visión moderna de la hemostasia: nuevo modelo de coagulación

VISIÓN MODERNA DE LA
HEMOSTASIA: NUEVO MODELO
DE COAGULACIÓN
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2011-2012
TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO
Nº 2
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: diciembre de 2011
Visión moderna de la hemostasia: nuevo
modelo de coagulación
Eva Menéndez Alonso.- Residente de Bioquímica Clínica, Shaila
Rubio Arias.- Residente de Análisis Clínicos, Mª Teresa Sánchez
Calvin.- FEA de Análisis Clínicos. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
1. INTRODUCCIÓN
La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos sanguíneos
y cuando existe una lesión, inicia una serie de mecanismos fisiológicos que conducen
a la formación del trombo hemostático, a reparar el daño y finalmente disolver el
coágulo representando el cese fisiológico de la hemorragia.
El sistema de coagulación junto a los mecanismos de retroalimentación asegura la
eficacia hemostática, mientras que el sistema fibrinolítico actúa como regulador del
sistema de la coagulación, eliminando la fibrina no necesaria para la hemostasia.
La hemostasia siempre depende del equilibrio entre ambos sistemas, este
equilibrio es perfecto en las personas sanas. Si hay un déficit de los factores de
coagulación o si el potencial fibrinolítico sobrepasa el de coagulación, se producirá
una hemorragia. Al contrario, si el potencial de coagulación sobrepasa al fibrinolítico
o se produce una disminución de los factores de inhibición de la coagulación se
producirá una trombosis.
Las superficies celulares, plaquetas, células endoteliales, fibroblastos y monocitos
principalmente, juegan un papel muy importante dentro de la coagulación sanguínea.
Desempeñan dos acciones básicas en la hemostasia. Por una parte proporcionan los
factores esenciales que normalmente no están presentes en el plasma y por otra
584
proveen una superficie para el ensamblaje de los complejos enzima-cofactor y su
interacción con los sustratos para formar el coágulo de fibrina.
El sistema de la hemostasia se divide en dos mecanismos de respuesta
principales: la hemostasia primaria, donde se lleva a cabo fundamentalmente la
interacción entre el endotelio y la plaqueta; y la hemostasia secundaria o coagulación
donde participan los factores de coagulación que interaccionan sobre una superficie
catalítica para formar una red de fibrina y posteriormente formar el coágulo
sanguíneo (1).
2. HEMOSTASIA PRIMARIA
Tiene lugar a los pocos segundos de producirse una lesión vascular. La
interacción de las plaquetas y la pared vascular juegan un papel esencial para
detener la salida de la sangre en capilares, arteriolas pequeñas y vénulas.
Las plaquetas son participantes esenciales en el proceso de la hemostasia
primaria.
Son
pequeñas
células
discoides
anucleadas,
procedentes
de
la
fragmentación del megacariocito. A pesar de carecer de núcleo, estas células
contienen muchos componentes estructurales, metabólicos y de señalización propios
de las células nucleadas. Incluso debido a su participación en diversos procesos
fisiológicos y su accesibilidad, han servido como modelo de estudio en biología
molecular.
Las plaquetas, que normalmente circulan en forma inactiva, se adhieren a la
pared del vaso dañado, segregando el contenido de sus gránulos e interaccionando
con otras plaquetas, formando la base del tapón hemostático. Por otro lado, las
plaquetas participan en la activación del sistema de la coagulación proporcionando la
superficie sobre la cual se van a ensamblar los complejos que intervienen en esta
fase (2).
585
La formación del tapón hemostático se produce por una serie de mecanismos:

Adhesión de la plaqueta al subendotelio vascular dañado (interviene el factor
Von Willebrand)

Agregación plaquetaria primaria al activarse el receptor glucoproteico IIb/IIIa
y permitir así la unión de las plaquetas

Liberación
de
compuestos
intraplaquetarios
que
provocan
agregación
secundaria de nuevas plaquetas al tapón hemostático

Consolidación y retracción del coágulo

Formación del tapón hemostático definitivo con la formación del polímero de
fibrina

Detención de la hemorragia (1)
3. COAGULACIÓN O HEMOSTASIA SECUNDARIA
En esta fase se produce la interacción entre sí de las proteínas plasmáticas o
factores de coagulación que se activan en una serie compleja de reacciones que
culminarán con la formación del coágulo de fibrina.
La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al tapón hemostático inicial,
formándose un coágulo o trombo definitivo.
Intervienen en el proceso varias proteínas procoagulantes (factores de
coagulación) y proteínas anticoagulantes (las más importantes son antitrombina III,
proteína C y proteína S) que regulan y controlan el proceso de coagulación evitando
una coagulación generalizada.
Aunque la descripción del mecanismo de la coagulación se divide en diferentes
fases, todas ellas guardan relación entre si. Las plaquetas activadas van a acelerar
el proceso de la coagulación y a su vez los productos de la coagulación van a inducir
la activación de las plaquetas.
586
3.1 FACTORES DE COAGULACIÓN
Los factores plasmáticos de la coagulación son proteínas procoagulantes (su
nomenclatura es internacional). Se denominan utilizando números romanos,
asignados en el orden en el que fueron descubiertos (no existe factor VI).
A algunos factores plasmáticos no se les ha asignado un número romano, como
son la precalicreína, calicreína, y el quininógeno de alto peso molecular (CAPM). Los
fosfolípidos plaquetarios no están incluidos en esta clasificación.
