Compensacion de gastos por sepelio.cdr
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.................... D.A.S.U.Te.N Dirección de Acción Social de la Universidad Tecnológica Nacional Universidad Tecnológica Nacional Compensación de gastos por Sepelio Datos del Beneficiario Fallecido Apellido: Legajo: Nombres: Fecha de Fallecimiento Marcar con una cruz lo que corresponda L.C L.E. C.I. D.N.I Pasaporte N° .................... Doc. Identidad Día Sexo Mes Edad Año Masculino Femenino Dependencia UTN ............................................ Observaciones ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Datos Solicitante Apellido: Nombres: N° de Factura: ........................................................ Marcar con una cruz lo que corresponda L.C L.E. C.I. D.N.I N° Pasaporte .................... Doc. Identidad Sexo Masculino Femenino Monto: .................................................................. Email Número: Calle: Código Postal: Localidad: Provincia: Depto.: Piso: Teléfono: Declaro expresamente que no se tramitó o tramitará similar compensación de gastos con otro prestador, financiador y/o compañía de seguro/sepelio. ................................................. Lugar y Fecha ................................................ Firma del Solicitante ............................................... Aclaración
