trabajador h CalFresh/SNAP h Seguro Social, SSI, SSP h Apoyo para los niños h Pensiones h Dinero en efectivo y/u otros ingresos h Indemnizaciones de seguro h Apoyo de cónyuge h Indemnizaciones legales = h Cinco (5) h SSI h National School Lunch (NSLP) h Bureau of Indian Affairs General Assistance h Head Start Income Eligible (Tribal Only) Nombre en letra de molde Teléfono Dirección Firma ©Copyright and trademark rights reserved. Ciudad Fecha Declaración y afirmación de autocertificación: Yo declaro que la infomación previsto en esta aplicación es verdadera y correcta. Estoy de acuerdo con proveer comprobantes de mis ingresos si me lo piden. Si en alqún momento no califico para recibir el descuento, notificaré a Liberty Utilities. Si ya no califico pero sigo recibiendo el descuento, se que tal vez tendré que pagar la cantidad del descuento que recibí. Entiendo que Liberty Utilities puede compartir mi información con otras compañías de servicios públicos o sus representantes, para registrarme en sus programas de asistencia. h Sueldos h Beneficios de desempleo Interés o Dividendos de: h Ingresos de alquiler o regalías h Cuentas de Ahorros h Becas, subvenciones, u otro ayuda h Acciones o Bonos usada para sufragar el costo de vida h Cuentas de Jubilación h Ganancias de autoempleo (Forma 1040, table C Linea 29 del IRS) 4. Marque todas las Fuentes de ingresos de su hogar: Escriba el total del ingreso familiar anual de todas las personas en su hogar. Este es el ingreso antes de las deducciones a partir de todas las fuentes: Número h Uno (1) h Dos (2) h Más de Seis (6+), Número de cliente h Southern California Gas Company (C.A.R.E.) h WIC h Healthy Families A&B h LIHEAP 2. Marque el número de personas que viven en su hogar: h Southern California Edison (C.A.R.E.) h Medi-Cal/Medicaid h CalFresh/SNAP h TANF/Tribal TANF 1. Corrientemente participo en el siguiente programa(s): Número de cuenta # © 2016 Liberty Utilities. All rights reserved. Ingreso total anual* Women, Infants & Children (WIC) 5. Healthy Families Categories A & B Medi-Cal/Medicaid Si usted u of ra persona que vive en su hogar recive beneficios de cualquiera de los siguentes programas: 3. PROGRAMAS DE ASISTENCIA PUBLICA 1 COMO PUEDE CALIFICAR Solicitud para El Programa de Tarifas Alternativa para Agua en California (CARW) ! Para nuestros vecinos que tal vez necesiten ayuda, Liberty Utilities tiene el orgullo de ofrecer el Programa de Tarifas Alternativa para Agua en California (CARW). Need a Helping Hand? The California Alternative Rates for Water Program See if Your Household Qualifies www.libertyutilities.com