Evaluación y tratamiento de la depresión bipolar II

Evaluación y tratamiento de la
depresión bipolar II posparto: Revisión
Verinder Sharmaa,b,*, Vivien K. Burtc,d, Hendrica L. Ritchiea
Department of Psychiatry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada
b
Perinatal Clinic, St. Joseph's Health Care, London, Ontario, Canada
c
Department of Psychiatry, Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA
d
Women's Life Center, Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA, Los Angeles, California, USA
a
Resumen:
Objetivo: Este artículo revisa la literatura actual sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión
bipolar II postparto.
Método: Se realizó una búsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando los términos de búsqueda “depresión postparto”, “depresión postparto Y cribado /detección/ diagnóstico/ tratamiento”, “bipolar I Y depresión postparto”, “bipolar II Y depresión postparto”, “hipomanía postparto” e “hipomanía postparto y cribado”. Las listas de referencia de
los artículos publicados también se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes.
Resultados: Aproximadamente un 15% de mujeres presentan síntomas hipomaníacos breves en el inicio del puerperio. A pesar de las evidencias previas de que en algunas pacientes la depresión postparto puede ser una manifestación de trastorno bipolar tipo II o de trastorno bipolar no especificado, no hay instrumentos de cribado para
diferenciar la depresión unipolar de la bipolar que aparecen en el embarazo o en el postparto. También faltan opciones de tratamiento basadas en la evidencia, dirigidas específicamente a tratar la depresión bipolar II del postparto.
Conclusiones: La investigación de los trastornos del estado de ánimo en el posparto se ha centrado principalmente
en el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I y en la psicosis puerperal, y ha ignorado, en gran parte, el estudio de la bipolaridad más allá del trastorno bipolar I. Se analizan las implicaciones clínicas y de investigación de un
diagnóstico erróneo de la depresión bipolar II como un trastorno depresivo mayor en el periodo postparto.
Introducción
Dado que, con frecuencia, la depresión bipolar
postparto se pasa por alto y se confunde con el trastorno unipolar mayor, el objetivo de éste artículo es revisar la literatura sobre la detección, el diagnóstico y el
tratamiento de la depresión bipolar postparto.
Revisaremos el trastorno del espectro bipolar en general y de la depresión bipolar en particular dado que
ambas se relacionan con los trastornos del estado de
ánimo postparto. Se mostrarán datos que sugieren que
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
la prevalencia de la hipomanía postparto es más alta
que las tasas de prevalencia en toda la vida para el trastorno del espectro bipolar y se expondrá la relevancia
de la hipomanía postparto para la posterior depresión
postnatal. Se presentarán evidencias de que a menudo
la depresión bipolar II en el postparto se diagnostica
erróneamente como depresión unipolar mayor y de que
esto puede llevar a un tratamiento inadecuado y a un
empeoramiento de la inestabilidad del estado de ánimo.
Sugerimos que la falta de instrumentos de cribado,
3
monitorización, y diagnóstico para identificar específicamente la depresión bipolar durante el embarazo y en
el postparto ha dificultado el tratamiento adecuado y la
prevención de esta condición. Finalmente, se resumen
las consecuencias clínicas de la bipolaridad perdida en
el entorno del postparto y se hacen sugerencias para
mejorar la investigación acerca de la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión bipolar II postparto y el trastorno bipolar no específico (NE).
El objetivo principal de este artículo es la fase
depresiva de trastorno bipolar II y del trastorno bipolar
NE dado que 1) un medio de detección de esta presentación ha carecido de claridad y consistencia, 2) los
pacientes con estas condiciones tienen más probabilidad tanto de ser mal diagnosticados como de tener un
trastorno depresivo mayor y 3) esta población de
pacientes está, por tanto, en riesgo de un mal manejo.
Dado que normalmente se presenta como manía mixta
psicótica se ha excluido también el examen de la psicosis postparto.
Trastorno del espectro bipolar
y trastornos del estado de ánimo postparto.
El término trastorno del espectro bipolar se ha
definido de diversas maneras (Phelps et al., 2008)
pero incluye generalmente el trastorno bipolar I, el
trastorno bipolar II y el trastorno bipolar no especificado de otra manera (NE) (Hirschfeld et al., 2000).
Ha habido también propuestas para incluir las
siguientes presentaciones bajo la rúbrica del trastorno
del espectro bipolar: a) hipomanía inducida por antidepresivos y otras sustancia psicoactivas; b) depresión unipolar recurrente con historia familiar de
trastorno bipolar; y c) depresión caracterizada por
múltiples síntomas no maníacos asociados normalmente con un curso bipolar (Phelps et al., 2008;
Ghaemi et al., 2002). El bipolar I es un trastorno marcado por episodios recurrentes de depresión e hipomanía y el bipolar NE es un trastorno con un curso
que está marcado por síntomas depresivos pero la
presentación no alcanza el criterio DSM-IV para trastorno bipolar I o II.
