Efectos de las drogas vasoactivas sobre la circulación esplácnica

Artículo de educación continua
Rev. Arg. Anest (2003), 61, 1: 34-47
Artículo de educación continua
Dirección: Dr. Miguel A. Paladino
Efectos de las drogas
vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
!
Introducción
En muchos pacientes críticos el apoyo de drogas inotrópicas y/o vasoactivas forman parte esencial de la terapia de
sostén. Este artículo de revisión se centra en sus efectos sobre
el metabolismo y su rol en el contexto de la terapia de sepsis,
tanto de las drogas adrenérgicas y no adrenérgicas y, por
extensión, al resto de los pacientes críticos. Las drogas
vasoactivas son utilizadas en los pacientes críticos para restaurar y/o mantener la estabilidad hemodinámica. No solo
es importante el perfil hemodinámico, sino los efectos metabólicos que deben ser considerados durante su administración. De vital importancia es la influencia sobre la circulación esplácnica. Esto se debe en parte a la dificultad de
acceso al área hepatoesplácnica, el cual no es fácilmente
accesible en un paciente para su evaluación. El papel del
intestino y de la translocación bacteriana en el paciente crítico fue analizado recientemente en esta revista.
El flujo sanguíneo insuficiente y la hipoxia tisular participarían como importantes cofactores en la alteración de la
permeabilidad de la mucosa intestinal. Este aumento de
permeabilidad daría lugar a la absorción de mediadores
proinflamatorios a través de la pared, amplificando y perpetuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
y/o el síndrome de disfunción orgánica múltiple. En general, la adecuación del flujo depende de las demandas
metabólicas de los tejidos y de la capacidad de estos para
extraer el oxígeno disponible. Los cambios adaptativos en
las necesidades metabólicas locales y regionales, además de
la redistribución del flujo, tienen un considerable impacto
en la perfusión y entrega de oxígeno tisular.
En situaciones de shock cardiogénico e hipovolémico, el
flujo sanguíneo global está disminuido y las demandas
metabólicas son normales. La vasoconstricción esplácnica
es el primer mecanismo que actúa en defensa del volumen
y flujo sanguíneo permitiendo su redistribución, preferencialmente hacia el corazón y el cerebro. Esta vasoconstricción, una vez establecida, puede permanecer incluso después de la restauración del volumen sanguíneo circulante,
siendo la explicación más clara de la hipoperfusión visceral
prolongada que se observa en este tipo de shock.
En la sepsis, en cambio, existe un hipermetabolismo
mantenido a nivel tisular especialmente en la región
Dra. *Regina Gualdo
Dra. **Sabrina Alejandra
Scheffelaar Klotz
Durante su administración debe
considerarse el perfil hemodinámico
y los efectos metabólicos
*Docente de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana
**Becaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Morón. Buenos Aires, Argentina
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Volumen 61 / Número 1
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
esplácnica, en el contexto de un flujo sanguíneo global
normal o aumentado. Cuando el flujo no alcanza a compensar la elevada demanda metabólica debido a su mala
distribución o a problemas de extracción, se puede producir hipoxia regional, aún en presencia de un transporte de
oxígeno supranormal.
En los últimos años ha habido importantes avances en la
comprensión de la modulación del flujo intestinal, en el
monitoreo de la perfusión esplácnica y en el efecto regional de las diferentes drogas vasoactivas utilizadas en la reanimación. A partir de ello, se ha postulado que podría
prevenirse el desarrollo del síndrome de falla multiorgánica
mediante una más precoz y adecuada recuperación del flujo regional y optimizando el uso de las diferentes drogas
vasoactivas para ejercer un efecto protector a este nivel.
Teniendo en cuenta los efectos hemodinámicos y los
parámetros del transporte de O2 las sustancias vasoactivas
ejercen una variedad de acciones metabólicas en las células
con una buena integración en los distintos órganos. Estos
efectos metabólicos han sido bien estudiados en condiciones fisiológicas, pero es limitada la información disponible
en los pacientes con falla hemodinámica.
El tratamiento vasoactivo quizás no solo influya en la
perfusión hepatoesplénica y en la distribución del flujo sanguíneo en distintos órganos, sino también afecte el balance entre el O2, el suministro de sustrato y los requerimientos metabólicos.
!
Tonometría
gástrica
!
Monitoreo de
la perfusión
esplácnica
La perfusión esplácnica puede ser evaluada a través de
mediciones del flujo sanguíneo y por medio de marcadores
de la oxigenación tisular. Los métodos de medición del flujo regional pueden ser directos e indirectos. Entre los primeros podemos mencionar la flujometría doppler y electromagnética y las técnicas con microesferas. Sin embargo estas
técnicas no son aplicables al lado de la cama del enfermo.