Todas las proteínas y componentes celulares involucrados en el proceso de
coagulación circulan en plasma de forma inactiva en condiciones fisiológicas
normales. Durante el proceso de la coagulación serán activados y entonces se
representan con el sufijo “a” después del número romano. Se pueden englobar en
dos grandes grupos:
Factores dependientes de vitamina K
La síntesis de los factores de la coagulación se realiza, principalmente, en el
hígado y en el endotelio vascular. Requieren vitamina K para su correcta
funcionalidad, aquí se incluyen los factores II, VII, IX y X, así como las dos
principales proteínas reguladoras de la coagulación proteína C y proteína S. Todos
ellos contienen de 10 a 12 residuos de glutamina, que son carboxilados a ácido
carboxiglutámico por una carboxilasa que precisa como cofactor a la vitamina K.
Este paso es importante para la unión del ión calcio y necesarios para la
interacción de estas proteínas con las membranas plaquetarias (fosfolípidos
plaquetarios).
Los factores no carboxilados se conocen como P.I.V.K.A. (Protein Induced by
Vitamin K Absence) que no son funcionales y poseen actividad anticoagulantes
por un mecanismo competitivo sobre los factores carboxilados.
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Cofactores
Se dividen en dos grupos:

Procofactores plasmáticos: incluyen a los factores V, VIII y quininógeno. El FV
circula en plasma como una proteína monomérica y el FVIII circula junto con
el factor de von Willebrand (FvW) que al activarse, se disociarán por
proteólisis.

Procofactores celulares: incluyen al factor tisular (FT) y la trombomodulina
(TM). El FT es el único factor que no se encuentra normalmente en la
circulación sanguínea, es una proteína específica presente sobre la membrana
plasmática de células como monocitos o células endoteliales. El FT se activa
únicamente al entrar en contacto con el FVII, momento en el que se inicia la
coagulación plasmática. La TM se expresa sobre las células del endotelio
vascular, participa como anticoagulante activando a la proteína C (1)
4. FIBRINOLISIS
El sistema fibrinolítico consiste en la conversión de una proenzima, el
plasminógeno, en su forma activa, la plasmina, la cual es capaz de degradar la
fibrina y, así, eliminar el coágulo previamente formado. La transformación del
plasminógeno en plasmina se produce mediante la acción proteolítica de dos
enzimas: activador tisular del plasminógeno (tPA) y activador del plasminógeno tipo
urocinasa (uPA).
La plasmina degrada la fibrina del coágulo y la transforma en productos de
degradación del fibrinógeno (PDF) que contienen residuos de lisina y arginina en
posición carboxiterminal. Estos residuos constituyen los sitios de unión para el tPA y
el plasminógeno, y son por tanto responsables de amplificar enormemente la
cascada de la fibrinolisis. A esta tendencia profibrinolítica se opone una actividad
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antifibrinolítica, de tal modo que sólo un adecuado equilibrio entre ambas fuerzas
dará lugar a un correcto funcionamiento del sistema fibrinolítico.
La inhibición de la fibrinolisis se produce a diferentes niveles. Por una parte, están
los inhibidores de los activadores del plasminógeno: el principal inhibidor de la
fibrinolisis in vivo es el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 o PAI-1, que
se sintetiza en el endotelio vascular y también en el hígado. Otros inhibidores son el
PAI-2, fundamentalmente de origen placentario y el PAI-3, con una menor actividad
antifibrinolítica.
Se ha descrito también otro mecanismo que regula negativamente la activación
del plasminógeno, se trata de la vía del inhibidor de la fibrinolisis activable por
trombina (TAFI). Los residuos de los aminoácidos básicos exhibidos en la superficie
de la fibrina parcialmente degradada sirven de anclaje al plasminógeno y al tPA.
Cuando el plasminógeno y el tPA coinciden en la superficie del coágulo de fibrina, se
produce la conversión del plasminógeno a plasmina. A este nivel el TAFI, una vez
activado por la trombina (TAFIa), es capaz de eliminar los residuos de lisina y
arginina de la superficie de la fibrina, impidiendo la formación de plasmina y, por lo
tanto, limitando la cascada de la fibrinolisis.
A otro nivel se puede regular la actividad proteolítica de la plasmina por la acción
de la α2-antiplasmina, su principal inhibidor fisiológico, y, en menor medida, por la
α2-macroglobulina y el TAFIa.
Éstos son, básicamente, los factores implicados en la fibrinolisis, de tal modo que
una correcta hemostasia depende del balance de fuerzas entre todas estas
tendencias opuestas. Hay que resaltar que
se trata de un equilibrio dinámico y
adaptable a diferentes situaciones tanto fisiológicas como patológicas. (3)
589
5. MODELOS DE COAGULACIÓN
Distintos modelos de la coagulación in vivo se han descrito desde finales del siglo
XIX. Las primeras descripciones estuvieron relacionadas con individuos que
desarrollaban trombosis, se demostró que la formación del coágulo de fibrina se
genera a partir de su precursor el fibrinógeno mediante una conversión enzimática
mediada por la enzima trombina que a su vez provenía de la protrombina.
En los siguientes años se realizaron múltiples investigaciones hasta conocer el
factor responsable del inicio del proceso de coagulación.