4
El trastorno bipolar I es una categoría diagnóstica
fiable y relativamente estable pero el trastorno bipolar
II y el trastorno bipolar NE están a menudo infra diagnosticados o mal diagnosticados como trastorno depresivo mayor o como trastorno de la personalidad
(Ghaemi et al., 2001). A pesar de los datos que apoyan
una alta morbilidad y mortalidad, existe la impresión
general de que el trastorno bipolar II y el trastorno bipolar NE son formas más leves de enfermedad (Vieta y
Suppes, 2008). Además, hay muchas evidencias de que
la mayoría de la bipolaridad existe más allá de la esfera del trastorno bipolar I. El recientemente publicado
estudio National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R) reportó tasas de prevalencia de 1.0% para
bipolar I, 1.1% para bipolar II y 2,4% para el trastorno
bipolar NE (Merikangas et al., 2007). Sin embargo,
Angst et al. (2007) reportaron que la prevalencia total
del trastorno del espectro bipolar era de cerca del 11%
que es similar a la del trastorno depresivo mayor. La
significativa variabilidad entre las tasas de prevalencia
citadas sugieren posibles inconsistencias entre los
métodos de detección y falta de claridad respecto al
diagnóstico.
Los estudios de los trastornos del estado de ánimo
postparto han incluido históricamente la melancolía de
la maternidad, la depresión postparto y la psicosis
puerperal. La melancolía de la maternidad significa un
breve periodo de trastorno emocional leve caracterizado por disforia, llanto, labilidad del estado de ánimo,
insomnio, inapetencia, irritabilidad y ansiedad. Los
síntomas los padecen casi un 85% de mujeres; empiezan varios días después del parto y normalmente remiten hacia el décimo día (O’Hara et al., 1990; Stein,
1980). Normalmente no se requiere tratamiento pero
en algunas mujeres la melancolía puede preconizar un
episodio de depresión postparto. La depresión postparto es un serio problema de salud con una prevalencia
estimada entre las madres del 13% (O’Hara y Swain,
1996). Recientes estudios escandinavos han reportado
que los tres primeros meses postparto representan un
tiempo de riesgo elevado de trastornos psiquiátricos de
nueva aparición, ingreso hospitalario y tratamiento
ambulatorio en madres primerizas (Munk-Olsen et al.,
2006, 2009). La depresión postparto fue el trastorno
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psiquiátrico de nueva aparición más común en estas
madres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006). Para
mujeres con un diagnóstico psiquiátrico previo e historia de ingreso psiquiátrico previo a la maternidad, el
factor de predicción más potente de reingreso en el
periodo de postparto fue un diagnóstico de trastorno
bipolar (Munk-Olsen et al., 2009). Por tanto, la investigación indica que el postparto es un periodo de incremento del riesgo para la primera aparición, y para una
depresión grave (Kendell et al., 1987; Cox et al.,
1993). La etiología de la depresión postparto es desconocida pero la hipótesis es que el rápido descenso de
los niveles de las hormonas reproductoras y/o una
regulación a la baja de un neuroreceptor tras el parto
contribuyen al desarrollo de la depresión en las mujeres susceptibles (Bloch et al., 2000; Maguire y Moody,
2008). Las mujeres con historia de depresión, depresión postparto o historia familiar de trastornos del estado de ánimo tienen un riesgo elevado de experimentar
depresión postparto (O’Hara y Swain, 1996; Wisner y
Stowe, 1997). Eventos vitales estresantes y pobre
apoyo social también juegan un papel (Swendsen Y
Mazure, 2000). La psicosis postparto es relativamente
rara y se da aproximadamente en un 1-2 por ciento de
mujeres tras la maternidad. En el riesgo más alto están
las mujeres con historia familiar o personal de trastorno bipolar o de psicosis postparto (Robertson et al.,
2005). El estado nosológico de la psicosis postparto
sigue siendo objeto de debate, pero es normalmente
una manifestación de trastorno bipolar disparado por la
maternidad (Chaudron y Pies, 2003).
En el DSM-IV-TR, el especificador de inicio en el
posparto se puede aplicar a episodios depresivo mayor,
maníaco o mixto si estos trastornos se inician durante
las cuatro semanas posteriores al parto en mujeres con
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II; sin embargo, no existe ninguna disposición para su uso que denote un episodio hipomaníaco ni
tampoco hay un especificador para el trastorno bipolar
NE (APA, 1994). La literatura sobre la depresión postparto se ha centrado casi exclusivamente en el trastorno
depresivo mayor y ha descuidado el estudio de la fase
depresiva del trastorno bipolar en el periodo postparto.
Además, no hay información sobre el cribado, la evaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
luación y el tratamiento de la depresión bipolar en el
periodo postparto. Esto es sorprendente dado: a) el
carácter prevalente del trastorno bipolar, b) se pasa más
tiempo en la fase depresiva que en la fase maníaca
(hipo), y c) el elevado riesgo de inicio o de exacerbación de episodios del estado de ánimo tras el parto en
mujeres con trastorno bipolar.
Método
El 6 de abril del 2009 se completó una búsqueda en
Pub-Med (1998-2009) usando cada uno de los siguientes términos: “depresión postparto” (n = 2159), “depresión postparto Y cribado / detección / diagnóstico /
tratamiento” (n = 942/79/1056/1229); “bipolar I Y
depresión postparto” (n = 84); “bipolar II Y depresión
postparto” (n = 12); “hipomanía postparto” (n = 8) e
hipomanía Y cribado” (n = 4). Las listas de referencias
de los artículos identificados también se buscaron para
seleccionar otras publicaciones relevantes.
