Libro Anestesicos Inhalatorios

ANESTESICOS INHALATORIOS.
OBJETIVOS:
1 Conocer la historia del descubrimiento de la anestesia general.
2 Entender la farmacocinética y farmacodinámica de los inhalatorios.
3 Conocer los mecanismos de acción y los efectos fisiológicos que producen los gases
Anestésicos sobre los diferentes órganos.
4 Familiarizarse con los agentes gaseosos usados actualmente para producir anestesia
general, y conocer los principios de su administración.
5 Poder dar información a los pacientes en el preoperatorio sobre los riesgos de la
administración y la toxicidad de gases halogenados y el oxido nitroso.
Historia:
La historia de los anestésicos generales empieza muchos siglos antes, la síntesis del “
ETER ” realizada por los alquimistas del siglo XIII en España a partir del calentamiento y
destilación de el “ espíritu del vino” (alcohol) y el “ aceite de vitriolo” (ácido sulfúrico)
,descubrimiento que tardaría más de tres siglos para ser introducido en la práctica médica
por el famoso alquimista Suizo Paracelso, quien después de experimentarlo en animales
en el año 1605 ( lo dio en el alimento de las gallinas, las cuales caían en un profundo sueño
), administro a pacientes que sufrían dolores insoportables, pero el éter tuvo que esperar
cerca de 200 años mas para que se considerara su uso como anestésico. Priestley en 1772
sintetizó el Oxido Nitroso, y en 1774 descubrió el oxigeno, y demostró su importancia en la
combustión haciendo arder una llama en su presencia, y en los seres vivos, experimentando
con ratones, haciendo anotaciones sobre la vivacidad que demostraban al inhalar el nuevo
gas.
Priestley fue fundador de la sociedad neumática en Bristol (Inglaterra), Nombrando como
superintendente a un joven cirujano de nombre Humprey Davy, quien experimento con el
oxido nitroso inhalándolo el mismo, sintiéndose tan contento que “estallo en carcajadas”,
motivo por el cual lo denomino “gas Hilarante”, descubriendo sus efectos analgésicos, y
proponiéndolo para aliviar el dolor de las intervenciones quirúrgicas en el año 1800.
No fueron los médicos sino los químicos los que pusieron interés en los nuevos gases,
descubriendo sus efectos recreativos, y organizando fiestas de “éter” y fiestas de “gas
hilarante”, las cuales se volvieron muy populares, a las que asistieron dentistas y cirujanos,
que además notaron por casualidad la ausencia de dolor cuando recibían pequeños
traumatismos durante las veladas. Fue en 1842 que el médico Crawford Long realizó una
extirpación de un pequeño quiste en al cuello, a uno de sus pacientes bajo anestesia
inducida con una toalla impregnada en ETER, pero como no publico sus resultados, el 16
de octubre de 1846 el dentista William Thomas Green Morton en el Hospital General de
Massachussets hizo la primera demostración publica de los efectos anestésicos del éter di
etílico administrado a Gilbert Abbot quien fue sometido a una extirpación de un tumor en
el cuello sin dolor, marcando esta fecha histórica como el inicio de la anestesia.
Cuando realizamos hoy una anestesia general bajo mascara utilizando una mezcla de
sevofluorane con oxigeno a un niño pequeño que esta siendo operado de alguna cirugía
ambulatoria, esencialmente estamos haciendo exactamente lo mismo que hizo MORTON
1
hace mas de 150 años en el Massachussets: Un eter volátil (el sevofluorane), que para
producir su efecto en el Sistema Nervioso Central ingresa por el sistema respiratorio
mientras el paciente respira espontáneamente.
ACTIVIDADES:
1
El etanol es una molécula sencilla de dos carbonos. Si usted une dos moléculas
mediante un grupo éter - o - obtendrá el dietileter. Inténtelo.
2 El éter dietílico resolvió el problema de la anestesia quirúrgica por más de 100
años. Cuales razones explican el abandono del “ Eter”. ?
3 Suponga que usted es encargado por la “National Geographic” para desarrollar un
gas anestésico ideal. Haga una lista de propiedades que buscaría que tuviera el
nuevo producto.
4 Haciendo experimentos en si mismo con Oxido Nitroso Sydney R. Wilson fue
encontrado muerto con la mascarilla de del gas firmemente adherida a su cara. Cual
fue la posible causa de muerte?.
