Importe del curso: 150 €, que se abonará a la entidad aquavela.

PUERTO DE LA CRUZ - C/ EL LOMO 21TFNO.: 649318815 - FAX.: 92230155 SANTA
CRUZ DE TENERIFE - VÍA DE SERVICIO 18, DÁRSENA PESQUERA. TFNO.:
666626646 - WEB: WWW.AQUAVELA.ES -
SOLICITUD DE UCENCIA DE NAVEGACIÓN PARA EL GOBIERNO DE EMBARCACIONES DE RECREO DE HASTA 6 METROS DE ESLORA Y POTENCIA DE
MOTOR ADECUADA A LAS MISMAS Y MOTOS NÁUTICAS TIPO "C, PARA NAVEGACIONES DIURNAS QUE NO SE ALEJEN MÁS DE 2 MILLAS NÁUTICAS
EN CUALQUIER DIRECCIÓN DE UN PUERTO, MARINA O LUGAR DE ABRIGO.
(*) Campos Obligatorios
SOLICITUD DEL CURSO TEÓRICO/PRÁCTICO DE LICENCIA DE NAVEGACIÓN
PERSONA FÍSICA
NIF/NIE{*):
Nombre {*):
Segundo Apellido (*)
Primer Apellido {*):
Teléfono fijo:
Teléfono Móvil
Correo electrónico:
(*):
Fecha de nacimiento:
LUGAR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre de vía {*):
Provincia {*):
Portal {*):
Municipio
SOLICITUD
Deseo realizar el curso de "LICENCIA DE NAVEGACIÓN":
Teórico
Piso:
Código Postal (*):
(*):
Práctico
Importe del curso: 150 €, que se abonará a la entidad aquavela.
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA A LA SOLICITUD
Fotocopia DNI/NIE o documento acreditativo de la entidad del solicitante.
Certificado Médico Oficial, conforme a los requisitos del Anexo VII del RD 875/2014 (para Licencia de
Navegación, en un Centro Médico de Conductores reconocido)
En caso de ser menor de edad, autorización paterna, materna o del tutor.
Certificado de prácticas básicas y curso de formación para la obtención de la Licencia de navegación.
En Santa Cruz de Tenerife, a
de
VºBº C.E.N. Aquavela.
de 2015
Fdo.: El interesado
del
3 meses, contados a partir de la
Autorización para navegar durante la tramitación de la expedición de ia Licencia: El solicitante podrá gobernar embarcaciones de recreo dentro
ámbito de sus atribuciones hasta que se produzca la expedición de la Licencia, durante un periodo máximo de
fecha de presentación (art. 25 del R.D. 875/2014, de 10 de octubre). Durante el plazo citado, deberá llevarse a bordo esta soticitud.
Este centro ha acreditado ante la Viceconsejería de Pesca y Aguas del Gobierno de Canarias ei cumplimiento de los requisitos y condiciones
establecidos en el Decreto 12/2012 de 17 de Febrero, por el que se regulan los centros que imparten enseñanzas náuticas de navegación de recreo
(BOC núm. 41, de 28/20/2012).
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 sobre protección de datos de carácter personal, le informamos que sus datos personales serán
tratados y quedarán incorporados en el fichero cuyo titular es Aquavela, S.L, con el fin de gestionar correctamente ia relación alumno-escuela. Puede
ejercitar ios derechos de acceso, rectificación y cancelación en los términos establecidos en la normativa vigente, dirigiéndose a cualquiera de las
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