Entre los métodos indirectos podemos citar el aclaramiento de verde de indocianina (CVI). Este se efectúa administrando un bolo único del indicador a nivel de la vena cava
inferior y recogiendo luego muestras seriadas de sangre a
nivel arterial y venoso suprahepático. Las muestras son procesadas mediante espectrofotometría y con los resultados
se puede obtener la extracción hepática fraccional del indicador. Su principal desventaja es la imposibilidad de separar el flujo sanguíneo intestinal del hepático.
Por otra parte, la diferencia entre la saturación venosa
suprahepática (ShvO2) y la saturación venosa mixta (SvO2)
cuando se encuentra aumentada puede significar una mayor extracción esplácnica del transporte de oxígeno (DO2).
La disminución selectiva en la ShvO2 parece ser un marcador de deterioro de la oxigenación esplácnica.
Otro método indirecto es la tonometría gástrica, en la cual
se mide la producción de CO2 por parte de la mucosa, asumiendo que la pCO2 del fluido gástrico se encuentra en
Puede producirse hipoxia regional
aún con transporte de O2
supranormal cuando hay elevada
demanda metabólica
La diferencia entre la saturación
venosa suprahepática (ShvO2) y la
saturación venosa mixta (SvO2)
cuando se encuentra aumentada
puede significar una mayor
extracción esplácnica del transporte
de oxígeno (DO2). La disminución
selectiva en la ShvO2 parece ser un
marcador de deterioro de la
oxigenación esplácnica.
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Artículo de educación continua
equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La isquemia o
hipoxia aumenta la producción de CO2 local, el que difunde al lumen. Con el valor de la pCO2 gástrica más el bicarbonato arterial se puede calcular el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecuación de Henderson-Hasselbalch.
Como alternativa es posible calcular la gradiente o gap entre la pCO2 luminal gástrica y la pCO2 espirada o arterial. Un
marcado gradiente a favor de la primera es muy sugerente
de isquemia regional. Se ha demostrado isquemia esplácnica
mediante esta técnica en diversos modelos de endotoxemia,
sepsis bacterémica y peritonitis.
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La perfusión al intestino puede ser descrita como dos lechos vasculares paralelos que irrigan la mucosa y la
muscularis. Aunque la resistencia vascular en estas regiones
es relativamente pequeña comparada con la resistencia
mesentérica total, pequeños cambios en la relación de resistencias pueden tener un impacto relevante en el flujo de
la mucosa o de la muscularis. La redistribución de flujo juega el importante papel de asegurar el aporte de O2 a la
mucosa, debido a las evidentes diferencias intrínsecas en la
tasa metabólica entre la mucosa y la muscularis.
¿Qué rol tiene el DO2 en la injuria mucosa de la sepsis?
Una línea de evidencias apunta hacia el DO2 como elemento central. En apoyo a esa noción, está la observación de
que la capacidad local del intestino para ajustar su extracción en respuesta a cambios del DO2 está disminuida en modelos experimentales de sepsis. La deficiencia de extracción
es por un defecto en la distribución de la perfusión dentro
de la mucosa, coexistiendo regiones con un DO2 inadecuado, junto a otras regiones que reciben exceso de flujo con
respecto a su demanda metabólica. Si la sepsis incapacita a
la mucosa para ajustar su densidad capilar o alterar la distribución de la perfusión entre la mucosa y la muscularis en
respuesta a cambios en el DO2 intestinal, las células en las
regiones más pobremente perfundidas serán susceptibles a
injuria hipóxica, siempre que el DO2 sistémico o regional se
deprima.
Vallet observó que una infusión de lipopolisacárido (LPS)
en un modelo experimental causa una aguda disminución
del gasto cardíaco (GC) y de la presión arterial media (PAM),
y que el DO2 y VO2 intestinal disminuyen subsecuentemente.
Estos cambios se asociaron a una disminución de la tensión
de O2 en la mucosa y muscularis. Durante la resucitación con
fluidos, la pO2 tisular dentro de la muscularis retornó a lo
basal, pero la pO2 de la mucosa permaneció en niveles
hipóxicos, sugiriendo que la perfusión de la mucosa no se
recuperó con la misma extensión que la muscularis.
!
Drogas
vasoactivas
!