5 Luego de que un químico farmacéutico regalara al medico Británico James Young
Simpson profesor de obstetricia en la Universidad de Edimburgo dos botellas de
Cloroformo, el experimentó con sus asistentes, cayendo en una profunda narcosis.
Cuatro días después lo administró durante el parto a la esposa de un colega!!!.
Un record de tiempo entre el descubrimiento y la aplicación clínica. Que pasos
serian necesarios hoy para pasar del descubrimiento a la práctica?
6 Luego del descubrimiento del cloroformo se convirtió en el anestésico mas utilizado
En Gran Bretaña. La mortalidad a causa de la anestesia aumento y aparecieron
casos de hepatotoxicidad. Relacione la estructura del Cloroformo con la del
Tetracloruro de Carbono.
7 El primer muerto a causa de la Anestesia fue una mujer a la cual se le realizó una
cirugía menor de un pie utilizando cloroformo en el año 1847. Cuales pueden haber
sido las posibles causas del fallecimiento durante el procedimiento?
8 Si se permitiera actualmente el uso del “gas hilarante” ( N2O ) en los circos, que
recomendaciones haría para su uso? Que escribiría en el “consentimiento
informado”? .
9 Deben estar los bomberos cerca de las salas de cirugía? Cuales gases anestésicos
son explosivos o inflamables o avivan la combustión?
10 Como se explica el mecanismo de acción de los gases anestésicos.
11 Que espera que le suceda si entra a una cámara cerrada llena de aire y una
concentración de 1 MAC de cualquier anestésico Halogenado?
12 El coeficiente de solubilidad de el Oxigeno en sangre es de 0,003ml /mmHg/dl (
mililitros de oxigeno disueltos en cada decilitro de sangre por cada milímetro de
mercurio de presión de oxigeno). Si el gasto cardiaco en un adulto normal es de 50
decilitros por minuto y la presión arterial de oxigeno es de 75 mm de Hg, cuanto
oxigeno disuelto puede transportar a los tejidos cada minuto?
PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS GASES ANESTESICOS.
2
Es evidente que de los sistemas abiertos ( compresa humedecida con liquido volátil) para
la administración de los anestésicos volátiles se ha evolucionado a la utilización de
equipos mas modernos, que independientemente de la mayor o menor complejidad
tecnológica cumplen su objetivo de administración de mezclas con concentraciones
precisas de gases como fracciones inspiratorias en mezclas de oxigeno , oxido Nitroso y
aire.
La farmacocinética (que le hace el cuerpo a la droga) se refiere de una manera cuantitativa
a la absorción , distribución metabolismo y excreción de los gases anestésicos, o sea a la
relación entre la dosis del fármaco, la concentración en los tejidos y el tiempo que
transcurre por una parte, y por otra a los cambios bioquímicas que pueda hacer al
organismo a los gases inhalados y también su dinámica de excreción.
Una particularidad de los agentes anestésicos volátiles, es su administración por vía
inhalatoria, lo que implica que independientemente de su mecanismo de acción el agente
debe pasar del equipo a los pulmones, luego a la circulación pulmonar, arterial, y ser
llevado por medio de la circulación al tejido cerebral en donde debe ser captado para
ejercer su acción cualquiera que ella sea. Los pasos son los siguientes:
a) Concentración del agente en el gas inspirado
b) Ventilación pulmonar entregando el anestésico a los pulmones.
c) Transferencia del gas de los alvéolos a la sangre que esta fluyendo a través de los
pulmones.
d) Salida del agente de la sangre arterial a todos los tejidos del organismo.
A continuación veremos como afecta cada uno de estos factores la inducción
anestésica:
a) La concentración del agente inspirado. Muchas características particulares de los
agentes anestésicos, limitan la concentración a la cual puede ser inspirado, por
ejemplo ser irritantes para las vías aéreas ( isofluorane ), ser depresor de la
contractilidad cardiaca ( Halotane )
La concentración inhalada de un gas usualmente se da en porcentaje, pero puede
convertirse a milímetros de mercurio : [ ] x 760 (1 atm.) / 100 , quiere decir que
cuando estoy administrando en una inducción inhalatoria sevofluorane al 5%, la
presión parcial inspiratoria es: 5 x 760 / 100 = 38 mm de Hg. A nivel del mar.
Ejercicio: Convierta el MAC (50%) de los diferentes anestésicos a mm de Hg
A que porcentaje correspondería en Bogota a una presión Barométrica de 520 mm
de Hg.
