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III Simposio CACI@FAC VIERNES 1 de JUNIO,2012 Algunos interrogantes en el manejo de la enfermedad coronaria Revascularización adecuada en puentes venosos. Ernesto M. Torresani SANATORIO MODELO QUILMES Quilmes – Buenos Aires - Argentina Artery Group Revascularización adecuada en puentes venosos Evolución Post-Quirpurgica Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. 60% permeables *sólo 50% libres de estenosis significativa Tasa de Oclusión de PV Aorto-Coronarios < 1° año 15% > 1° a 6° año 1 a 2% / año > 6° a 10° año 4% / año Revascularización adecuada en puentes venosos Patogenia – 1°mes Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. CAUSAS de la enfermedad del PV 1° mes: Trombosis (Oclusión 3 a 12%) 2° mes a 1 año: Hiperplasia intimal > 1° año: Ateroesclerosis Zhao DX et al. Routine Intraoperative Completion Angiography After Coronary Artery Bypass Grafting and 1-Stop Hybrid Revascularization:Results From A Fully Integrated Hybrid Catheterization Laboratory/Opertaing Room. J Am Coll Cardiol 2009;53:232-241. Errores técnicos quirúrgicos, graft kinking/twisting,… Revascularización adecuada en puentes venosos Patogenia – 1° año Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. CAUSAS de la enfermedad del PV 1° mes: Trombosis (Oclusión 3 a 12%) 2° mes a 1 año: Hiperplasia intimal > 1° año: Ateroesclerosis Revascularización adecuada en puentes venosos Patogenia – >1° año Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. CAUSAS de la enfermedad del PV 1° mes: Trombosis (Oclusión 3 a 12%) 2° mes a 1 año: Hiperplasia intimal > 1° año: Ateroesclerosis CARACTERISTICAS DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO Rápidamente progresivo Placas de Ateroma: Difusas Concéntricas Friables Cápsula fibrosa delgada ó ausente Escasa calcificación Revascularización adecuada en puentes venosos Angina / Revascularización Motwani JG and Topol EJ. Aortocoronary Saphenous Vein Graft Disease: Pathogenesis, Predisposition and Prevention. Circulation 1998;97:916-931. Recurrencia de Angina < 1° año 20% > 1° a 5° año 4% / año Necesidad de Revascularización 5° año 4% 10° año 19% 12° año 31% Revascularización adecuada en puentes venosos Escenario complejo Vaccaro J y col. Angioplastia en injertos de vena safena. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI 2° Ed. Sousa AGMR y col (Ed). Distribuna Ltda. 2009;Cap. 72;649-657. Pobre resultado angiográfico Necesidad de nuevas revascularizaciones ATC en PV Enfermedad Difusa Escenario Complejo REESTENOSIS TROMBOSIS ATEROEMBOLISMO Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO Davies MJ et al. Atlas of Coronary Artery Disease Lippincott Williams & Wilkins;1998. ATEROEMBOLISMO Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Eventos relacionados Lefkovits J. et al. Predictors and Sequelae of Distal Embolization During Saphenous Vein Graft Intervention From the CAVEAT-II Trial . Circulation 1995;92:734-740. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores Coolong A. et al. Saphenous Vein Graft Stenting and Major Adverse Cardiac Events: A Predictive Model Derived From a Pooled Analysis of 3958 Patients. Circulation 2008; 117:790-797. SVG degeneration Score (SVG D.S.) Plaque Volume (P.V.) P.V. = π (lesion length)[(RVD/2)2-(MLD/2)2] SVG D.S.: Irregularidades o ectasia > 20% en relación al segmento de referencia normal. Grado 0(< 25%),1 (25 a 50%),2 (50 a 75%) y 3 (> 75%). Volumen de placa elevado Score de degeneración elevado p < 0.0001 p < 0.0001 Trombo Pacientes añosos Uso de inhibidores IIb-IIIa Tabaquismo p < 0.01 p < 0.01 p = 0.02 p = 0.03 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Ateroembolismo en Puentes Venosos Estrategias de prevención • Inhibidores IIb-IIIa • Stent graft • Stent Mallado • Stenting Directo • Sistemas de protección • Técnica de no sobre-expansión Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Inhibidores IIb-IIIa Ulcera Trombos Trombos ? Post-Infusión de Inhibidor IIb-IIIa Revascularización adecuada en puentes venosos • Inhibidores IIb-IIIa ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Inhibidores IIb-IIIa Roffi M. et al. Lack of Benefit From Intravenous Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibition as Adjunctive Treatment for Percutaneous Interventions of Aortocoronary Bypass Grafts. A Pooled Analysis of Five Randomized Clinical Trials. Circulation 2002;106:3063-3067. HRs with 95% CIs for death, MI, or revascularization at 6 months. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores Coolong A. et al. Saphenous Vein Graft Stenting and Major Adverse Cardiac Events: A Predictive Model Derived From a Pooled Analysis of 3958 Patients. Circulation 2008; 117:790-797. SVG degeneration Score (SVG D.S.) Plaque Volume (P.V.) P.V. = π (lesion length)[(RVD/2)2-(MLD/2)2] SVG D.S.: Irregularidades o ectasia > 20% en relación al segmento de referencia normal. Grado 0(< 25%),1 (25 a 50%),2 (50 a 75%) y 3 (> 75%). Score de degeneración elevado Volumen de placa elevado Trombo Pacientes añosos p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.01 p < 0.01 Uso de inhibidores IIb-IIIa p = 0.02 Tabaquismo p = 0.03 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Inhibidores IIb-IIIa 1° Reflexión: Si bien pueden utilizarse los inhibidores IIbIIIa durante las intervenciones percutáneas en puentes venosos, no han mostrado ser útiles en disminuir los eventos relacionados con ateroembolismo. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Graft Buchbinder M. TCT 2004 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Graft Buchbinder M. TCT 2004 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Graft Stone GW et al. 5-year follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents compared with bare-metal stents in aortocoronary saphenous vein grafts the randomized BARRICADE (barrier approach to restenosis: restrict intima to curtail adverse events) trial. JACC Cardiovasc Interven 2011 Mar;4(3):300-9. • JoStent Graft ≥ 18 Atm • Clopidogrel 8 meses • AAS indefinida p=0.007 p=0.63 p=0.08 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Stent Graft 2° Reflexión: Con la evidencia disponible no debiéramos utilizar Stent Graft para el tratamiento de Puentes Venosos. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Mallado Abizaid A. et al. Use of A Self‐Expanding Super‐Elastic All‐metal Endoprosthesis; to Treat Degenerated SVG Lesions: The SESAME First in Man Trial. Cathet Cardiovasc Interv 2010 ;76(6):781-6. Advanced Bioprosthetic SurfacesTM SESAME stent • Malla metálica (nitinol) • Sin uso de sistemas de protección Éxito: 100% TVR (9 meses): 14% Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Mallado MGuardTM,InspireMD,TelAviv,Israel • Stent Balón expansible (acero inoxidable 316L) • Malla de Polyethyleneterephtalate ( 20 m) Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Mallado Vaknin-Assa H.et al. Preliminary Experiences Using the Mguard Stent Platform in Saphenous Vein Graft Lesions. Cathet Cardiovasc Intervent 2009;74:1055-57. • 7 pts / 8 PV • Éxito: 100% • Seguimiento: 30 días s/p Maia F.et al. Preliminary Results of the INSPIRE Trial With the Novel MGuardTM Stent System Containing a Protection Net to Prevent Distal Embolization. Cathet Cardiovasc Intervent 2010;76:86-92. • 16/30 pts PV • 14/30 pts arterias nativas • Éxito: 100% • Seguimiento: 30 días s/p Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Mallado Chaim Lotan. TCT 2010 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stent Mallado Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the Europ .Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Stent Mallado 3° Reflexión: Los Stents Mallados si bien tendrían un futuro promisorio, todavía no contamos con evidencias suficientes para su uso generalizado en este subgrupo de pacientes. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stenting Directo ..en coronaria nativas. ↓ Cantidad de sustancia de contraste ↓ Tiempo ↓ Costos ↓ Rx Stys T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2001; 54:158-163. ↓ Injuria vascular ↓ Embolia ↓ Reestenosis Antoniucci D et al. Am Heart J 2001; 142:684-690. ↓ Disección Ballarino M et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:434-440. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stenting Directo Webb JG. et al. Retrieval and analysis of particulate debris after saphenous vein graft intervention. J Am Coll Cardiol 1999;34:468-475. Predilation vs. Stenting after predilation p = 0.043 Predilation vs. Direct Stenting p < 0.066 Repeated measures ANOVA Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stenting Directo Leborane L. et al. Effect of direct stenting on clinical outcome in patients treated with percutaneous coronary intervention on saphenous vein graft. Am Heart J 2003;146(3):501-506. p=0.02 ns ns ns p=0.01 p=0.07 p=0.02 p=0.04 Intrahospitalario 1° año Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Stenting Directo SAFER: Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized Baim DS. AHA 2002 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Stent Directo 4° Reflexión: Si bien la táctica de Stenting Directo puede contribuir en la disminución de ateroembolia no debiéramos fundar la prevención sólo en eso. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección SAFER: Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized Baim DS. AHA 2002 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Oclusión proximal y reversión de flujo Oclusión distal Aspiración Filtro distal Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011 Revascularización adecuada en puentes venosos • Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the Europ .Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Brilakis ES et al. Frequency and Predictors of Drug-Eluting Stent Use in Saphenous Vein Bypass Graft Percutaneous Coronary Interventions:A Report From the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Cath PCI Registry. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1068-1073. National Cardiovascular Data Registry enero 2004 - marzo 2009 SVG (5.7%): 91.355 SVG / 1.596.966 PTCA Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Sistemas de protección 5° Reflexión: Debiéramos utilizar Sistemas de Protección en forma rutinaria para el tratamiento de puentes venosos. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección S.B. King III. A comprehensive approach to patients with prior CABG . EuroPCR 2012 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección 73 años - masculino CRM 24 años antes ATC a DA 8 años antes Angor Inestable Injuria Subendocárdica Anterior Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección FilterWire EX® 2 Taxus 3.5x24mm Revascularización adecuada en puentes venosos • Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Revascularización adecuada en puentes venosos • Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Revascularización adecuada en puentes venosos • Sistemas de protección Stent ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Stent directo Stent 4.0 mm x 20 mm Filtro Filtro SpideRX® Stent Catéter Guía AR 2 de 6 F Revascularización adecuada en puentes venosos • Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención Revascularización adecuada en puentes venosos • Sistemas de protección ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención ev3 SpideRX® SCI-PRO® AbbottVascular FilterWire EZ® emboshield® Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Express SD® Herculink® JoStent Renal® Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Mauri L.et al. The PROXIMAL Trial:Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention Using the Proxis Embolic Protection System. A Randomized, Prospective, Multicenter Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:1442-1449. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Sistemas de protección Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the Europ .Society of Cardiol. and the Europ. Assoc. for Cardio-Thoracic Surg. Eur Heart J 2010;31:2501-55. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Sistemas de protección 6° Reflexión: Si bien varios Sistemas de Protección han demostrado seguridad y eficacia, debemos aprender a seleccionarlos adecuadamente para cada caso. No olvidar que en general fueron diseñados para carótidas. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Técnica de no sobre-expansión Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Técnica de no sobre-expansión Iakovou I. Et al. Relation of final lumen dimensions in saphenous vein grafts after stent implantation to outcome. Am J Cardiol 2004; 93(8):963-968. < 100% >100% 176pts/182 lesiones 50pts/52 lesiones IAM (global) 8% 26% p = 0.003 no Q 17% 29% p = 0.05 TVR 26% 31% ns Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Técnica de no sobre-expansión Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Técnica de no sobre-expansión Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO – Estrategias de prevención • Técnica de no sobre-expansión Hong Y J. Outcome of Undersized Drug-Eluting Stents for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft Lesions. Am J Cardiol 2010;105 (2)179-185. Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Técnica de no sobre-expansión 7° Reflexión: Si bien está claro que no se debe sobreexpandir el Stent, especialmente en puentes venosos, debemos tender a buscar una relación 1/1. La sub-expansión tampoco es una buena idea. Revascularización adecuada en puentes venosos REESTENOSIS – Estrategias de prevención • Stent con Drogas vs. Bare Metal Wiisanen ME, et al.Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73 Target Lesion Revascularization (TLR) Revascularización adecuada en puentes venosos REESTENOSIS – Estrategias de prevención • Stent con Drogas vs. Bare Metal Wiisanen ME, et al.Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73 Major Adverse Cardiac Events (MACE) Revascularización adecuada en puentes venosos REESTENOSIS – Estrategias de prevención • Stent con Drogas vs. Bare Metal Wiisanen ME, et al.Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft Interventions. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73 All Cause Mortality Revascularización adecuada en puentes venosos REESTENOSIS – Estrategias de prevención • Stent con Drogas vs. Bare Metal 75 pts: 96 lesiones en 80 PV Revascularización adecuada en puentes venosos REESTENOSIS – Estrategias de prevención • Stent con Drogas vs. Bare Metal Mehilli J. et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. The Lancet 2011;378 (9796):1071-1078. Revascularización adecuada en puentes venosos REESTENOSIS – Estrategias de prevención • Stent con Drogas vs. Bare Metal Waksman R. and Pichard A. TCT AP 2011 Revascularización adecuada en puentes venosos ATEROEMBOLISMO - Predictores • Stent con Drogas vs. Bare Metal 8° Reflexión: En relación al Stent con drogas hay cierta información controversial. Deberíamos utilizarlo con el objeto de disminuir la reestenosis en casos con mayor probabilidad: cuerpo de PV, lesiones largas, puentes < 3.5 mm, hasta tanto contemos con mejores evidencias.