Hipomanía postparto en
poblaciones no clínicas
Desde 1962, cuando Robin reportó que la elación
era particularmente frecuente en el día uno del postparto y que “parecía más intensa que la felicidad normal”
(Robin, 1962), ha habido diversos informes sobre síntomas hipomaníacos que aparecen inmediatamente tras el
parto (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997;
Hasegawa, 2000; Webster et al, 2003; Farías et al.,
2007; Heron et al., 2009). Los síntomas asociados
incluían incremento de la actividad intencionada, exceso de locuacidad, pensamientos acelerados, disminución de la necesidad de dormir, distracción e
irritabilidad (Glover et al., 1994). A pesar de que en
algunos estudios se ha reportado la elación como un
síntoma de melancolía maternal (Kennerly y Gath,
1989; Stein, 1980), la hipomanía postparto puede distinguirse por la mayor severidad de los síntomas y por
el inicio de estos síntomas en el día uno del postparto
más que en el día tres o cuatro como en la melancolía
materna (Glover et al., 1994).
5
Glover et al. (1994) emplearon la escala Highs, un
instrumento de auto evaluación basada en el Inventario
para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia, versión clásica, [Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia-Lifetime Version (SADS-L)] (Endicott
y Spitzer, 1978) para estudiar el fenómeno de la elación
postnatal. La escala tiene siete ítems incluyendo sentirse animado, más activo que de costumbre, más locuaz
de lo habitual, pensamientos acelerados, sentimientos
de ser una persona especialmente importante, la menor
necesidad de dormir y problemas de concentración
debido a que la atención salta a cosas no importantes.
Una puntuación ≥ 8 es indicativa de “highs” (hipomanía). La correlación entre la puntuación Highs y el diagnóstico valorado por un observador ciego por la Escala
de
Calificación
Exhaustiva
Psicopatológica
(Comprehensive Psychopathological Rating Scale) fue
de 0.62 (p<0.01) (Asberg et al., 1978).
En el estudio de Glover et al. (1994) un 10% de las
mujeres reportaron características de hipomanía en los
cinco primeros días tras el parto. Las mujeres que puntuaban por encima de la puntuación de corte de siete
tenían en mayor riesgo de experimentar depresión a las
seis semanas que las mujeres sin psicopatología precoz
tras el parto. Otro estudio empleó una metodología
similar y reportó que el 18,3% de las mujeres en el tercer día del postparto y un 9% de las mujeres en la semana seis tenían puntuaciones por encima del umbral en la
escala Highs. (Lane et al., 1997). Los mejores factores
de predicción de la Escala de Depresión Postnatal de
Edimburgo [Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EDPS)] puntuaciones > 13 en la semana seis postparto
fueron los las puntuaciones de las madres en el EPDS y
en la escala Highs en el día tres postparto. La prevalencia pico de los síntomas hipomaníacos se da inmediatamente tras el parto a pesar de que el riesgo permanece
elevado durante varias semanas. Como se muestra en la
Tabla 1. (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997;
Hasegawa, 2000; Webster et al., 2003; Farías et al.,
2007; Heron et al., 2009) las estimaciones de la prevalencia de la hipomanía postparto en las poblaciones no
clínicas han variado desde 9.6% a 20.4% en el día tres
postparto. Si bien no hay estudios comparativos sobre
la prevalencia de la hipomanía durante los periodos
6
puerperales versus los periodos no puerperales, las
tasas reportadas en esos estudios son significativamente más altas que las tasas de prevalencia de toda la vida
para el trastorno del espectro bipolar.
Tabla 1. Prevalencia de la hipomanía postparto
Estudio
Glover et al. (1994)
Día 3
a
Lane et al. (1997)
Hasegawa, M (2000)
Webster et al. (2003)
Farías et al. (2007)
Heron et al. (2009) b
10%
18.3%
13.5%
9.6%
20.4%
11.7%
6 semanas
7%
9%
NA
NA
NA
4.9%(8 semanas)
un 11% tenían una puntuación de ≥ 8 en la escala Highs en el día 5
de postparto
b
un 1,4% de casos tenían síntomas hipomaníacos a las 12 semanas de
embarazo
NA = no disponible
a
Los síntomas de hipomanía no se limitan al periodo inmediato al postparto. Curiosamente, en el estudio
de Glover, un 28% de las mujeres tenían los síntomas
en ambos periodos de estudio (tres días y seis semanas)
(Glover et al., 1994). No está claro en estos estudios
cuantas mujeres estaban tomando antidepresivos que
pudieran haber jugado un papel en la inducción de la
hipomanía.
El único estudió que reportó el empleo de la escala High fuera del periodo de postparto mostró que la
hipomanía incrementaba de un 1.4% durante el embarazo hasta un 11.7% en el periodo postparto inmediato.
(Heron et al., 2009). En este estudio, los casos de
depresión probable, definida como una puntuación de
13 o más alta en el EPDS (Cox et al., 1993), no se incrementaba significativamente desde el embarazo al postparto indicando que los procesos relacionados con la
maternidad pueden estar jugando un papel específico en
la evolución hacia trastornos bipolares del estado de
ánimo mayor que los trastornos del estado de ánimo en
general.
Aunque la hipomanía posparto por si misma no
ocasiona un deterioro evidente del funcionamiento
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social u ocupacional (APA, 1994) la significancia clínica recae en su asociación con la depresión postnatal posterior (Lane et al., 1997); Hannah et al., 1993;
Brockington et al., 1998) y se ha sugerido que la hipomanía postparto no refleja simplemente la felicidad de
tener un hijo sino que es más bien una manifestación de
trastorno bipolar (Glover et al., 1994). Sin embargo, son
necesarias aún una más precisa comprensión fenomenológica, métodos de detección y herramientas de diagnóstico para predecir mejor cuando puede surgir de estas
presentaciones un curso clínicamente significativo.