MAC
mmHg a nivel del mar
% a 520 mmHg
Oxido nitroso
Halotane
Enfluorane
Isofluorane
Sevofluorane.
3
b) La ventilación pulmonar. Cuando se multiplica el volumen corriente ( el volumen
de aire que entra y sale a los pulmones con cada respiración normal igual a 7
mililitros por kilogramo de peso ) por la frecuencia respiratoria ( el numero de
veces por minuto que una persona respira, 12 a 16 en un adulto promedio y 40 en
un neonato ) se obtiene el volumen minuto respiratorio ( el volumen de gas que
entra y sale de los pulmones cada minuto ). El volumen minuto respiratorio, es
responsable de la eliminación del bióxido de carbono (mayor ventilación mayor
eliminación y menor presión arterial de CO2 si la producción de CO2 permanece
constante). La ventilación pulmonar aumentada puede acelerar la velocidad de
inducción anestésica.
EJERCICIO
Calcule el volumen minuto respiratorio para:
Un recién nacido
Un paciente pediátrico de 15 kilogramos de peso (frecuencia respiratoria 20 por
minuto )
Un adulto de 85 kilogramos de peso.
Establezca la relación volumen minuto respiratorio / kilogramos para cada uno, y
deduzca el comportamiento de la inducción inhalatoria para cada uno.
Grafica de curvas de captación ( tensión arterial como porcentaje de las mezclas
inspiradas en relación con el tiempo. )
c) Transferencia del agente anestésico del alveolo a la sangre: Normalmente la
membrana alveolo capilar no es una barrera para la transferencia del agente
anestésico en ambas direcciones, pero pueden existir algunas alteraciones. Por
ejemplo puede existir una alteración de la relación ventilación perfusión, que
produzca áreas del pulmón inadecuadamente ventiladas. Lo mismo puede ocurre
con enfermedades en las cuales esta disminuida la superficie alveolar de
intercambio, por ejemplo el enfisema, haciendo mas lento el proceso de captación.
Cuando la relación ventilación-perfusión es normal, existen tres factores que
determinan la rapidez del paso de los gases anestésicos del alveolo a la sangre y
son, la solubilidad del gas, la velocidad de flujo a través de los pulmones y la
diferencia de presiones parciales del anestésico en sangre arterial y sangre venosa
mixta. ( Sangre venosa mixta es la mezcla de sangre venosa que proviene de los
diferentes órganos a nivel de la arteria pulmonar ).
Que pasa con la solubilidad? Cuando Una sustancia es muy soluble en sangre gran
cantidad de esta permanece disuelta antes de ejercer presión parcial ( que es la que
finalmente es la responsable de la magnitud del efecto anestésico ) Esto se conoce
como el coeficiente de partición sangre-gas siendo de 15 para el metoxifluorane
(actualmente no se usa en anestesia ) que significa que por cada volumen
ejerciendo presión parcial como gas hay 15 volúmenes disueltos en sangre no
ejerciendo presión parcial, lo que implicaría grandes volúmenes captados para ser
disueltos antes de producir el efecto deseado.
El coeficiente de partición grasa sangre es otro valor que nos da una idea de la
captación de los gases anestésicos por parte de la grasa. Sabemos que la grasa es
4
uno de los tejidos pobre en vasos sanguíneos, que con un 20% del peso corporal,
solo recibe el 6% del gasto cardiaco, pero tiene la capacidad de almacenar grandes
volúmenes de gases en forma disuelta como lo puede deducir de los valores del
siguiente cuadro:
COEFICIENTES
DE
INHALATORIOS:
SOLUBILIDAD
SANGRE/ GAS
Desfluorane
Oxido Nitroso
Sevofluorane
Isofluorane
Enfluorane
Halotane
0.42
0.47
0.69
1.46
1.90
2.54
DE
LOS
ANHESTESICOS
GRASA/SANGRE
27.2
2.3
47.5
45.0
36.0
51.0
Por otro lado cambios en la velocidad del flujo sanguíneo pulmonar (gasto
cardiaco) afectan la captación del anestésico. El aumento del gasto cardiaco
aumentara la remoción del anestésico de los pulmones, y la entrega de este a los
tejidos, esto a su vez disminuirá las concentraciones alveolares mínimas.