Perfusión al
intestino
Las drogas utilizadas para el tratamiento vasoactivo pueden clasificarse en agentes adrenérgicos y agentes no adrenérgicos.
Está establecido el uso clínico de los agonistas adrenérgicos a diferencia de los agonistas no adrenérgicos que son
menos comunes en la práctica clínica. A pesar, de esto hay
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Un marcado gradiente a favor de la
pCO2 es sugerente de isquemia
regional
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
evidencia que la terapia con agentes no adrenérgicos puede adicionalmente colaborar o ser una opción terapéutica
para la hemodinamia, con una buena modulación metabólica.
!
Adrenalina
!
Sustancias
adrenérgicas
Las catecolaminas son las drogas más comúnmente utilizadas para incrementar la presión sanguínea, el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo regional. Las drogas con actividad β2 adrenérgica o con parcial actividad α- adrenérgica
y, por lo tanto, con propiedad vasodilatadora, probablemente produzca también redistribución del flujo sanguíneo. De hecho, la infusión de adrenalina o noradrenalina
en voluntarios incrementa el flujo sanguíneo hepatoesplácnico.
La utilización clínica de las catecolaminas varía según su
actividad sobre los receptores alfa, beta o dopaminérgicos.
En cuanto a la influencia en la perfusión y la performance miocárdica es afectada por la acción alfa y beta adrenérgica, mientras que los efectos en el metabolismo son mediados principalmente por los receptores adrenérgicos ß2.
Cuando se utiliza una catecolamina en un paciente crítico,
la modulación adicional de los efectos metabólicos quizás
sean causados por cambios en la densidad y eficacia del
receptor u otras estructuras asociadas a ellos, como consecuencia de la misma enfermedad.
En condiciones fisiológicas, los principales efectos metabólicos son el resultado de la activación del adrenorreceptor,
derivando en un incremento en la producción de glucosa,
intensificación del ciclo de Cori y del ciclo glucosa-alanina,
con hiperglucemia. Puede observarse también un incremento de la concentración de ácidos grasos acompañado por
un incremento proporcional de glicerol. Además, interfiere
en el consumo de O2 y el gasto energético. Hay solamente
efectos mínimos en el metabolismo de las proteínas y
aminoácidos, observándose un decremento de la proteólisis
como también una reducción del flujo de leucina. Este
decremento de la proteólisis, visto experimentalmente, es
tal vez causado por la activación β2 adrenérgica.
La relevancia de estas sustancias adrenérgicas en los pacientes no se debe solo a sus efectos en la perfusión local,
sino también en el metabolismo, y a que quizás alteren la
relación oferta-demanda. Debe recordarse que los datos
del paciente son a menudo difíciles de interpretar y comparar teniendo en cuenta las variantes que se presentan enfermedad preexistente, tiempo de evolución, terapia coexistente, etc.-, que quizás influyan profundamente en la
respuesta metabólica producida por las drogas adrenérgicas.
En condiciones fisiológicas los
efectos metabólicos derivan en
incremento de la producción de
glucosa, intensificación de los ciclos
de Cori y glucosa-alanina, con
hiperglucemia
La adrenalina es la catecolamina más potente respecto a
los efectos metabólicos. El consumo de O2 es incrementado
y se produce un aumento transitorio de la producción de
glucosa por un incremento del lactato en plasma con
hiperglucemia. Se produce entonces una insuficiente respuesta a la insulina porque se suprime su liberación.
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Artículo de educación continua
En los pacientes críticos la adrenalina no solo produce una
disminución del flujo hepatoesplácnico y el aporte de O2
-cuando se la compara con una liberación de noradrenalina
y dobutamina-, sino que también hay una disminución del
clearence de lactato hepatoesplácnico. Esto es de particular importancia porque el incremento del lactato en el paciente crítico se debe a su falta de remoción a nivel hepático. Por otra parte, en contraste con esta combinación de
catecolaminas, la adrenalina también incrementa el lactato,
la proporción de piruvato, indicando un transitorio empeoramiento del estado de reducción del citosol.