En el año 1904 Morawitz describió por primera vez un esquema de la coagulación
sanguínea. Afirmó que los tejidos vasculares liberaban una tromboplastina tisular tras
la lesión vascular, necesaria para el inicio del proceso de coagulación y propuso
cuatro componentes esenciales para la coagulación: protrombina, fibrinógeno, calcio
y tromboplastina. Descubrió también la presencia de antitrombinas en la circulación
que modulan la trombocinasa, mejor conocida como factor tisular (FT). En el
trascurso de los años se fueron descubriendo los factores de la coagulación.
Ya en los años 60 dos grupos de investigación por separado, propusieron un
modelo de coagulación que incorporaba una complejas reacciones, donde la
activación secuencial de los factores de coagulación, daban como resultado la
generación de una enzima llamada trombina. En este modelo las vías de coagulación
se dividieron en dos sistemas: sistema extrínseco y sistema intrínseco. Le dieron una
mayor importancia a la vía intrínseca como iniciadora de la coagulación a través del
factor XII. Ambas vías convergían en una vía común y eran capaces de activar al
factor X, el cual uniéndose con el cofactor V activado, generaban la trombina.
Este modelo denominado Cascada de
y de gran utilidad en el laboratorio, para
Coagulación, es razonablemente bueno
explicar la activación in vitro de la
590
coagulación a través del tiempo de
que corresponden a las vías extrínsecas
protrombina
e
(TP)
y
tiempo
de
intrínsecas
respectivamente.
tromboplastina parcial activado (TTPa)
Figura 1. Cascada de la coagulación
Sin embargo en base a los descubrimientos de los últimos años este modelo es
inadecuado para explicar las vías fisiológicas de la hemostasis in vivo al no considerar
la interacción del sistema con las células que participan en la coagulación.
Es evidente que la hemostasia no es posible sin la participación de las plaquetas, y
por otra parte el FT es una proteína que está presente en la membrana de diversas
células esenciales en la coagulación. Además diferentes células expresan proteínas
procoagulantes, anticoagulantes y receptores para diversos componentes de la
hemostasia, lo que ha supuesto un paradigma para explicar las reacciones que
tienen lugar durante el proceso hemostático. (4)
El modelo clásico de la cascada de la coagulación es por tanto inconsistente con
el comportamiento clínico de la disfunción de la hemostasia. Se comprobó que
ambas vías no operan de forma independiente y que los déficit de factores de la vía
intrínseca que prolongan el TTPA no conllevan el mismo riesgo hemorrágico:
591
deficiencias de factor XII no cursan con hemorragia y las de XI puede cursar con
hemorragia leve, mientras que las deficiencias de factores VIII y IX (hemofilia A y B
respectivamente) conllevan hemorragias graves. Otra observación clave fue el hecho
de que el complejo FT/VII no sólo activa el factor X, sino también el factor IX (4).
Varios grupos han explicado procesos fundamentales que rompen la estructura
del modelo clásico de la coagulación:
- La interacción FT/VIIa activa no solamente al factor X sino también al IX,
llegándose a la conclusión de que la vía extrínseca sería la de mayor relevancia
fisiopatológica in vivo.
- El evento disparador de la hemostasia in vivo es la formación del complejo
FT/FVIIa.
- La trombina activa directamente al factor XI en una superficie cargada.
De todo ello se ha concluido que es poco probable que el modelo tradicional
funcione en condiciones fisiológicas, por lo que Hoffman y otros investigadores han
propuesto una alternativa denominada Modelo Celular de la Coagulación (5).
6. MODELO CELULAR DE LA COAGULACIÓN
El modelo celular de la coagulación se explica en 3 diferentes etapas.
6.1. INICIACIÓN
El FT es el principal iniciador de la coagulación in vivo que actúa como receptor
para el factor VII. Se expresa en numerosos tipos de células y está presente en
monocitos circulantes y células endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios.
Las células están localizadas fuera del endotelio, lo que previene la iniciación de la
coagulación cuando el flujo es normal y el endotelio está intacto. Es necesario que se
produzca una lesión que rompa la barrera que separa al FT y al factor VII.
592
Cuando se produce una lesión en la pared vascular, las células subendoteliales
que contienen FT entran en contacto con el plasma y se inicia el proceso de
generación de trombina al unirse al factor VII creando el complejo FT/VIIa. Éste
complejo a su vez activa más VII, y también actúa sobre el factor IX y X.
El factor Xa se combina en la superficie celular con el Va para producir pequeñas
cantidades de trombina, que jugarán un papel importante en la activación de las
plaquetas y del factor VIII en la siguiente fase (4).
6.2. AMPLIFICACIÓN
En esta fase la célula fundamental es la plaqueta. Éstas se adhieren a la matriz
subendotelial, siendo activadas en lugares donde se ha expuesto el FT. Las pequeñas
cantidades de trombina generadas en la fase anterior junto con el calcio sanguíneo y
los fosfolípidos plaquetarios, amplifican la señal procoagulante inicial activando a los
factores V, VIII y XI que se ensamblan en la superficie plaquetar para promover
posteriores reacciones en la siguiente fase.
Esta fase se acaba cuando el factor Va y el VIIIa se unen a la membrana celular
de una plaqueta activada para poder formar dos complejos que iniciarán la fase
siguiente (6).
6.3. PROPAGACIÓN
Los complejos iniciadores de la propagación son la tenasa (VIIIa/IXa, Ca2+ y
fosfolípidos) y el complejo protrombinasa (Va/Xa, Ca2+ y fosfolípidos). El complejo
tenasa cataliza la conversión del factor Xa, mientras que el complejo protrombinasa
cataliza, a nivel de la superficie plaquetar, la conversión de protrombina en grandes
cantidades de trombina, lo que se conoce como “explosión de trombina” necesaria
para la formación de un coágulo estable de fibrina.
