Compensacion de gastos por sepelio.cdr

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D.A.S.U.Te.N
Dirección de Acción Social de la Universidad Tecnológica Nacional
Universidad Tecnológica Nacional
Compensación de gastos
por Sepelio
Datos del Beneficiario Fallecido
Apellido:
Legajo:
Nombres:
Fecha de Fallecimiento
Marcar con una cruz lo que corresponda
L.C
L.E.
C.I.
D.N.I
Pasaporte
N°
....................
Doc. Identidad
Día
Sexo
Mes
Edad
Año
Masculino
Femenino
Dependencia UTN ............................................
Observaciones ................................................................................................................................................
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Datos Solicitante
Apellido:
Nombres:
N° de Factura: ........................................................
Marcar con una cruz lo que corresponda
L.C
L.E.
C.I.
D.N.I
N°
Pasaporte
....................
Doc. Identidad
Sexo
Masculino
Femenino
Monto: ..................................................................
Email
Número:
Calle:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Depto.:
Piso:
Teléfono:
Declaro expresamente que no se tramitó o tramitará similar compensación de gastos
con otro prestador, financiador y/o compañía de seguro/sepelio.
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Lugar y Fecha
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Firma del Solicitante
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Aclaración