Un estudio reciente compara el tratamiento con adrenalina o noradrenalina en pacientes con shock séptico. A
los pacientes tratados con dobutamina se les agregó
adrenalina o noradrenalina. Teniendo en cuenta parámetros
hemodinámicos, los pacientes fueron divididos en dos grupos: de “bajas dosis”, adrenalina 0,06-0,22 µg/kg por minuto, noradrenalina 0,11-0,33 µg/kg por minuto, y de
“altas dosis”, adrenalina 0,43-1,1 µg/Kg por minuto,
noradrenalina 0,37-0,81 µg/kg por minuto. Comparados
con noradrenalina, en el grupo de “bajas dosis” de
adrenalina se produjo cambios inconsistentes, mientras que
en el grupo de “altas dosis” hubo un significativo decremento del flujo sanguíneo esplácnico. Este descenso del flujo
esplácnico estaba asociado con un descenso del índice del
clearence hepático. Estos datos muestran que las respuestas metabólicas no pueden ser extrapoladas según los cambios en el flujo sanguíneo, y que se deben tener presente
otros factores que juegan un rol en la perfusión y en las
alteraciones metabólicas durante la terapia con adrenalina.
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!
Noradrenalina
La noradrenalina incrementa el consumo de O2 en sólo el
50% de los pacientes con dosis equimolar de adrenalina.
Asimismo, la noradrenalina causa menor tránsito, incrementando la producción de glucosa, lo que resulta en una
débil hiperglucemia con supresión de la respuesta de insulina
y aumento del lactato plasmático. Muchas veces es la principal catecolamina utilizada para tratar la hipotensión asociada con el shock séptico. Los efectos metabólicos en pacientes sépticos no son totalmente conocidos. En un estudio, la noradrenalina aumentó el flujo sanguíneo esplácnico
y la extracción de O2, por lo cual la saturación venosa de O2
y el pH intracelular permanecieron sin cambios. Otros autores, en un estudio diferente, establecen que en pacientes
con shock séptico no se producen cambios del flujo
esplácnico, de la extracción de O2 como así tampoco un incremento en la saturación venosa de oxígeno a nivel hepático.
Datos provenientes de estudios en porcinos con shock
endotóxico demostraron que, a pesar de la estabilidad
hemodinámica, la noradrenalina no mejora la actividad
hepatoesplénica o el balance energético cuando se compara solamente el volumen o cantidad de resucitación. En síntesis, en oposición a la adrenalina, la respuesta metabólica
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En pacientes críticos la adrenalina
produce una disminución del flujo
hepatoesplácnico, con disminución
del clearence del lactato
hepatoesplácnico
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
con la noradrenalina no está claramente definida, pero de
ninguna manera hay datos suficientes de efectos adversos
en el volumen de pacientes resucitados.
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Dobutamina
!
Fenilefrina
Un estudio que investiga el impacto de la estimulación
exógena del receptor beta adrenérgico en el flujo sanguíneo esplácnico, el transporte de O2 y el metabolismo hepático, estableció que cambiando noradrenalina por fenilefrina
no solo se reducía significativamente el flujo sanguíneo regional, sino que también perjudicaba la performance del
metabolismo hepatoesplácnico, con un decremento en la
proporción de extracción del lactato esplácnico, aunque no
ocurrieran cambios en el sistema hemodinámico o en el
cambio o intercambio de gases. Si bien esto solo era un
reporte sobre los efectos metabólicos de la fenilefrina observado en un número limitado de pacientes, la administración de a-agonistas puros quizás sea una amenaza al metabolismo hepatoesplácnico, por lo que debería evitarse.
La dobutamina es un agente inotrópico de acción directa cuya actividad principal proviene de la estimulación de
los beta-receptores cardíacos, si bien produce efectos
cronotrópicos, hipertensivos, arritmogénicos y vasodilatadores comparativamente leves. A diferencia de la dopamina,
no libera norepinefrina. El comienzo de acción ocurre en 1
a 2 minutos; sin embargo, pueden requerirse hasta 10 minutos para obtener el efecto máximo con una velocidad de
infusión en particular. La vida media plasmática del clorhidrato de dobutamina en el hombre es de 2 minutos
En estudios realizados en animales, el clorhidrato de
dobutamina produce, para un efecto inotrópico dado,
menor aumento en la frecuencia cardíaca y menor disminución en la resistencia vascular periférica que el
isoproterenol. Cuando se infundía dobutamina en dosis
proporcional causaba un incremento similar en el corazón
del consumo de O2 comparado con la adrenalina. La dosis
de rutina utilizada, cualquiera sea, tiende a disminuir la
glucemia y el lactato en plasma.
La dobutamina ha sido generalmente utilizada para influenciar la distribución sistémica del O2 y para incrementar
la extracción de O2 sistémico y regional con relación a la
distribución. Se ha usado la dobutamina en pacientes discriminados por la sospecha de un aumento en la extracción
de O2 regional: la distribución dependía de una intensificación de la diferencia del flujo hepático y de la saturación de
O2. Sumando dobutamina o noradrenalina en el shock séptico se mejora la perfusión de la mucosa gástrica; con la
utilización de doppler láser Folewmetry se comprobó una
acidosis intramucosa cuando se comparaba con noradrenalina o adrenalina sola. La dobutamina sola también fue
comparada con la dopamina favorablemente en este hecho.