593
La trombina generada, activará al factor XIII o factor estabilizador de fibrina y a
un inhibidor fibrinolítico (TAFI) necesarios para la formación de un coágulo de fibrina
resistente a la lisis (4).
La trombina es la enzima principal de la coagulación, la velocidad y el pico
máximo de producción de trombina son factores muy importantes para que todas
sus funciones se lleven a cabo.
Las principales funciones de la trombina son: activación de las plaquetas, del
cofactor V y VIII, del factor XI y XIII, activación de la vía del inhibidor de la
fibrinolisis por trombina (TAFI), es la enzima responsable de la transformación del
fibrinógeno a fibrina, interviene en la unión al receptor PAR-4 en la superficie de las
plaquetas y participa en los procesos de inflamación y cicatrización de heridas (7).
Figura 2. Nuevo Modelo celular de la hemostasia (3)
En resumen, según el modelo celular de la hemostasia, la coagulación fisiológica
depende del contacto del FT subendotelial en el lugar de la lesión con el factor VIIa y
del ensamblaje de las reacciones de coagulación a nivel de superficie celular
plaquetar, lo que favorece la formación de trombina a nivel local y la generación de
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un coágulo estable de fibrina. Este modelo contempla una vía única y la focalización
del proceso en las superficies celulares (4).
7. CONTROL DE LA COAGULACIÓN
Existen varios mecanismos que regulan la coagulación para prevenir un exceso de
formación de trombina y la posible oclusión del flujo sanguíneo. Existe una expresión
de antitrombina III y del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) que inhiben al
factor Xa que no está unido a las células que liberan TF o las plaquetas activadas.
Por otra parte la trombina se autorregula al unirse a la trombomodulina y así activar
a la proteína C que va a impedir la generación de nuevas moléculas de trombina al
escindir irreversiblemente el factor Va y el VIIIa. Esta proteína requiere de un
cofactor la proteína S que va a actuar aumentando su afinidad por la membrana
celular unas 10 veces. La proteína C inhibirá al factor Va en un endotelio no dañado,
pero no lo bloqueará si se encuentra sobre una plaqueta activada. El complejo
proteína C-proteína S también inactiva a un importante inhibidor de la fibrinolisis, el
inhibidor del activador del plasminógeno. La fibrinolisis es esencial para disolver el
coágulo formado por los mecanismos hemostáticos (6).
8. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO (8)
8.1. CONDICIONES PREANALÍTICAS
Para la determinación del estudio hemostático lo primero que necesitamos es una
correcta obtención de la muestra. Son necesarios tubos con citrato sódico como
anticoagulante. Estos tubos contienen una concentración de citrato sódico de 130
mM, que con la sangre se quedará en una concentración final de 13mM, para ello se
deben extraer 9 partes de sangre y una de citrato sódico. Para la hematológica
básica se debe utilizar un tubo con ácido etilen diamino tetracético (EDTA) como
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anticoagulante.
8.2. EXPLORACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Tiempo de sangría: es el periodo de tiempo desde que se realiza una pequeña
incisión en la piel y el momento en que finaliza el sangrado. Es la única prueba que
permite medir in vivo la reacción plaqueta-endotelio y demuestra la capacidad
hemostática de las plaquetas. Se usa la técnica de Ivy que consiste en practicar una
incisión en la cara anterior de antebrazo mediante una hoja especial de 1 cm de
longitud y 1 mm de profundidad.
El tiempo de hemorragia normal es entre 3 minutos y 30 segundos, y 8 minutos y
30 segundos. Las causas de prolongación del tiempo de sangría son las alteraciones
en la pared vascular, trombocitopenias, defectos en la agregación o adhesión
plaquetar.
Función plaquetaria: para su evaluación estudiaremos el PFA-100, agregometría y el
estudio de las glucoproteínas de membrana.
Para evaluar el PFA-100 (9) se utiliza sangre total citratada. No es tan específica
como el Ivy pero es más rápida y menos dolorosa para el paciente además de evitar
los posibles errores producidos por problemas cutáneos del paciente.
Se realiza una simulación in vitro del tiempo de hemorragia. Reproduce un flujo
constante de sangre que atraviesa una membrana porosa de colágeno y epinefrina o
colágeno y ADP. El paso por la membrana produce la activación de las plaquetas y su
agregación. El aparato registra el tiempo de obturación del flujo. El tiempo de
obturación está aumentado en pacientes con trombocitopenia, enfermedad de Von
Willebrand y en pacientes que toman medicación que altera la función plaquetar.
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Otro estudio es la agregometría que se realiza cuando el tiempo de oclusión en
PFA-100 esta alterado. Utiliza el método turbidimétrico de Born, que consiste en
medir la trasmitancia del plasma del paciente cuando se produce la agregación
plaquetar. Obtenemos el porcentaje de agregación plaquetaria frente a un panel de
agentes agregantes: ADP, colágeno, ristocetina, adrenalina, ácido araquidónico,
trombina, endoperóxidos cíclicos y un ionóforo de calcio. La respuesta de las
plaquetas a los diferentes agentes agregantes se divide en cuatro fases sucesivas: el
cambio de forma, la agregación, la movilización y la liberación del contenido de los
gránulos. Por ello, podemos estudiar donde se produce el fallo en el funcionamiento
plaquetario.