Depresión bipolar postparto
Hay un dramático aumento de la prevalencia de la
manía y la psicosis puerperal en el periodo postparto
(Kendell et al., 1987; Kadrmas et al., 1980; Hunt y
Silverstone, 1995; Valdismarsdottir et al., 2009) pero la
maternidad también es un disparador de episodios de
depresión bipolar (Freeman et al.2002; Viguera et al.,
2007). De acuerdo con el DSM-IV, el especificador de
inicio en el postparto puede aplicarse a un episodio de
depresión en pacientes con trastorno bipolar I o trastorno bipolar II (APA, 1994). Freeman et al. (2002) reportaron que el 67% de 30 mujeres con trastorno bipolar I
y II tuvieron un episodio de estado de ánimo postparto
dentro del primer mes postparto. Los autores encontraron una tasa de recurrencia de la depresión del 100%
tras el siguiente parto en ocho mujeres que habían experimentado episodios depresivos tras el primer parto. De
manera destacable, el 90% de las mujeres no estaban
tratadas con medicación psicotrópica a pesar del hecho
que todas menos una de las 30 mujeres habían reportado inicio de un episodio de estado de ánimo con anterioridad a tener hijos. Otro estudio encontró que
aproximadamente el 20% de las mujeres con trastorno
bipolar reportaron retrospectivamente tener episodios
de estado de ánimo postparto, principalmente de tipo
depresivo (Payne et al., 2007). En comparación con
aquellas con un trastorno depresivo mayor, las mujeres
con trastorno bipolar tiene mayor probabilidad de tener
episodios de depresión postparto (Ghaemi et al., 2002).
Hannah et al (1993) entrevistaron a mujeres con depresión postparto empleando la SADS-L y observaron que
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cerca de un cuarto de ellas cumplía los criterios para
hipomanía durante la primera semana postparto. Glover
et al. (1994) hallaron que el 19% de mujeres con síntomas hipomaníacos a los tres días desarrollaban depresión postparto (EPDS ≥ 13) a las seis semanas tras el
parto. Usando la Entrevista Clínica Estructurada
(Structured Clinical Interview) para DSM-IV (SCID)
(First et al., 1997), Sharma et al. (2008) reportaron que
el 54% de los pacientes con depresión postparto tenían
un diagnóstico a lo largo de la vida de trastornos del
espectro bipolar; sin embargo, sólo un pequeño número
(10%) de estos pacientes reportaron recibir un diagnóstico previo de trastorno bipolar. Aproximadamente un
13% de mujeres en este estudio puntuaron por encima
del umbral de siete para el Highs inmediatamente tras el
parto. De los casos positivos en la escala Highs, un 83%
tenían diagnóstico previo de trastorno bipolar II o trastorno bipolar NE y el resto tenían un trastorno depresivo mayor recurrente. Del 30% de pacientes que tenían
cribado positivo para trastorno del espectro bipolar en el
Cuestionario de Trastornos de Estado de Ánimo (Mood
Disorders Questionnaire), un 86% cumplían los criterios de diagnóstico de trastorno bipolar del DSM-IV.
La evidencia de que la depresión postparto tiene
una predisposición bipolar viene también de la literatura sobre la inestabilidad de los estados de ánimo inducidos por los antidepresivos (Sharma et al., 2008).
Sharma (2006) reportó tres casos de inicio precoz de
depresión postparto en que la bipolaridad se manifestaba tras el tratamiento antidepresivo. Si bien no había
historia previa de perturbación psiquiátrica, cada caso
implicaba una historia familiar de trastorno bipolar. El
tratamiento con antidepresivos ocasionó un curso de
enfermedad altamente inestable pero la descontinuación de los antidepresivos y el inicio de estabilizadores
del estado de ánimo y neurolépticos atípicos ocasionó
una mejora sostenida. La historia familiar es quizás el
validador externo más importante de los diagnósticos
psiquiátricos (Ghaemi et al., 2002; Akiskal, 2002;
Winouk y Tsuang, 1996; Angst y Gamma, 2002;
Coryell, 1999; Robins y Guze, 1987; Kendler, 1990).
En un metanálisis realizado por O’Hara y Swain (1996)
la historia familiar de trastornos mentales no fue un factor de riesgo para los trastornos mentales postparto,
7
pero estudios más recientes han mostrado un exceso de
psicopatología familiar en mujeres con trastornos postparto incluyendo la enfermedad bipolar (Jones y
Craddock, 2001; Forty et al., 2006; Murphy-Eberenz et
al., 2006). Se conoce que los factores familiares juegan
un papel de disparadores de la depresión postparto
especialmente en mujeres con episodios de inicio precoz (Murphy-Eberenz et al., 2006). Un estudio reciente
reportó un incremento de 24 veces en el riesgo de ingresos psiquiátricos postparto para mujeres con un familiar
de primer grado con trastorno bipolar en comparación
con el grupo de referencia (Munk-Olsen et al., 2007).
El cuadro clínico de la depresión bipolar postparto
requiere otra clasificación. Mientras Brockington et al.
(1998) han reportado que un inicio precoz de la depresión (en las dos primeras semanas postparto) y un perfil clínico característico (menos ira, menos emoción
auto-puntuada y más animación) representa una entidad
clínica relacionada con el trastorno bipolar, no hay
estudios que hayan comparado sistemáticamente los
perfiles de síntomas de la depresión postparto en mujeres con trastorno depresivo mayor con aquellas con
trastorno bipolar (Sharma, 2005).