En pacientes con shock séptico la infusión de dobutamina
incrementa el flujo sanguíneo regional con un incremento
concomitante de la distribución del O2 y la saturación venosa
del O2 hepático, visto que la extracción no cambia y la pro-
La respuesta metabólica con la
noradrenalina no está claramente
definida, pero no hay datos
suficientes de efectos adversos
Por ser una amenaza al metabolismo
hepatoesplácnico, deberían evitarse
los α-agonistas puros
En el shock séptico la dobutamina
incrementa el flujo sanguíneo
regional
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Artículo de educación continua
ducción endógena de glucosa se incrementa uniformemente. En el contexto de intensificar la disponibilidad del O2
regional, el uso de otra vía de consumo energético puede
ser benéfico porque los requerimientos de O2 resultan de la
formación de novo de la glucosa que está reducida (Reactiva
la reacción de energía de la célula)..
El efecto de la dobutamina en la perfusión esplácnica y el
metabolismo han sido determinados en una variedad de estudios usando el pH intramucoso o el gap PCO2. Por su parte, Creteus et al reportaron que el efecto de la dobutamina
en el gap PCO2 quizás sirva como una herramienta diagnóstica
e identifique pacientes con hipoperfusión esplácnica. Joly et
al confirmaron que la suma de la dobutamina a la noradrenalina en una cierta cantidad de pacientes resucitados
incrementaba el gasto cardíaco y concomitantemente descendía la gap PCO2 al mejorar la perfusión de la mucosa
gástrica; pero esto se supeditaba a observar una influencia
en el metabolismo hepático determinado por el índice de
depuración hepática. En contraste, en pacientes estables
después de una cirugía cardíaca, la dobutamina incrementa
el flujo sanguíneo regional y sistémico, aunque no se sabe si
afecta la producción de glucosa esplácnica, ni el lactato ni si
afecta el balance ácido-amino.
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!
Dopamina
!
Combinación
dobutaminanoradrenalina
Meier-Hellmann compararon el efecto de la combinación
dobutamina-noradrenalina frente a adrenalina sola en
sepsis. Observaron una disminución de la saturación venosa
suprahepática sugerente de isquemia esplácnica, con
adrenalina. Al cambiar el esquema asociado a adrenalina
sola, titulada hasta obtener la misma PAM, ésta disminuyó
la perfusión esplácnica. Levy confirmó los hallazgos descritos en un estudio aleatorio. Observó un aumento en los
niveles de lactato y una disminución del pHi al agregar
adrenalina a pacientes en shock séptico que no respondieron a un mayor volumen de dopamina. Esto se corrigió al
cambiar a la combinación de noradrenalina-dobutamina,
sugiriendo un efecto deletéreo de la adrenalina sobre la
perfusión de la mucosa gástrica. Este grupo demostró también que la adición de 5 µg/kg/min de dobutamina sobre
adrenalina en el shock séptico mejora selectivamente la
perfusión de la mucosa gástrica medida por láser doppler
flujometría, sin modificar las variables hemodinámicas
sistémicas.
Si bien hay datos reportados en animales sobre los efectos benéficos de la dopamina en la perfusión esplácnica, los
estudios en humanos son controvertidos. Estimula preferencialmente receptores dopaminérgicos y puede inducir
una vasodilatación arteriolar selectiva en el territorio
esplácnico en dosis bajas (1-2,5 µg/kg/min). Por este motivo, ha sido muy utilizada empíricamente como protector
esplácnico en muchos contextos clínicos, sin que se haya
demostrado claramente su utilidad. Existe muy poco sustento en la literatura para esta práctica clínica; incluso, en tra-
Volumen 61 / Número 1
En el shock séptico el agregado de
dobutamina a la adrenalina mejora
selectivamente la perfusión de la
mucosa gástrica
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
bajos más recientes, se alerta acerca de un eventual efecto
negativo en la capacidad de extracción de O2 por la mucosa. Bajo condiciones fisiológicas la dopamina intensifica el
consumo de O2 y aumenta la glucemia en menor medida
que cuando se la usa con adrenalina; además, no se observan cambios en los niveles del lactato plasmático.