El último estudio para la determinación de la función plaquetar es la
determinación de las glucoproteínas de membrana que se puede estudiar por dos
técnicas diferentes:
1- Técnica electroforética en gel de policrilamida donde se detecta y caracteriza la
glucoproteína. Esta técnica no permite detectar las propiedades antigénicas de las
proteínas ni su interacción con otras proteínas.
2- Técnica inmunológica: citometría de flujo, permite medir diferentes subgrupos
dentro de la población plaquetaria estudiada, es capaz de detectar cambios
conformacionales en las glucoproteínas (ejemplo: complejo IIb-IIIa) y diferenciar las
plaquetas activadas de las que están en reposo.
Exploración de la cinética plaquetaria: se realiza un marcaje a las plaquetas con un
radionúclido y se mide la radioactividad ligada a las plaquetas circulantes. Nos
permite cuantificar la supervivencia plaquetar, la tasa de renovación plaquetaria y los
lugares de destrucción periférica en el paciente (habitualmente el bazo).
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Exploración de la adhesividad: se realiza la técnica de Baumgartner que estudia la
interacción entre las plaquetas y el subendotelio en condiciones de flujo definidas.
Reproduce la circulación sanguínea y permite emular los parámetros reológicos de
flujo y coeficiente de cizallamiento. Nos permite observar trastornos hemorrágicos
congénitos (por defectos en la unión del Factor von Willebrand al subendotelio y al
GPIb).
Nuevos métodos de estudio de la función celular global de las plaquetas:
transcriptómica y proteómica(10). Se sabe que las plaquetas poseen varios mRNA.
Existen principalmente dos técnicas transcriptómicas para el estudio de los
transcriptos, que son los microarrays y la SAGE (análisis seriado de expresión génica)
(11). Las técnicas proteómicas nos proporcionaran conocimientos del contenido
proteico plaquetar y de su importancia en las alteraciones de la función plaquetar o
su respuesta a fármacos antitrombóticos.
8.3. PRUEBAS DE ESTUDIO DE DIÁTESIS HEMORRÁGICA
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): el plasma citratado en presencia
de tromboplastina parcial o cefalina y cloruro cálcico se coagula a una velocidad
dependiente de la concentración de todos los factores (excepto VII y XIII). Se inicia
la reacción añadiendo al plasma una sustancia cargada negativamente (sílice, caolín
o ácido elágico). Esta prueba presenta un error sistemático cuando no se cumple la
proporción 9:1 de sangre: citrato y nos da un valor de TTPa alargado. La relación
(TTPa / TTPa control) > 1,5 se correlaciona con déficit de factores y el riesgo de
hemorragia. Podemos detectar hemofilias tipo A y B e inhibidores de la coagulación
(anticoagulante lúpico). Se usa para el control del tratamiento con heparina.
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Tiempo de protrombina o de Quick (TP): el plasma citratado en presencia de
tromboplastina y cloruro cálcico se coagula a una velocidad dependiente de la
actividad de protrombina, de los factores V, VII, X y el fibrinógeno. Evalúa la vía
extrínseca. Se usa para el control del tratamiento crónico con cumarínicos. Detecta
anomalías de factores y se correlaciona el riesgo de hemorragia junto con TTPa.
Los resultados se expresan en la unidad: índice normalizado internacional (INR)
es la razón del tiempo de coagulación del paciente respecto al control elevado a un
valor llamado ISI (índice de sensibilidad internacional) que es propio de cada
tromboplastina.
Tiempo de trombina (TT): tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al
añadir una baja concentración de trombina. Valora la capacidad de polimerizar del
fibrinógeno. Se prolonga en niveles muy bajos de fibrinógeno o niveles altos de
productos de degradación del fibrinógeno o de la fibrina.
Tiempo de reptilasa: tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al que se
añade reptilasa (reptilasa es una enzima proteolítica extraída del veneno de la
serpiente Bothrops atrox que actúa como el fibrinógeno). Se alarga en hepatopatías,
disfibrinogenemias e hipofibrinogenemia. Es insensible a la heparina (se usa esta
técnica cuando queremos comprobar si un plasma contiene heparina).
Concentración de fibrinógeno: se usa el método Von Clauss (12) que utiliza plasma
citratado diluido en el que se añade un exceso de trombina. Mide el tiempo de
transformación del fibrinógeno a fibrina. Siendo la concentración de fibrinógeno
proporcional al tiempo medido por el analizador, extrapolándose el resultado del
paciente a la correspondiente curva de calibración realizada en el ensayo.
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Dosificación de la actividad de los factores:
Factores II, V, VII y X: Dependiendo de qué factor quieras medir se usa plasma
citratado con exceso de los otros factores y se inicia la coagulación con
tromboplastina y calcio. El tiempo de coagulación es proporcional a la concentración
del factor.
Factores VIII, IX, XI y XII: igual que el anterior pero se inicia la coagulación con
cefalina y calcio.
Factor XIII: se debe activar el factor XIII con trombina y valorar la actividad
trasglutaminasa sobre un sustrato o con un sustrato cromogénico.
Factor von Willebrand (FvW): puede realizarse por medio de una determinación por
aglutinación donde se añade ristocetina para inducir o mimetizar el cambio que se
produce en el factor von Willebrand cuando se ha unido al colágeno. Se induce la
agregación plaquetaria. Se determina por técnicas de ELISA, electroinmunoensayo.
Determinación de dímero D: el dímero D es un producto de degradación de la fibrina.
