largo superviviente tras diseminación cerebral

LARGO SUPERVIVIENTE TRAS DISEMINACIÓN
CEREBRAL METASTÁSICA
AUTOR PRINCIPAL
ANNA C. VIRGILI MANRIQUE
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. BARCELONA
COLABORADORES
MARÍA SOLEDAD GARCÍA-CUERVA CALVAR, NÚRIA DUEÑAS CID, ANDREA CAROLINA VETHENCOURT CASADO,
CRISTINA ARQUEROS NÚÑEZ
SUPERVISIÓN
MARÍA TOBEÑA PUYAL
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Varón de 66 años de edad, con antecedentes personales de tabaquismo activo (35 paquetes/año) y
úlcera duodenal.
En agosto de 2004 fue diagnosticado, en el contexto de una alteración del ritmo deposicional, de un
adenocarcinoma de recto a 4 cm del margen anal, cT4N0M0, estenosante. El día 14/11/2004, por
cuadro suboclusivo, se realizó una colostomía en loop y, posteriormente el paciente inició tratamiento
neoadyuvante con quimioterapia (5-fluorouracilo) y radioterapia (45 Gy) concomitantes (inicio: 7/2/2005;
fin: 14/3/2005). El 2/5/2005 se intervino quirúrgicamente, realizándoseuna resección anterior con
colostomía; la resección fue macroscópicamente incompleta (R2) al quedar tumor residual en el muñón
rectal inextirpable en ese momento. El paciente inició tratamiento con quimioterapia esquema
FOLFOX-4, del que realizó un total de ocho ciclos con buena respuesta radiológica, por lo que en
Ssptiembre de 2005 se realizó una resección posterior del recto y resección en cuña de la pared
posterior de la vejiga (Imagen 1); la anatomía patológica fue compatible con adenocarcinoma
moderadamente diferenciado de 4 cm que infiltraba todas las capas de la pared, se extendía a
la vesícula seminal y alcanzaba el límite radial. Posteriormente, el paciente inició controles.
En febrero de 2009, tras un intervalo libre de progresión superior a tres años, en la TC de control se
detectó un nódulo pulmonar en el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo sin evidenciarse
enfermedad a otros niveles, por lo que se decidió intervención quirúrgica. En enero de 2010 se realizó
una lobectomía inferior izquierda, con anatomía patológica compatible con adenocarcinoma
moderadamente diferenciado con extensa necrosis (3 cm) compatible con metástasis del primario rectal
conocido (Imagen 1). Tras la cirugía, el paciente realizó tratamiento con esquema FOLFIRI (seis ciclos
totales, el último en julio de 2010).
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En marzo de 2011 el paciente acudió a Hospital de Día de Oncología por cefalea y acúfenos de 15 días
de evolución.
Exploración física
Exploración neurológica: paciente consciente y orientado en las tres esferas, pupilas isocóricas
normorreactivas, movimientos oculares extrínsecos correctos y bilaterales, campimetría por
confrontación conservada. Pares craneales conservados.
Disminución de fuerza en extremidad superior izquierda 4/5, resto extremidades sin alteraciones. No
presenta alteraciones sensitivas. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral.
No se observa inestabilidad a la marcha.
Pruebas complementarias
Se completó estudio con:
» TC craneal urgente: aparición de tumoración parietal derecha, córtico-subcortical, sólida y de
intenso realce con el contraste, de 36 x3 1 mm de diámetro máximo axial, compatible con metástasis.
» Resonancia magnética cerebral: metástasis cerebral única parietal derecha.
» PET-TC: ausencia de enfermedad extracraneal.
Diagnóstico
Valorado como recaída cerebral única a 14 meses de la resección de metástasis pulmonar (ocho
meses desde fin de tratamiento) sin enfermedad extracraneal se consideró al paciente candidato a
resección quirúrgica de metástasis cerebral.
Tratamiento
El día 8/4/2011 se realizó craneotomía y exéresis de la tumoración parietal derecha, sin
complicaciones. La anatomía patológica confirmó metástasis de adenocarcinoma compatible con
diseminación del primario rectal conocido (Imagen 1).
El paciente fue valorado posteriormente por Oncología Radioterápica y se consideró candidato a
Radioterapia holocraneal con 30 Gy y sobreimpresión en el lecho tumoral con 16 Gy, que finalizó el
10/6/2011.
Evolución
En julio de 2011, un mes tras el fin de la radioterapia, el paciente consultó en Urgencias por paresia
braquio-crural izquierda, con signos por TC y RM de recaída local. A nivel extracraneal no presentaba
signos de enfermedad, por lo que se decidió reintervención que se realizó el 29/7/2011.
En mayo de 2012, el paciente consultó por parestesias en la extremidad superior izquierda, siendo
diagnosticado nuevamente de recidiva en el lecho tumoral. Ante la ausencia de recaída en otras
localizaciones, se realizó nueva craneotomía y metastasectomía. Sobre esta última biopsia se procedió
al estudio de KRAS, detectándose una mutación (Gly12Val) en exón 2 de K-RAS.
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En octubre de 2013, en la RM de control se observaron signos de nueva recaída a nivel dural que, al
mantenerse el paciente sin enfermedad extracraneal, se resecó el 15/11/2013 (Imagen 1).
Desde entonces, el paciente se ha mantenido sin nuevos síntomas ni signos de recidiva local ni a
distancia de su enfermedad, con TA craneal en marzo de 2015 y TC toracoabdominal en abril de 2015
sin evidencia de enfermedad.
Discusión
Aproximadamente el 20% de los pacientes con carcinoma colorrectal (CCR) son metastásicos al
diagnóstico. La incidencia de metástasis cerebrales en las series de autopsias de pacientes fallecidos
por CCR es aproximadamente del 2-4%. El diagnóstico de metástasis cerebral confiere un pronóstico
infausto en la mayoría de casos, con unas medianas de supervivencia que no superan los seis meses
de mediana en las series analizadas, aunque significativamente superiores en caso de realizarse
radiocirugía o cirugía acompañada de radioterapia adyuvante. Se han postulado como criterios de buen
pronóstico un índice de Karnofsky del paciente superior al 70%, edad inferior a 65 años y enfermedad a
distancia controlada sin evidencia de metástasis extracraneales.
Los patrones de recurrencia de los tumores vienen determinados por características como la
localización del tumor primario, pero se desconoce si el perfil de mutación somática influye en el lugar
de recaída. Algunos estudios apuntan que los pacientes con mutación en KRAS presentarían un
porcentaje superior de metástasis pulmonares y cerebrales e inferior de metástasis hepáticas.
El interés del caso radica en el curso evolutivo infrecuente del paciente, con enfermedad
oligometastásica desde 2008 resecada en cinco ocasiones (una cirugía pulmonar y cuatro resecciones
cerebrales), además de una supervivencia muy superior a la reportada en las series de pacientes con
diseminación cerebral.
Bibliografía
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Metastasis in Colorectal Cancer. [Internet] USA. Cancer, 2014
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Figura 1: Imagen 1: Anatomía patológica de las sucesivas cirugías.
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