Todo el impacto de la dopamina en la perfusión esplácnica, la falta de ejercer un equilibrado efecto benéfico en la
presión parcial del dióxido de carbono, dando variaciones
en el pH intramucoso o la gap PCO2, y en dosis altas la
dopamina causa igual descenso del pH intramucoso; por lo
tanto, esta ambigüedad sobre los efectos en la perfusión
esplácnica indican que la dopamina no tuvo un efecto positivo en el metabolismo esplácnico, lo que no justificaría su uso rutinario.
La terapia con bajas dosis de dopamina aceleró el desarrollo de isquemia intestinal en un modelo porcino de shock.
Esto estuvo relacionado a una menor extracción de O2 en
la circulación mesentérica, un efecto explicado probablemente por vasoconstricción precapilar redistribuyendo flujo desde la mucosa.
Meier-Hellmann demostraron que contrariamente a lo
señalado en los estudios anteriores, la adición de dopamina
en dosis de 2,8-3,0 microgramos/kg/min sobre una terapia
previa con noradrenalina en la sepsis aumenta la saturación
venosa suprahepática por sobre la saturación venosa mixta
de O2, lo que sugiere una mejoría selectiva de la perfusión
esplácnica. El mismo grupo postuló que el efecto de la
dopamina sobre el flujo esplácnico dependería del nivel
previo de la fracción esplácnica del DO2 global, lo que explicaría la gran variación individual en la respuesta.
!
Dopexamina
Es una catecolamina semisintética con características estructurales y farmacológicas similares a la dopamina. Tiene un
efecto predominante de tipo dopaminérgico (DA-1) y también actividad sobre los receptores adrenérgicos ß1 y ß2. Podría inducir un aumento del flujo esplácnico en pacientes con
falla cardíaca congestiva y ejercer un rol protector de la circulación esplácnica. La droga podría tener una ventaja sobre
la dopamina al no poseer efectos sobre los receptores aadrenérgicos, por lo que no tendría propiedades vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postula que la dopexamina
podría aumentar el flujo esplácnico y redistribuirlo hacia la
mucosa, en vez de a la muscularis. La dopexamina incrementa
el consumo de O2 pero en menor medida que la adrenalina
o la dobutamina en las dosis que causan un incremento similar en la frecuencia cardiaca. El pequeño incremento de la
glucemia no es acompañado por un incremento de la concentración de lactato en plasma. Con respecto al lactato, la
dopexamina está en desventaja comparada con la dobutamina: la proporción de piruvato con la noradrenalina depende del shock séptico; este hecho produce efectos benéficos en el metabolismo aunque es controvertido.
Si bien se ha reportado que esta droga protegería los
órganos hepatoesplácnicos, en parte como consecuencia de
Hay poco sustento para el uso de la
dopamina, alertándose por un
eventual efecto negativo en la
capacidad de extracción de O2 por la
mucosa
Podría inducir un aumento del flujo
esplácnico en pacientes con falla
cardíaca congestiva y ejercer un rol
protector de la circulación
esplácnica. Su ventaja sobre la
dopamina, es que no tendría
propiedades vasoconstrictoras.
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Artículo de educación continua
incrementar el flujo sanguíneo de la microcirculación, estos efectos han sido cuestionados recientemente. Kiefer et
al no pudieron confirmar la elevación preferencial en el flujo hepatoesplácnico atribuido a la dopexamina cuando ésta
es sumada a la noradrenalina en paciente con shock séptico, y no se sabe si hay algún efecto benéfico establecido en
algún parámetro del metabolismo regional o el balance de
energía. Además, el gap PCO2 se agrava uniformemente a
pesar de incrementar el flujo sanguíneo regional cuando se
incrementa proporcionalmente la infusión de dopexamina
en pacientes con administración concomitante de dobutamina. En conclusión, algunos investigadores recomiendan
el uso de dopexamina para mejorar la oxigenación esplácnica; no obstante, es evidente que los estudios acerca de un
potencial efecto protector de esta droga son incompletos y
la evaluación de sus efectos ha sido parcial
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La prostaciclina es un vasodilatador con función antiagregante plaquetario y propiedades citoprotectoras; también
es bien conocido por incrementar el flujo hepático en voluntarios sanos. La administración de prostaciclina estaba
dirigida a intensificar la distribución y extracción de oxígeno y restaurar el pH intramucoso. En pacientes sépticos más
allá de la terapia, la prostaciclina mejoraba la oxidación de
la glucosa. En pacientes con shock séptico la noradrenalina
y el ilaprost, análogo estable de la prostaciclina, incrementan
el flujo sanguíneo esplácnico y la distribución de O2 con una
buena extracción de O2 sistémico.