Su exceso nos indica estados de hiperactivación de la coagulación como coagulación
intravascular diseminada (CID). También nos orienta a posible tromboembolismo e
hiperfibrinolisis.
Se
detecta
por
métodos
cuantitativos
(ELISA
o
técnicas
turbidimétricas) o semicuantitativos (aglutinación por partículas de látex o
inmunofiltración).
α2-antiplasmina: es el principal inhibidor de la plasmina (13). Es una glucoproteína.
Se incuba el plasma citratado con exceso de plasmina. Luego se añade un sustrato
cromogénico que mide la cantidad de plasmina residual, está será inversamente
proporcional a la capacidad antiplasmínica del plasma, debida prácticamente en su
totalidad a la α2-antiplasmina.
600
8.4. DETECCIÓN DE INHIBIDORES
El alargamiento de las pruebas básicas de coagulación o la detección de niveles
bajos de un factor no siempre son debidas a un déficit o defecto, sino que puede ser
consecuencia de la presencia de un inhibidor.
Detección de anticoagulante lúpico (AL): son autoanticuerpos dirigidos contra
complejos proteína-fosfolípidos que impiden la correcta unión de los factores de
coagulación a las superficies fosfolipídicas. Se asocian a una tendencia trombótica.
Resultados: se produce alargamiento de la TTPa, o el tiempo de protrombina.
Para diagnosticar un paciente con AL deben cumplirse los siguientes criterios:
prolongación de al menos una prueba de coagulación que necesite fosfolípidos,
confirmación de que la alteración se debe a un inhibidor y no a un defecto de
factores, evidencia de que la actividad inhibitoria depende de los fosfolípidos y
evidencia de que el inhibidor no va dirigido contra factores de coagulación.
Se determina por dos test: Test de Exner, mide el tiempo de coagulación de un
plasma mezclado en diferentes proporciones con un plasma control, con caolín y
cloruro cálcico. Es sensible a heparina y a los inhibidores específicos contra factores
de coagulación. Al ser positivo descartaremos los inhibidores específicos contra
factores de coagulación, y el Test de Russell, se coagula un plasma con veneno de la
serpiente de Russell, que activa el factor X en presencia de pequeñas cantidades de
fosfolípidos. También es sensible a la heparina.
Detección de anticuerpos antifosfolípidos: son anticuerpos contra los fosfolípidos
(14). Los pacientes presentan episodios trombóticos, abortos recurrentes o
trombocitopenia. Se determinan con técnicas ELISA utilizando como antígeno la
cardiolipina o la fosfatidilserina.
601
Detección de inhibidores contra los factores de la coagulación: se detectan
inhibidores contra los factores de la vía intrínseca, los más frecuentes son
anticuerpos IgG anti-FcVIII. Se utiliza el test descrito por Ewing y Kasper, en el que
se valora el TTPa de una mezcla del plasma normal y del paciente, incubados juntos
durante dos horas a temperatura ambiente de 37ºC. En presencia de un inhibidor, el
TTPa posterior a la incubación es prolongado en comparación con los controles sin
inhibidor.
8.5. PRUEBAS PARA VALORAR LA TENDENCIA TROMBÓTICA
Cuando a un paciente se le relaciona con una patología trombótica se debe hacer
un estudio básico de trombofilia, es decir, antitrombina, proteína C, proteína S,
resistencia a la proteína C activada, anticoagulante lúpico, factor VIII, homocisteína,
anticuerpos antifosfolípidos, la mutación factor V Leiden y la mutación G20210A del
gen de la protrombina.
Antitrombina: principal inhibidor fisiológico de las serínproteasas. Su cuantificación
funcionalmente se basa en la inhibición de la antitrombina por trombina o factor Xa.
Se incuba el plasma citratado problema con un exceso de trombina o de factor Xa en
presencia de heparina que acelera la inhibición. A continuación se añade un sustrato
cromogénico, con el que se valora la enzima residual, que es inversamente
proporcional a la cantidad de antitrombina presente en el plasma.
Si en la cuantificación funcional se obtiene niveles bajos de antitrombina se hace
la determinación antigénica. Se realiza por métodos de inmunodifusión radial,
electroinmunoensayo o ELISA. Si es un defecto de síntesis (los niveles detectados
por la cuantificación funcional y la determinación antigénica son los mismos) y si es
una proteína disfuncional (son mayores los niveles obtenidos por la determinación
602
antigénica que por la cuantificación funcional).
Proteína C: es una glucoproteína vitamina K dependiente con acción anticoagulante.
Se puede hacer su determinación funcional midiendo la proteína C activada sobre un
sustrato. Se puede utilizar el complejo trombina-trombomodulina o veneno de
serpiente para activar a la proteína C. La detección se realiza añadiendo un sustrato
cromogénico o su sustrato natural (factor Va y VIIIa). El primero es un método
colorimétrico y el segundo una técnica coagulativa en la que se valora el
alargamiento del tiempo de coagulación por la proteína C activa.
Proteína S: es un cofactor no enzimático para la actividad de la proteína C activada
sobre los factores Va y VIIIa. En el plasma va unida en un 60% a C4b binding
protein (C4bBP) (15). El C4bBP es una glicoproteína de alto peso molecular del
complemento, formada por 7 subunidades α idénticas y una subunidad β. Las
subunidades α se unen a C4b y la unidad β se une a la proteína S (PS). Para evaluar
su concentración hay que conocer la concentración total, la libre y su funcionalidad.