Cribado y monitorización
El diagnóstico precoz y preciso del trastorno del
espectro bipolar es básico para evitar su diagnóstico
erróneo como trastorno depresivo mayor y para proporcionar seguridad y un cuidado eficaz durante el embarazo y tras el parto. Si bien hay un gran número de
escalas oficiales de puntuación para la valoración de
varios aspectos clínicos del espectro bipolar y de la
depresión unipolar postparto, actualmente no hay instrumentos validados para el cribado, el diagnóstico o la
monitorización durante el embarazo y el postparto en
pacientes con trastorno bipolar. Al contrario que algunas de las escalas de puntuación de la depresión usadas
normalmente, las herramientas para el cribado de la
depresión postparto no son suficientemente sensibles
para capturar los síntomas comúnmente asociados con
la depresión bipolar tales como hipersomnia, hiperfagia
y retraso psicomotor. Por ejemplo, tanto la EPDS como
8
la Escala de Cribado de la Depresión Postparto
[(Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)]
(Beck y Gable, 2000) tienen ítems para valorar la
insomnia pero no la hipersomnia. En la PDSS hay dos
ítems sobre el apetito reducido pero no sobre el aumento de apetito. Curiosamente, hay dos ítems en esta escala que valoran la labilidad emocional incluyendo la
irritabilidad y “las emociones que están en una montaña rusa.”
La escala High es la única escala que fue diseñada
específicamente para evaluar los síntomas hipomaníacos tras el parto pero no ha sido validada como instrumento diagnóstico (Glover et al., 1994). La escala High
evalúa síntomas de hipomanía padecidos recientemente
en contraste con la aparición de hipomanía a lo largo de
la vida evaluada por el MDQ (Hirschfield et al., 2000).
Además, al contrario que el MDQ, la escala High evalúa síntomas cognitivos y afectivos de hipomanía independientemente de aquellos que hayan producido una
importante disfunción de las actividades sociales/ocupacionales. Esto significa que la escala High es
más pertinente para la vida diaria en la que la mujer o
no ha vuelto al trabajo o no ha tenido la oportunidad de
participar en actividades sociales. El MDQ es una
herramienta de cribado ampliamente empleada para el
trastorno bipolar pero no se ha validado durante el
embarazo o el postparto.
En resumen, con la excepción de la escala High, no
hay herramientas de cribado clínicamente validadas y
fáciles de usar para facilitar la detección precoz y el tratamiento de pacientes con trastorno postparto del espectro bipolar.
Estudios farmacológicos y
psicoterapéuticos
La literatura actual sobre el tratamiento farmacológico de la depresión postparto consta de tres ensayos
aleatorizados controlados (Appleby et al., 1997; Wisner
et al., 2004; Wisner et al., 2001) y cinco estudios abiertos (Stowe and Nemeroff, 1955; Misri et al., 2004;
Nonacs et al., 2005; Cohen et al., 2001; Suri et al.,
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2001). Estos estudios mostraron que los inhibidores de
la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina y paroxetina) bupropion y venlafaxina son
eficaces en el tratamiento agudo de la depresión postparto. Dada la naturaleza limitada de los datos y la falta
de evidencia clara acera de la eficacia, no es posible
extraer conclusiones claras acerca de su papel en la prevención de la depresión postparto (Howard et al.,
2005). Igual que en los ensayos con antidepresivos en
trastorno depresivo mayor no puerperal, los pacientes
con trastorno bipolar son excluidos rutinariamente de
los ensayos clínicos de depresión postparto. Sin embargo, a pesar de la falta de datos sobre eficacia y seguridad, los antidepresivos se usan rutinariamente como
fármacos de primera línea en el manejo de la depresión
postparto.
Al menos tres ensayos han evaluado el impacto del
tratamiento profiláctico de los episodios del estado de
ánimo postparto. Viguera et al.(2001) compararon
retrospectivamente las tasas de recurrencia y las funciones de supervivencia de 101 mujeres con trastorno
bipolar (68 tipo I, 33 tipo II) durante el embarazo y el
postparto o durante periodos equivalentes (semanas 140 y 41-64) para mujeres no embarazadas pareadas por
edad tras la discontinuación de litio. Las tasas de recurrencia durante las primeras 40 semanas tras la discontinuación de litio fueron similares para las mujeres
embarazadas y no embarazadas. Entre los sujetos que
permanecieron estables durante las 40 semanas tras la
discontinuación de litio, las recurrencias postparto fueron 2.9 veces más frecuentes que las recurrencias en las
mujeres no embarazadas durante las semanas 41-46.
Los episodios depresivos o disfóricos mixtos fueron
más prevalentes en las mujeres embarazadas que en las
no embarazadas y el riesgo de recurrencia era mayor
para las pacientes con más episodios afectivos previos,
pero era similar para los diagnósticos tipo I y II. Cohen
et al. (1995) compararon retrospectivamente el riesgo
de recurrencias postparto en 27 mujeres con trastorno
bipolar que fueron medicadas profilácticamente con
mujeres que no recibían ninguna medicación. Sólo una
de las 14 mujeres que tomaban medicación profiláctica
(litio y carbamacepina) recayeron durante los tres
meses posteriores al parto, mientras 8 de las 13 mujeres
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no medicadas tuvieron una recaída. En un estudio de 26
participantes incluidas 16 mujeres con trastorno bipolar
I y 10 con trastorno bipolar II, Wisner et al. (2004) evaluaron la eficacia de valproato (valproato más monitorización versus monitorización sin medicación) en la
prevención de las recurrencias en mujeres con trastorno
bipolar. Los resultados de este ensayo clínico no aleatorizado simple ciego no mostró diferencias significativas entre los dos grupos en la proporción de mujeres
que desarrollaron hipomanía / manía, depresión o estados mixtos. Un estudio prospectivo de cohorte de mujeres con trastorno bipolar I (n = 8) y trastorno bipolar II
(n = 28) encontraron que olancepina sola o en combinación con un antidepresivo o un estabilizador del estado
de ánimo se asociaba con un menor riesgo de trastornos
del estado de ánimo postparto (18% versus 57%) que el
tratamiento con antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o no medicación por un mínimo de cuatro
semanas tras el parto (Sharma, 2006). Sin embargo, no
hay estudios específicos sobre la prevención de la
depresión postparto en mujeres con trastorno bipolar II
y trastorno bipolar NE.