En suma, el iloprost disminuye la tasa de producción
endógena de glucosa, con una persistencia uniforme después de dejar de administrarlo. Esto es tentador para especular que dicha droga cambia la utilización de oxígeno desde
la energía requerida para la producción de novo de glucosa a otra vía metabólica dependiente de oxígeno. Es digno
destacar que más allá de los efectos hemodinámicos, el
iloprost también tiene influencia en el intestino sobre el
balance energético hepático y la performance metabólica.
Lehman et al recientemente reportaron que 1 ng/kg por
minuto de iloprost mejoraba el clearence hepático.
!
N-acetilcisteina
Están siendo investigados los efectos de los compuestos
no adrenérgicos en la modulación de la perfusión regional
o en las actividades metabólicas. Las más estudiadas en
condiciones clínicas son la prostaciclina (o su análogo estable iloprost) y la N-acetilcisteína. El levosimendan, un nuevo inotrópico, podría ser útil por su efecto vasodilatador,
pero hasta la fecha no hay trabajos al respecto.
!
Prostaciclina y
análogos
!
Sustancias no
adrenérgicas
La N-aceticisteína se ha convertido en el tratamiento de
elección de la intoxicación con paracetamol relacionado con
la falla hepática porque repone glutamina, que tiene efectos antioxidantes en forma indirecta. Por otro lado tiene
propiedades vasodilatadora, por ser donante del grupo
sulfhidrilo, regenerando así el factor derivado del endotelio,
factor de relajación, en particular durante la ventilación
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Algunos recomiendan el uso de
dopexamina para mejorar la
oxigenación esplácnica pero los
estudios acerca de un potencial
efecto protector de esta droga son
incompletos
La prostaciclina es un vasodilatador
con función antiagregante
plaquetario y propiedades
citoprotectoras pero también es
conocido por incrementar el flujo
hepático en voluntarios sanos.
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
asistida mecánicamente. Se comporta como antioxidante
directo GMPc. Actúa como vasodilatador y antiagregante
plaquetario. Reduce la formación de sustancias proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina–8.
Está demostrado que la N-acetilcisteína mejora el pH de
la mucosa gástrica en pacientes sépticos, debido a que ellos
respondían con un aumento de la extracción de oxígeno
durante la infusión con N-acetilcisteína. En pacientes con
shock séptico que requieren vasopresores para mantener
una adecuada presión sanguínea, la combinación con Nacetilcisteína no solo incrementaba el flujo hepatoesplácnico, sino también mejora el gap de PCO2.
Se investigó la hemodinámica y la extracción de gases
según los efectos de la enoximona en pacientes en sepsis,
requirentes de ventilación mecánica. La enoximona intensificaba el gasto cardíaco y la extracción de oxígeno pero
faltaba la influencia de los niveles de lactato. Si bien en otra
investigación se comprobó que la enoximona disminuía la
presión sanguínea, esta respuesta hemodinámica no estaba asociada con un deterioro metabólico ni tampoco con
la extracción de oxígeno; además, el gasto energético no
afectaba el volumen de lactato y la producción endógena
de glucosa disminuía significativamente. Junto con una disminución del cociente respiratorio y un aumento de los niveles de ácidos grasos libres, esto podría suponer que la
enoximona provocó el cambio de un combustible como la
glucosa utilizando un combustible graso. Debido a que los
ácidos grasos sirven como sustrato hepático, hay un aumento de la beta oxidación de éstos junto con una reducción
de la glucosa, lo que quizás indique una mejora del estado
metabólico.
!
Papel de la
vasopresina
Se considera que el ON juega un rol fundamental en la
patogénesis de la hemodinamia y sus alteraciones
metabólicas durante la sepsis. La inhibición no selectiva de
la ONS está clínicamente investigada con el objetivo primario de la estabilidad hemodinámica, pero el resultado es más
bien desalentador. Con respecto a la investigación de los
inhibidores de la ONS, el N-monometil-L-arginina, los datos obtenidos en pacientes sobre el metabolismo esplácnico
son pocos.
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Inhibidores
de las
fosfodiesterasas
!
Óxido nítrico e
inhibidores de
la óxido nítrico
sintetasa
Reduce la formación de sustancias
proinflamatorias como el factor de
necrosis tumoral alfa y la
interleuquina–8.
La enoximona intensificaba el gasto
cardíaco y la extracción de oxígeno
pero faltaba la influencia de los
niveles de lactato
En un estudio prospectivo realizado en seres humanos se
ha observado una correlación entre los valores de vasopresina y hormona natriurética, por una parte, y entre las
resistencias periféricas y volumen de eyección, por la otra.