La determinación de proteína S libre se realiza eliminando los complejos C4bBP-PS
mediante precipitación con polietilenglicol. Luego se mide con una técnica ELISA. La
determinación
proteína
S
total
se
realiza
por
técnicas
ELISA
o
de
electroinmunoensayo. Por último, para la determinación funcional se mide el
alargamiento del TTPa o de protrombina en el que el plasma citratado del enfermo
se ha diluido en plasma deficiente en proteína S y al que se añade factor V y
proteína C activada. El alargamiento del tiempo de coagulación es proporcional a la
concentración de proteína S.
Hay tres tipos de defectos: Tipo I (niveles bajos de PS total, libre y funcional),
tipo II (niveles normales de PS total y libre y disminución de la PS funcional) este
603
tipo es poco frecuente y posteriormente se ha comprobado que muchos de los
pacientes de este grupo realmente tenían el factor V Leiden mutado, y el tipo III
(niveles normales de PS total, bajos de PS libre y funcional).
Mutación factor V Leiden: cuando existe una mutación en el nucleótido 1691G>A en
el gen del factor V, se produce un cambio de una arginina por una glutamina. Lo que
da lugar a una mayor resistencia a la degradación del factor V por la proteína C
activada, lo que está asociado a trombofilia. Se analiza el ADN mediante
amplificación por PCR del fragmento genómico que contiene el nucleótido y se hace
una digestión con una enzima de restricción.
Mutación 20210G>A del gen de la protrombina: La mutación se da en el fragmento
genómico del gen de la protrombina. Se produce un cambio en la zona 3’ (no
codificante), en el nucleótido 20210G>A. Se detecta por amplificación de la zona y
posterior digestión con una enzima de restricción. La presencia de la mutación se
asocia a niveles más elevados de factor II, y a un incremento del riesgo trombótico.
Mutación Jak2: JAK2 (16) es una proteína con función tirosinquinasa implicada en la
traducción de señal de los receptores de múltiples citoquinas. Se ha descrito una
mutación en dominio pseudotirosinkinasa de esta proteína que confiere un estatus de
activación permanente a esta proteína, lo que ocurre es que no puede ser inhibida
por sus inhibidores. Esta mutación se sitúa en el aminoácido 617 y se produce un
cambio de valina por fenilanina. La presencia de esta mutación se ha descrito en la
trombocitosis esencial con una sensibilidad del 65% y una especificidad del 100%.
Se analiza por High Resolution Melting (HRM), este método se basa en un análisis de
PCR a tiempo real para identificar las variaciones en las secuencias de ácidos
nucleicos, utilizando las curvas de la temperatura de melting (disociación del ADN).
604
9. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
El diagnóstico de la hemostasia exige la realización de una historia clínica, una
exploración física y un estudio complementario de laboratorio.
9.1. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (17)
Trombocitopenia: se define como valores de plaquetas totales inferiores a
150000/µl. Por debajo de 50000/µl se dan hemorragias espontáneas y por debajo de
10000/µl pueden resultar mortales. La trombocitopenia es resultado de uno o varios
de los siguientes procesos: disminución de su producción por la médula ósea,
secuestro, por lo general en un bazo crecido, o mayor destrucción de las plaquetas.
En
primer
lugar
hay
que
descartar
la
posible
presencia
de
una
"Pseudotrombocitopenia", sobre todo en pacientes sin una causa manifiesta de
trombocitopenia. Es un error in vitro causado por la aglutinación de las plaquetas
mediada por los anticuerpos anti-EDTA. Se debe comprobar el resultado y observar
si se ha producido un coágulo en la muestra por incorrecta homogeneización del
anticoagulante con la sangre recién obtenida. Descartar la existencia de agregados
plaquetarios con la observación de un frotis de sangre periférica al microscopio
óptico. Y por último diagnosticar la psedotrombopenia con la realización del
recuento plaquetario en sangre recogida en un tubo con citrato de sodio.
Los síntomas de los pacientes con trombocitopenia son pequeños sangrados de
vénulas pequeñas o capilares en lugar de vasos grandes. La piel de estas personas
muestra muchas manchas purpúreas pequeñas, de las que deriva el nombre de
púrpura trombocitopénica. La púrpura trombocitopénica es un trastorno adquirido
que desencadena la destrucción de plaquetas mediada por factores inmunitarios y
también se produce la inhibición de la liberación de plaquetas a partir del
605
megacariocito.
Trombocitopenia hereditaria, puede darse de forma aislada o como parte de otro
síndrome. Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, autosómica
recesiva o ligada a X. En la actualidad se sabe que muchas formas de
trombocitopenia autosómica dominante están relacionadas con mutaciones en el gen
de la cadena pesada de miosina no muscular MYH9.
Trombocitosis: casi siempre se debe a una deficiencia de hierro, inflamación,
cáncer o infección (trombosis reactiva), o un proceso mieloproliferativo subyacente
(trombocitemia idiopática o policitemia verdadera)
Trombopatías: dentro del grupo de trombopatías vamos a comentar la enfermedad
de Von Willebrand, enfermedad de Bernard-Soulier y la enfermedad de Glanzman.
Enfermedad de Von Willebrand: es el trastorno hemorrágico hereditario más
frecuente (18).
El factor de von Willebrand desempeña dos funciones: como
principal molécula de adhesión que fija la plaqueta al subendotelio expuesto y como
proteína fijadora para el factor VIII, lo cual trae consigo una prolongación importante
de la vida media del factor VIII en la circulación sanguínea. La enfermedad de von
Willebrand se ha clasificado en tres tipos principales (1, 2 y 3) y cuatro subtipos del
tipo 2 (2A, 2B, 2M y 2N).