Subdiagnóstico de la bipolaridad
postparto: causas consecuencias
e implicaciones
Causas comunes
Debido a sus dramáticas presentaciones, diagnosticar manía postparto o psicosis no es difícil. Sin embargo, reconocer la hipomanía puede ser particularmente
retador debido a las circunstancias más bien únicas que
acompañan a la maternidad. La disminución del sueño,
un síntoma frecuente de hipomanía, es ubicuo tras la
maternidad. Los sentimientos de elación por haber dado
a luz pueden ser difíciles de distinguir de la euforia
experimentada como parte de la hipomanía (Sharma et
al., 2008; Sharma et al., 2005). Otro frecuente motivo
para fallar en el diagnóstico de hipomanía postparto
puede ser que el DSM-IV no permite el empleo del
especificador de inicio en el postparto para capturar síntomas de hipomanía (Sharma, 2005). Mientras tanto, la
subnotificación de una historia de hipomanía puede
deberse a los efectos “dependientes del estado” en los
9
que los individuos en un estado actual de depresión
postparto recuerdan sólo las depresiones previas.
Debido a la falta general de conocimiento, los clínicos
pueden no preguntar acerca de episodios de elevación
del estado de ánimo y a menos que se les pregunte específicamente, las mujeres pueden fallar en reportar síntomas hipomaníacos y centrarse por el contrario en los
síntomas de depresión.
Consecuencias de la bipolaridad perdida
EL NCS-R reportó que solamente cerca del 16%
de los pacientes con trastorno bipolar II y un 8% de los
pacientes con trastorno bipolar NE recibían la medicación adecuada, mientras que el 46% y el 68% de los
pacientes con estos trastornos no recibían medicación.
El fracaso en la identificación de la hipomanía ocasiona con frecuencia un trastorno bipolar mal diagnosticado como trastorno depresivo mayor y ocasiona un
retraso en el inicio de las intervenciones de tratamiento
adecuadas. Las consecuencias de estos diagnósticos
erróneos pueden ser particularmente serias en el periodo postparto dado que el tratamiento con antidepresivos
puede precipitar manía o ciclo rápido y por tanto incrementar el riesgo de hospitalización. El empleo inadecuado de antidepresivos en pacientes con diátesis
bipolar se ha asociado también a la polimedicación y a
la refractariedad (Sharma et al., 2005; Sharma, 2001).
Los pacientes con trastorno bipolar, especialmente
aquellos con trastorno tipo II, tiene un alto riesgo de
intento de suicidio y de suicidio (73). Preocupa también
que los antidepresivos pueden ocasionar episodios mixtos que a su vez incrementan el riesgo de suicidio
(Akiskal et al., 2005; Balasz et al., 2006). Los fármacos
antidepresivos no se han estudiado en el tratamiento
agudo o profiláctico de la depresión bipolar postparto;
pero en general, estos fármacos no son considerados tan
eficaces en la depresión bipolar como en el trastorno
depresivo mayor (Ghaemi et al., 2004).
Los estudios han reportado que los niños de
madres deprimidas tienen riesgo de retraso cognitivo y
de desarrollo y tienen mayor probabilidad de desarrollar problemas de comportamiento (Murray, 1997;
Weinberg y Tronick, 1998; Pilowsky et al., 2006). La
depresión postparto también se asocia con la ruptura de
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las relaciones maritales, el deterioro laboral y el funcionamiento social, la pobre calidad de vida y la baja autoestima (Da Costa et al., 2006); sin embargo faltan datos
sobre las consecuencias de la depresión bipolar postparto en las mujeres, su descendencia y sus familias.
Implicaciones clínicas y de investigación
Es sorprendente la falta de datos sobre el trastorno
bipolar II y el trastorno bipolar NE dada la alta prevalencia de los síntomas hipomaníacos inmediatamente
tras el parto, los desafíos farmacológicos únicos que
plantea la depresión bipolar y el aumento del riesgo de
suicidio asociado con el trastorno del espectro bipolar.
El reconocimiento de que el periodo postparto es también un periodo de alto riesgo para la aparición de bipolaridad sutil sumada a otros trastornos del estado de
ánimo, generalmente subsumida bajo la rúbrica del
trastorno postparto, tiene profundas implicaciones clínicas y de investigación. Para la planificación de un tratamiento adecuado es crucial una precisa diferenciación
de la depresión bipolar postparto y la depresión unipolar postparto. La depresión postparto no tratada se asocia con altas tasas de muerte por causas naturales y no
naturales, particularmente suicidio (Appleby et al.,
1998). Según las Investigaciones Confidenciales sobre
Muertes Maternas, el suicidio es la causa líder de la
mortalidad maternal en el Reino Unido y supone el
28% de las muertes maternas. Desafortunadamente,
ninguna de las mujeres reportadas en la Investigación
Confidencial estaba bajo el cuidado de una unidad
materno-infantil o de un servicio de psiquiatría perinatal (Oates, 2003).