La concentración plasmática de la vasopresina era cinco
veces superior a la normal y permaneció elevada durante
cuatro días a pesar de una adecuada reposición de líquido.
Esta secreción inadecuada de HAD precoz influiría conside-
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Artículo de educación continua
rablemente en la depresión miocárdica. El aumento tardío
de la hormona natriurética coincide con el comienzo de la
fase de mejoramiento. Otros han observado un descenso
del gasto cardíaco, simultáneo a un incremento de la resistencia periférica y de la concentración plasmática de la
vasopresina. Si se administra un antagonista de la vasopresina en las tres primeras horas de la injuria se observa
una disminución de la resistencia periférica y un aumento
del GC. Se ha visto que el uso de vasopresina en pacientes
críticos mejora evidentemente la hemodinamia de estos
pacientes. Aparentemente la vasopresina mejora notablemente el flujo orgánico tisular y disminuye significativamente la concentración plasmática de catecolaminas.
Posiblemente nuevos estudios sean necesarios para certificar los alentadores progresos que significa contar con esta
droga.
Si se administra un antagonista de la
vasopresina en las tres primeras
horas de la injuria se observa una
disminución de la resistencia
periférica y un aumento del GC.
CUADRO I
Receptores de vasopresina
Receptores
Tejido
Efecto principal
Efector intracelular
V1
Músculo liso
vascular del riñón,
tejido graso,
plaquetas, bazo
Tubo colector
renal
Vasodilatación
directa e
indirecta
IP3, fosfolipasa C,
incremento del Ca++
citoplasmático
Aumenta la
permeabilidad al
agua
Neurotransmisor
Liberación de
ACTH
Vasodilatación
Incrementa el AMPc
V2
44 |
!
Conclusiones
V3
Hipófisis
OTROS
Endotelio
Las sustancias vasoactivas utilizadas para mejorar la
hemodinamia sistémica en pacientes críticos ejercen tal vez
variados efectos en el metabolismo hepatoesplácnico -como
en el sistema hepatoesplácnico-, que juegan un rol fundamental en la fisiopatología de la sepsis. Estas alteraciones
metabólicas tienen que tomarse en cuenta en el manejo de
la terapia vasoactiva.
De lo expuesto podría desprenderse que la mejoría selectiva de la perfusión esplácnica con drogas vasoactivas en la
sepsis es clínicamente factible en algunas circunstancias.
Drogas como la dopexamina y la dobutamina en bajas dosis tendrían este potencial. Existen dudas acerca del efecto
benéfico o deletéreo de la dopamina o la noradrenalina. Los
resultados contradictorios con diversas catecolaminas sugieren la necesidad de evaluar su efecto sobre la perfusión
esplácnica con técnicas como la tonometría, en casos de
shock séptico complejo. Ello con el fin de buscar la combinación de drogas o de dosis que optimicen el flujo esplácnico
y eviten efectos deletéreos.
Volumen 61 / Número 1
Incrementa el AMPc
Óxido nítrico
La dopexamina y la dobutamina en
bajas dosis tendrían el potencial de
producir una mejoría selectiva de la
perfusión esplácnica. Existen dudas
acerca del efecto benéfico o
deletéreo de la dopamina o la
noradrenalina
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la
circulación esplácnica
!
La mejoría en
la perfusión
La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende
de la mucosa intestinal, puede eventualmente transformarse
en una meta de resucitación apropiada en el paciente crítico. Esto teóricamente prevendría las secuelas de la isquemia
esplácnica en la sepsis, así como el aumento de permeabilidad y la pérdida de la función de barrera gastrointestinal
con la consiguiente absorción de mediadores proinflamatorios, los que podrían perpetuar la falla multiorgánica.
Aunque no ha sido todavía demostrado clínicamente, se
trata de una hipótesis atractiva. De cualquier manera, como
el estado de sepsis produce profundos efectos metabólicos,
estos efectos no pueden simplemente ser transferidos desde estudios fisiológicos en voluntarios sanos. Además, un
solo parámetro tiene que ser monitoreado para aumentar
una integración dentro de la interacción de la perfusión y
el metabolismo. Por lo tanto, el estudio de compuestos
vasoactivos individualmente es necesario para entender estas
interacciones y para designar un óptimo acercamiento para
el tratamiento del paciente con shock séptico o con
disfunción o falla multiorgánica.
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Dirección postal: Dr. Miguel Angel Paladino
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