La diferencia de presiones parciales del agente anestésico en la sangre venosa mixta
y arterial, se debe a la captación del anestésico por los diferentes tejidos del
organismo. Al principio de la inhalación la sangre venosa mixta no contiene el
agente anestésico porque es captado por los tejidos, pero a medida que los
compartimientos de los tejidos se van llenando la sangre venosa llega con mas
presión parcial del gas anestésico, y disminuyendo el paso del alveolo al capilar el
cual se produce por la diferencia de las presiones alveolar y capilar pulmonar.
Unos tejidos completamente saturados, implicarían una sangre venosa con
concentraciones iguales a la arterial y ninguna captación tisular.
La captación del agente anestésico por los tejidos, depende de varios factores, como
son el riego sanguíneo tisular (La proporción del gasto cardiaco que irriga a
determinados órganos), el coeficiente de solubilidad del gas en los tejidos.
El cuadro siguiente ilustra las características de riego sanguíneo de diferentes
grupos de tejidos. El grupo rico en vasos sanguíneos esta compuesto por cerebro,
corazón, lecho esplacnico, riñón y glándulas endocrinas. Se deduce que son los que
primero alcanzan el equilibrio con las concentraciones alveolares del anestésico.
5
RICOS MUSCULO GRASA POBRES
% DE MASA CORPORAL
10
50
20
20
PERFUSION
% DE GASTO CARDIACO
75
19
6
0
Con los siguientes datos, construya una curva que relacione el tiempo en el eje
Horizontal con la tensión del gas ( como porcentaje de la tensión inspirada) en el
eje vertical.
Nota: Los valores son solo aproximados, pero las curvas construidas por usted son
una representación de cómo ocurre la captaciónen los diferentes tejidos.
a) para los tejidos ricos en vasos sanguineos:
1 minuto
4 minutos
8 minutos
60 minutos
50%
80%
90%
93%.
b) Para el músculo
1 minuto
5%
4 minutos 6%
8 minutos 8%
60 minutos 60%
c) Para el tejido graso
1 minuto
2%
4 minutos
3%
8 minutos
4%
60 minutos 25%
6
DOSIS y potencia de de agentes inhalatorios:
Los agentes anestésicos están entre las drogas más peligrosas aprobadas para uso
médico, debido a su pequeño margen de seguridad.
Su índice terapéutico esta entre 2 y cuatro, lo cual quiere decir que la dosis que
produce depresión cardiovascular esta solamente entre el doble y el cuádruplo de la
dosis necesaria para conseguir el efecto anestésico
En vista del particular ingreso de la droga ( Anestésico inhalatorio ) al organismo,
es difícil establecer la dosis por ejemplo en miligramos por kilo, o en
concentraciones sanguíneas. Por eso se utilizan las Concentraciones Alveolares
Mínimas ( CAM ó MAC en ingles ) para tener una idea de su potencia y su
dosificación.
El CAM es una medida estadística, y quiere decir que cuando administramos 1
CAM de cualquier agente anestésico la mitad de los individuos anestesiados
tendría movimiento en el momento del estimulo nocivo CAM 50%.
Cuando multiplicamos este valor por 1.3 obtenemos el CAM 95%, o sea que solo
5% de los pacientes o 1 de cada 20 tendría movimiento con la incisión. Así que el
solo hecho de conocer el valor CAM de cada agente anestésico, nos da una idea de
las concentraciones que debemos utilizar, y de su potencia.
VALORES DE CAM DE ANESTESICOS UTILIZADOS ACTUALMENTE:
AGENTE
cam 50%
Oxido nitroso
Halotano
Isofluorano
Enfluorano
Sevofluorano
Desfluorane
105%
0.75%
1.2%
1.7%
2.0%
6.0%
mm Hg
CAM 95% mm Hg.
136.5
0,975
1,56
2,21
2,60
7,80
Un paciente esta “Anestesiado” cuando la tensión del gas anestésico en el tejido
nervioso ( y tensión se refiere acá a la presión del gas que esta en equilibrio con el
gas disuelto en liquido), esta cerca del valor MAC 95%,por ejemplo si logro
obtener una concentración de sevofluorane de2,60% o sea 19,76 mm de Hg del total
de la presión de los gases en el cerebro.
7
Note que los gases que ejercen presión parcial en el cerebro o en cualquier tejido
son el O2, el C02, el Nitrógeno, y trazas de otros gases, y la suma de sus presiones
es igual a la presión barométrica .