Los pacientes con cribado positivo para trastorno
bipolar tiene mayor probabilidad de reportar peor calidad de vida relacionada con la salud así como una vida
social y familiar más deteriorada en comparación con
aquellos con cribado negativo (Das et al., 2005). Dada
la naturaleza prevalente del trastorno bipolar y las
potencialmente graves consecuencias de un mal diagnóstico y un tratamiento inadecuado, todas las mujeres
recibiendo cuidado antenatal deberían ser cribadas para
trastorno bipolar y sus conocidos factores de riesgo
(tales como historia familiar de trastorno bipolar). Esto
permitirá una identificación precoz de mujeres en riesRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
go y la aplicación de valoraciones formales de riesgo y
un plan de manejo incluyendo un seguimiento intenso
durante el periodo de riesgo (Appleby et al., 1998;
Oates, 2003). Esto también puede proporcionar una
oportunidad para abordar los factores de riesgo evitables tales como altos niveles de estrés y la interrupción
del sueño al final del embarazo y al principio del posparto (Jones y Craddock, 2005).
La maternidad es un potente disparador de episodios del estado de ánimo en mujeres con trastorno bipolar y por tanto constituye una oportunidad para la
detección precoz y el inicio de la intervención adecuada de tratamiento. Además, el mayor riesgo de inicio de
recurrencias de trastornos del estado de ánimo durante
el periodo de posparto precoz hace factible montar estudios prospectivos, dirigidos a clarificar el papel de los
supuestos factores causales tales como los cambios hormonales y la pérdida de sueño. Desafortunadamente, el
foco dominante sobre la depresión en la investigación
perinatal no ha clarificado la relación etiológica entre
maternidad y enfermedad mental y el estudio de los
trastornos del espectro bipolar pueden proporcionar
nuevas pistas (28). Con la excepción de un único estudio
(Heron et al., 2009), todos los estudios sobre la hipomanía postparto se han centrado en un periodo limitado
tras el parto y no hay información sobre si los pacientes
con estos síntomas tienen episodios del estado de ánimo
no relacionados con la maternidad. No hay datos sobre
la incidencia, el perfil de síntomas y la duración de los
Tabla 2. Pistas para la naturaleza bipolar
de la depresión postparto
• Subsíndrome de estado de ánimo elevado durante el embarazo y tras
el parto, particularmente en mujeres con historias pasadas de trastornos
de estado de ánimo.
• Síntomas atípicos en el contexto de la depresión (por ej. variación
diurna de estado de ánimo, hiperinsomnia).
• Elevado estado de ánimo y comportamiento en respuesta al antidepresivo
• Depresión mixta, elación, y agitación conductual.
• Desorganización de pensamiento y conducta sin conciencia aparente
de impacto sobre los cuidados maternales y otras responsabilidades
• Psicosis (a menudo no brote completo, como en la psicosis bipolar
postparto clásica).
• Historia familiar de trastorno bipolar.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
episodios hipomaníacos postparto según la definición
de los sistemas de diagnóstico contemporáneos. De
forma similar, no hay información sobre la incidencia,
la prevalencia y la duración de la depresión que sigue a
la hipomanía postparto. No hay estudios comparativos
sobre la fenomenología de la depresión con o sin hipomanía postparto. También faltan estudios de validadores clínicos tales como la historia familiar, la
fenomenología, la comorbilidad y el curso de la enfermedad que se usan comúnmente para establecer la diátesis bipolar de una condición clínica.
Recomendaciones para las
detecciones y el manejo
Dadas las consecuencias potencialmente graves de
un subdiagnóstico de trastorno bipolar o de su diagnóstico erróneo como trastorno depresivo mayor, es necesario que la investigación actual disponible se utilice
para guiar la evaluación de mujeres con presentaciones
postparto de episodios de estado de ánimo. Así, las
mujeres con historias de episodio depresivo mayor
deberían ser rutinariamente cribadas para (hipo) manía
durante el embarazo y tras el parto. Además, las guías
de la Red Canadiense para los Tratamientos del estado
de ánimo y la ansiedad y la Sociedad Internacional de
Trastorno Bipolar (Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments and International Society for
Bipolar Disorders guidelines) (2009) recomiendan el
cribado universal para el trastorno bipolar de todas las
mujeres embarazadas (Yatham et al., 2009). El cribado
debería incluir también cuestiones acerca de la historia
familiar de trastorno bipolar. La presencia de otras
características clínicas tales como las variaciones diurnas del estado de ánimo e hipersomnia durante un episodio depresivo deberían servir como una pista sobre la
naturaleza bipolar de la depresión (Forty et al., 2008).
Los síntomas psicóticos pueden no ser inmediatamente aparentes o prominentes y deberían ser identificados tras un interrogatorio cuidadoso y la observación. Para
evitar la subnotificación o el exceso de informe de episodios de ánimo son preferibles las evaluaciones repetidas a
la evaluaciones únicas (Akiskal et al., 2000) (Tabla 2).
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La evaluación clínica debería incluir la monitorización del ciclo sueño-vigilia y la farmacoterapia debería
ser dirigida a la reducción de la interrupción del sueño
(Sharma y Mazmanian, 2003; Sharma et al., 2004).