El tipo 1 es el más frecuente. Los pacientes presentan, sobre todo, hemorragias en
mucosas, equimosis excesiva y epistaxis. A menudo, la enfermedad de von
Willebrand leve tipo 1 se manifiesta inicialmente durante las extracciones dentales o
con la amigdalectomía. Muchos factores influyen tanto en las concentraciones de
FvW como en los síntomas de hemorragia, se sabe que influyen el grupo sanguíneo
del paciente, su estado hormonal tiroideo, la raza, el estrés y el ejercicio.
606
Los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 2 tienen defectos
funcionales en el FvW.
La enfermedad de von Willebrand adquirida es un raro trastorno que se observa
en pacientes con gammapatías monoclonales, mieloma múltiple y macroglobulinemia
de Waldenström. Se sospecha en pacientes con síntomas recientes de hemorragia
grave en mucosas, sobre todo en individuos de edad avanzada.
Enfermedad de Bernard-Soulier: Enfermedad con herencia autosómica recesiva que
se manifiesta por hemorragias desde la infancia. Existe un déficit del receptor
plaquetario GpIb-IX-V.
Enfermedad
de
Glanzman:
Enfermedad
hereditaria
autosómica
recesiva,
caracterizada por un déficit del receptor de plaquetas GpIIb-IIIa.
9.2. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Trombosis venosa: Es el resultado de la formación de un coágulo obstructivo en
las venas. Ocurre principalmente en las venas profundas de la pierna, desde donde
algunas fracciones del coágulo a menudo embolizan hacia los pulmones. Los
síntomas de trombosis venosa no son específicos y requiere estudios por imágen. El
tratamiento con anticoagulantes debe ser rápido y adecuado. Los factores de riesgo
para
la
trombosis,
están
relacionados
con
la
inmovilización
o
con
la
hipercoagulabilidad.
Trombofilia hereditaria: Estos pacientes tienen una “tendencia genéticamente
determinada al tromboembolismo venoso”. Su primer episodio de trombosis suele
aparecer alrededor de los 25-30 años. No son recomendables los anticonceptivos
orales que contienen estrógenos y se considerará la profilaxis anticoagulante
después del parto en mujeres con trombofilia hereditaria.
607
Hemofilias: La hemofilia es una enfermedad hemorrágica recesiva ligada a
cromosoma X producida por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia clásica
-> déficit factor VIII) o el gen F9 (hemofilia B -> déficit factor IX). Afecta a 1:10.000
varones, las mujeres son portadoras de la enfermedad. Clínicamente la hemofilia A y
la hemofilia B son indistinguibles. El fenotipo de la enfermedad se correlaciona con la
actividad residual del factor VIII o el IX y se clasifica como grave (<1%), moderada
(1 a 5%) o leve (6 a 30%). En las formas grave y moderada, la enfermedad se
caracteriza por episodios hemorrágicos en articulaciones, partes blandas y músculos
después de un traumatismo menor o incluso en forma espontánea. Los pacientes con
enfermedad leve experimentan hemorragias poco frecuentes que por lo general son
consecutivas a traumatismos. Entre aquellos con actividad residual de factor VIII o
IX de más de 25% del valor normal, la enfermedad se descubre únicamente por la
hemorragia que se presenta posterior a un traumatismo importante o durante las
pruebas de laboratorio que por lo general se realizan antes de una intervención
quirúrgica.
Las pruebas globales de la coagulación muestran sólo una prolongación aislada
del análisis de TTPa. Los pacientes con hemofilia tienen tiempos de sangrado y
recuentos plaquetarios normales. El diagnóstico se establece después de la
determinación específica de la actividad coagulante de factor VIII o factor IX.
Coagulación intravascular diseminada (CID): es un síndrome caracterizado por
la formación incontrolada de fibrina intravascular en respuesta a la exposición de la
sangre a concentraciones patológicas de fosfolípidos de los tejidos que da lugar a un
consumo de factores de coagulación y plaquetas con una hiperfibrinólisis secundaria.
Se produce un depósito de fibrina en zonas de microcirculación que ocluyen los
608
vasos en la microcirculación y puede derivar a un fallo multiorgánico. Las causas más
frecuentes son la sepsis bacteriana, trastornos malignos como tumores sólidos,
leucemia promielocítica aguda y causas obstétricas.
La púrpura fulminante es una forma grave de coagulación intravascular
diseminada debida a trombosis de zonas extensas de la piel.
Los análisis de laboratorio deben incluir pruebas de coagulación (TTPa, TP y TT),
marcadores de productos de la degradación de la fibrina (dímero D), recuentos
plaquetarios y eritrocíticos y análisis del frotis sanguíneo al microscopio óptico, con la
observación de esquistocitos (fragmentos de eritrocitos).
Déficit de vitamina K: el déficit de la vitamina K se ha relacionado con las
deficiencias combinadas de todas las proteínas dependientes de vitamina K, incluidas
las proteínas procoagulantes protrombina, VII, IX y X, y los anticoagulantes proteína
C y proteína S (19). La vitamina K es una vitamina liposoluble y es el cofactor para
la carboxilación del carbono gamma de los residuos de ácido glutámico en los
factores dependientes de vitamina K. El déficit de vitamina K en un paciente produce
episodios hemorrágicos leves a graves.
609
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