FARMACODINAMICA
Farmacodinamia es el estudio de los efectos bioquímicas y fisiológicos de las
drogas y su mecanismo de acción ( Que le hace la droga al cuerpo ).
Los agentes halogenados, puesto que no tienen un comportamiento ideal, no solo
producen acciones diferentes sobre el sistema nervioso central, sino que afectan
diferentes órganos con importantes cambios respiratorios y cardiovasculares que
es necesario entender y reconocer durante su administración.
No esta claro el mecanismo molecular por el cual diversidad de sustancias volátiles
inducen el efecto anestésico. Probablemente a través de interacción directa con
proteínas celulares, en las cuales provoca cambios de configuración, y también en
áreas especificas de la membrana, alterando la transmisión neuronal.
SISTEMA NERVIOSO :
A medida que aumenta la profundidad anestésica ocurren cambios en el
electroencefalograma de superficie, cambiando la actividad de ondas rápidas de
bajo voltaje por ondas lentas de mayor voltaje, hasta supresión total de la actividad
si la anestesia es demasiado profunda.
El consumo metabólico cerebral de oxigeno es reducido, y el flujo sanguíneo es
aumentado en mayor o menor proporción de acuerdo al agente anestésico y a su
concentración: Halotano>Enfluorano>Isofluorano=desfluorano=Sevofluorano. Lo
que quiere decir que en equipotentes dosis el Halotano producen el mayor aumento
del flujo sanguíneo cerebral.
SISTEMA RESPIRATORIO:
Los agentes inhalatorios modifican tanto la frecuencia como la profundidad
anestésica, en general produciendo una disminución de los volúmenes respiratorios
y aumentando la frecuencia respiratoria. Sabemos que el diafragma es responsable
del 60% del intercambio normal de la ventilación pulmonar y los músculos
intercostales y accesorios de la respiración del otro 40%.. A medida que aumenta la
profundidad anestésica, ( y es mas notorio en niños y adolescentes) se pierde la
función intercostal. La perdida de volúmenes respiratorios genera un aumento de la
presión parcial de CO2 , no contrarestada puesto que todos los anestésicos
deprimen la reacción ventilatoria al dióxido de carbono ( aumento del volumen
minuto respiratorio en respuesta a incrementos de la presión arterial de CO2 ).
Los agentes inhalados reducen la resistencia de las vías respiratorias por ser
potentes broncodilatadores en una manera dosis dependiente.
8
SISTEMA CIRCULATORIO:
Los agentes anestésicos Halogenados
tienen profundas repercusiones
cardiovasculares por diversos mecanismos. En general todos producen una
disminución de la presión arterial debido a una combinación de efectos que
incluyen una vaso dilatación, una depresión de la contractilidad miocárdica y una
disminución del tono simpático. El gasto cardiaco es disminuido en mayor o menor
proporción dependiendo de la dosis y del agente especifico. Por ejemplo a 2 MAC
el gasto cardiaco puede ser el 50% del valor previo cuando se administra Halotano
o Enfluorano como único anestésico, y del 80% cuando se administra isofluorane.
La frecuencia cardiaca es modificada de una manera distinta dependiendo del
agente utilizado, siendo disminuida por el Halotano, y conservada o aumentada
por todos los otros agentes. El Isofluorano que además es un potente vasodilatador,
particularmente en la piel y el músculo, induce una taquicardia refleja.
En la circulación coronaria, están relacionados la demanda miocárdica de oxigeno y
el flujo sanguíneo coronario ( Autorregulación), la cual es conservada con los
gases anestésicos. En un paciente con una obstrucción coronaria critica, una caída
de la presión arterial puede inducir isquemia miocárdica. Por otro lado los aumentos
de la frecuencia cardiaca aumentan el consumo de oxigeno coronario y pueden
alterar el balance entre el aporte y el consumo de oxigeno por el miocardio.
Las arritmias cardiacas pueden presentarse hasta en un 60% de los pacientes que
son sometidos a una operación bajo anestesia general. Por un lado los agentes
halogenados sensibilizan el miocardio a la acción de las catecolaminas, y por otra
parte la hipercarbia puede contribuir a la aparición de las arritmias.
Con las dosis de adrenalina escritas a continuación, existe una probabilidad del 50%
de desarrollar arritmias ventriculares:
Microgramos por Kilo por Hora
1.3
5.2
6.0
8.8
Halogenado
Halotano.