Mientras las mujeres con depresión unipolar postparto
tienden a sentirse culpables porque sienten que tienden
a descuidar a sus hijos, las mujeres con diátesis bipolar
tienen una mayor probabilidad a ser desorganizadas y
menos capaces de apreciar su incapacidad de cuidar
adecuadamente a sus hijos. En las mujeres que ya reciben antidepresivos debería evaluarse la necesidad de su
uso continuado en el tratamiento de mantenimiento de
la depresión y debería vigilarse cuidadosamente la aceleración del ciclo o un cambio del estado de ánimo a
hipomanía o manía (Tabla 3).
En general, el tratamiento de la depresión bipolar
postparto debería seguir las mismas directrices que para
el tratamiento de la depresión bipolar no puerperal
Tabla 3. Consideraciones del tratamiento para la depresión
bipolar II en el periodo de postparto
• Considerar un estabilizador del estado de ánimo tanto en la fase
aguda como para mantener la estabilidad.
• Abordar el manejo agudo: por ej. uso inicial de antipsicóticos, benzodiacepinas, añadidos a los estabilizadores de ánimo.
• Precaución antes de implementar tratamiento antidepresivo.
• En el establecimiento de la administración de antidepresivos, considere la retirada gradual y la descontinuación de los antidepresivos.
• Evalúe exhaustivamente la situación en el hogar y el sistema de
apoyo para mejorar y maximizar la oportunidad para el sueño ininterrumpido.
• Revise los riesgos y beneficios de la lactancia materna con la madre
y el pediatra:
· Evalúe la compatibilidad de la medicación con la lactancia materna
· Equilibre la reducción de las oportunidades de la madre para un
sueño ininterrumpido y las ventajas de la lactancia materna
· Considere la lactancia materna completa versus la lactancia materna con suplemento versus lactancia artificial completa.
• Evalúe la necesidad de tratamiento psiquiátrico continuado para el
trastorno bipolar más allá del periodo postparto:
· Si la decisión se hace para retirar gradualmente o discontinuar el
estabilizador del estado de ánimo en el marco del bienestar maternal
completo, continúe vigilando para asegurar la continuidad del estado
de ánimo.
• Para los siguientes embarazos y periodos postparto:
· Refuerce preventivamente los apoyos
· Considere el tratamiento profiláctico versus el rápido manejo con
regímenes de tratamiento previamente efectivos
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(Yatham et al., 2009) y debería comprobarse la compatibilidad de los fármacos seleccionados con la lactancia
(Burt et al., 2001). Debe notarse que la lactancia materna casi siempre asegura serias privaciones de sueño,
particularmente en el periodo inicial del postparto. Por
tanto, debe tenerse en consideración la alimentación
con fórmula o la suplementación de la leche materna
con fórmula para maximizar las horas consecutivas de
sueño. Para el tratamiento agudo de la depresión bipolar II, las opciones de tratamiento incluyen litio, lamotrigina, divalproex, litio o divalproex más
antidepresivo, litio más divalproex y antidepresivo más
un neuroléptico atípico (Yatham et al., 2009). Para el
tratamiento profiláctico las opciones incluyen litio,
lamotrigina, litio o divalproex o antipsicótico atípico
más antidepresivo o combinación de dos entre litio,
lamotrigina, divalproex o antipsicótico atípico (Yatham
Tabla 4. Áreas para la futura investigación
Detección
• Comparación de los perfiles de los síntomas de la depresión postparto en mujeres con trastorno depresivo mayor versus aquellas con
trastorno bipolar II
• Evaluación de la validez de marcadores usados comúnmente en clínica para establecer la diátesis bipolar en el entorno del postparto
• Clarificación fenomenológica de las presentaciones hipomaníacas
postparto y los indicadores que predicen un curso clínicamente significativo.
• Comparación de los perfiles de los síntomas de la depresión postparto en mujeres con hipomanía previa versus aquellas sin hipomanía previa.
• Desarrollo de instrumentos validados de cribado para el diagnóstico y la vigilancia de la gravedad de los síntomas de la depresión
bipolar durante el embarazo y el periodo postparto.
Diagnóstico
• Datos sobre la incidencia, prevalencia y duración de episodios de
depresión bipolar postparto.
Tratamiento
• Estudios farmacológicos y psicoterapéuticos para comprobar el tratamiento óptimo de la depresión bipolar postparto y proporcionar
algoritmos para guiar la toma de decisiones clínicas.
• Estudios sobre la prevención de depresión bipolar II postparto
• Desarrollo de exhaustivos protocolos de tratamiento para minimizar las consecuencias psicológicas y sociales negativas de la depresión bipolar postparto para madres, su descendencia y sus familias.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
et al., 2009). Debería evitarse la monoterapia antidepresiva para la profilaxis y el tratamiento agudo (Sharma
2006). Para las mujeres que parecen tener una enfermedad bipolar en el entorno puerperal, debe considerarse
la continuación de medicación estabilizante tras el primer año postparto. Si se descontinúa la medicación es
aconsejable continuar la vigilancia psiquiátrica más allá
del primer año postparto para asegurar la continuación
de la estabilidad emocional materna. Las mujeres deberían ser vigiladas cuidadosamente para la continuación
de la estabilidad del estado de ánimo durante los
siguientes embarazos y periodos postparto. Debe tenerse en cuenta el manejo profiláctico con medicaciones
previas eficaces versus vigilancia cuidadosa y una rápida implementación de fármacos que han sido eficaces
en el pasado (Tabla 4).
La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:
[email protected].
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