Enfluorane.
Isofluorane
Sevofluorane
MUSCULO ESQUELETICO:
Por una parte todos los agentes anestésicos inhalatorios potencian las acciones de
los relajantes del músculo esquelético, y por otra tienen propiedades relajantes
propias de una manera dosis dependiente. El isofluorane y el Enfluorane potencian
el bloqueo en mayor proporción que los otros halogenados.
9
MUSCULO UTERINO:
Los anestésicos inhalatorios producen relajación del músculo Uterino en una
manera dosis dependiente, que puede progresar a una atonia uterina. En parte esta
relajación puede ser antagonizada por oxitócicos administrados por ejemplo en
infusión. La anestesia para cesárea debe ser balanceada, utilizando otros
medicamentos por vía intravenosa además de los Halogenados.
Se consideran aceptables concentraciones de hasta de 0.5% de Halotano, 0.75% de
isofluorane y 1.0% de Enfluorane durante una cesárea.
METABOLISMO Y TOXICIDAD :
Un anestésico ideal, entre otras características, no se metabóliza en el organismo ni
es toxico para ninguno de sus órganos. La mayor fluoración de la molécula aumenta
su estabilidad química. La soda utilizada en los circuitos de las maquinas de
anestesia degrada el Sevofluorano, efecto que es aumentado por la temperatura.
Los porcentajes de metabolismo de los anestésicos inhalados se escriben a
continuación:
Halotano
Sevofluorano
Enfluorano
Isofluorano
Desfluorano
15 – 20%
3%
2%
0.2%
0.02%
Durante las dos décadas pasadas con un porcentaje de utilización decreciente pero
importante del Halotano se mantenía un temor a la posible hepatitis producida por
este gas anestésico. La incidencia de esta complicación era estimada en cerca de
1:10.000 exposiciones en los adultos y mucho menor en los niños. Se atribuye la
toxicidad a una respuesta inmune inducida por alguno de sus metabolitos, y es más
probable después de su administración repetida.
La degradación del sevofluorane produce la acumulación en los circuitos
respiratorios de una olefina conocida como el compuesto A. En animales de
laboratorio exposición a 110 partes por millón de este compuesto inducen daño
renal, pero en humanos no se han documentado exposiciones a más de 60 partes por
millón. El uso de sevofluorane en millones de pacientes, no ha mostrado evidencia
clara de toxicidad atribuida al compuesto A.
Al aumento de las concentraciones del fluor en sangre, producidas en orden
decreciente por el Enfluorano>Sevofluorano>Desfluorano, se ha atribuido la
posible nefrotoxicidad de estos agentes, pero solo se ha documentado con la
utilización clínica en anestesias para procedimientos quirúrgicos prolongados, una
disminución de la capacidad de concentración de orina por el riñón.
Con respecto al oxido Nitroso hay preocupación debido a manifestaciones
hematológicas, entre las cuales esta la producción de una anemia semejante a la
perniciosa, causada por la inhibición de la Metionina-Sintetasa, la cual participa en
el metabolismo de la vitamina B12. Estos efectos probablemente no ocurren en el
marco de una anestesia quirúrgica. Debido al potencial teratogenico no se
10
recomienda su administración por lo menos en el primer trimestre del embarazo.
Posiblemente asistimos a una disminución del uso del Oxido Nitroso en la mayoría
de intervenciones quirúrgicas.
ACTIVIDADES:
1 A un paciente a quien se le va a realizar una craneotomia para resección de un
tumor cerebral:
a) ¿Seria preferible un anestésico que aumentara o que disminuyera el flujo
sanguíneo cerebral?
b) ¿Cuales factores intervienen en la regulación de la presión intracraneana?
c) Como podemos en el intraoperatorio modificar la presión intracraneana?
2 Un paciente con EPOC es sometido a una cirugía prolongada en una extremidad.
Los gases arteriales preoperatorios pH 7.35, Bicarbonato 38 meq/litro, Pa O2 58
mm de Hg., Pa CO2 52 mm Hg. Usted lo deja con respiración espontánea
utilizando 2 MAC de Isofluorane y oxigeno por encima del 90%.
Que cambios en los gases espera encontrar a las dos horas de cirugía?
3 Los niños pequeños son dependientes de la frecuencia cardiaca para el
mantenimiento del gasto cardiaco. Que medidas farmacológicas utilizaría para
antagonizar la disminución de la frecuencia cardiaca inducida por el Halotano
( Por favor drogas, vías y dosis).
4 Un paciente de 50 años llega al quirófano para una apendicetomía de urgencia.
Hace 4 meses estuvo hospitalizado debido un infarto agudo de miocardio, el cual
fue manejado médicamente. No se hizo ningún estudio o terapia adicionales.
a) Deberían utilizarse los halogenados para su cirugía?
b) En caso de utilizarlos cual seria la mejor opción ?.
c) Como vigilaría este paciente en el postoperatorio?
d) Utilizaría la Nitroglicerina intraoperatoria?
5 A un apaciente se le esta realizando una cesárea debido a un sangrado
producido por una placenta previa.
Al ingreso al quirófano 60/40 de presión arterial.
a) Como afecta el schock hemorrágico la farmacocinética de los medicamentos
intravenosos e inhalatorios?
b) Cual agente Halogenado seleccionaría y a cual concentración ?
c) Como balancearía la anestesia, sin producir efectos depresores sobre el feto?
d) Como antagonizaría farmacológicamente la relajación del músculo uterino y
11
en que momento administraría el medicamento.
6 un cirujano plástico realiza un procedimiento y desea infiltrar bupivacaina al
0.25% con una concentración de epinefrina de 1:200.000.
a) Cuantos mililitros de la mezcla permitiría usted que utilizara cada hora si el
anestésico utilizado fuera Halotano, Isofluorano o Sevofluorano?
b) Como prepararía una mezcla de lidocaina al 1% con epinefrina al 1:100.000,
partiendo de lidocaina simple al 2% y una ampolla de adrenalina al 1:1.000.
7 Investigue las propiedades físicas de los diferente gases anestésicos
mencionados. De acuerdo a esta información:
a) Porque no inducir bajo mascara un niño de 10 meses con Isofluorano o
Desfluorano? Cuales agentes utilizaría?
b) Una mezcla de O2, N2O al 50% y sevofluorane, se esta utilizando en una
inducción inhalatoria a un paciente de 10 años. Como afecta el Oxido
Nitroso dicha inducción?
c) Usted se encuentra en un quirófano dispuesto a suministrar anestesia para una
gran cantidad de heridos que no puede remitir a ningún lado. El único
anestésico que posee es el gas “ X ”, el cual nunca ha sido utilizado por
usted, pero en la etiqueta encuentra las siguientes indicaciones:
Porcentaje metabolizado por el cuerpo 0.002%
Coeficiente de partición sangre / gas 0.1
MAC 10%
Inodoro, no irritante.
Punto de ebullición a una atmósfera 58 ° C.
Valores del gasto cardiaco a 3 MAC : ( 90% del valor previo )
Como haría la inducción. En que [ ] mantendría el vaporizador para el
Mantenimiento?
Esperaría un despertar rápido o demorado ?.
8
Un paciente que esta recibiendo anestesia general con sevofluorane a 1.5 MAC
más analgésicos opioides en infusión, presenta a los 20 minutos de comenzar la
cirugía los siguientes datos clínicos:
Presion Arterial 70/50, pulso 144 latidos por minuto, extrasístoles
Ventriculares. El termómetro esofágico marca 39°C. , El oximetro de pulso
marca 91% de Saturación para una Fracción inspiratoria de O2 mayor del 90%
y la alarma del capnografo empieza sonar al detectar un CO2 expirado de mas
de 60 mm de g. Unos gases arteriales muestran un pH de 7.22, una Pa CO2 de
72 mm de Hg, un bicarbonato de 17 meq/litro y una Pa O2 de 68 mm de Hg.
Mientras llegan los gases, la temperatura continua subiendo y el termómetro
marca 41 ° Centígrados.
a) Diagnostico posible.
b) Cual es el tratamiento.
c) Como evitar un nuevo episodio.
12
LECTURAS RECOMENDADAS
Goodman y Gilman’s: The pharmacological basis of therapeutics .Ninth edition.
Barash,Cullen, Stoelting : Clinical anesthesia . Fourth edition.
Ronald D. Miller: Anesthesia : Fith edition.
Meyer Friedman.Gerald W. Friedland: Los diez mayores descubrimientos de la
Medicina . Editorial Paidos 1999.
Walter S Nimmmo, David J. Rowbotham,Graham Smith: Anesthesia ,second
Edition 1994.
13