RESISTENCIA A LA INSULINA:

I N V E SETDIIGTO
ACRI IÓAN
L
RESISTENCIA A LA INSULINA:
El puente entre diabetes y enfermedades cardiovasculares
Por Ann Poynten y Donald Chisholm
C
omo sabe cualquier
persona con
diabetes, la insulina
es la hormona más
importante para el control de
glucosa en la sangre, con
efectos que van directamente
a los músculos, al tejido
adiposo y al hígado; facilita
el flujo de glucosa desde la
corriente sanguínea hacia los
músculos o el tejido adiposo
y reduce el flujo de glucosa
desde el hígado hacia la
sangre.
El efecto de la insulina sobre
estos tejidos críticos depende
del hecho que las moléculas
de insulina en la corriente
sanguínea se unen a un
‘receptor’ en una célula del
tejido muscular, adiposo o
del hígado; el receptor activa
entonces varios pasajes
bioquímicos que controlan la
entrada de glucosa a la célula
así como su almacenamiento
y metabolismo.
Se sabe desde hace varias
décadas que una respuesta
insuficiente de los tejidos del
organismo ante la insulina
(denominada ‘resistencia a la
insulina’) es de gran
importancia en el desarrollo
de la diabetes tipo 2. Más
recientemente, se está
observando que la resistencia a
la insulina, incluso sin
diabetes, está asociada a
niveles altos de colesterol,
aumento de la tensión arterial
y a un mayor riesgo de
desarrollar enfermedades
cardiovasculares.
de ovario poliquístico, que a
menudo sufren sobrepeso y
tienen períodos menstruales
irregulares y un grado de
infertilidad, son resistentes a
la insulina, que es un factor
exacerbante en la alteración
de las funciones de sus
ovarios. Si se trata su
resistencia a la insulina, con
frecuencia se puede mejorar
su ciclo menstrual y su
fertilidad.
Muchas personas desarrollan
resistencia a la insulina. En
algunas, la producción de
insulina por parte de las
células beta del páncreas se
reduce, provocando la
aparición de diabetes. En
otras, aparentemente con
células beta ‘más sanas’, un
aumento de la producción de
insulina compensa la
resistencia a la insulina y no se
desarrolla diabetes. Sin
embargo, estas personas tienen
una importante alteración
metabólica y un mayor riesgo
cardiovascular.
¿Qué es lo que produce
la resistencia a la
insulina?
Resulta interesante saber que
las mujeres con el síndrome
En primer lugar, sabemos
que no es el receptor de
Diabetes Voice • volume 46 • août • numéro 2/2001
Una serie de raros desórdenes
como anomalías genéticas de
los receptores de insulina o
anticuerpos contra los
receptores de insulina pueden
provocar resistencia a la
insulina, que a menudo es
muy grave. En la vasta
mayoría de las personas, sin
embargo, la causa exacta no se
conoce, pero sabemos bastante
y estamos aprendiendo cada
vez más rápidamente.
insulina lo que falla, sino las
señales en los pasajes
bioquímicos en la célula que
están activados por el
receptor.
También sabemos que existe
una estrecha relación entre el
metabolismo de los lípidos y
la resistencia a la insulina. En
particular, la resistencia a la
insulina está estrechamente
asociada a la acumulación de
lípidos en el abdomen (grasa
visceral). Las células adiposas
abdominales son distintas a
la grasa de cualquier otra
parte del cuerpo: acumulan
grasa con más rapidez (ácidos
grasos) de la corriente
sanguínea tras una comida y
envían con más facilidad
ácidos grasos a la corriente
sanguínea en otros
momentos. Ya que la sangre
fluye directamente desde los
tejidos intraabdominales
hacia el hígado y que los
ácidos grasos aumentan la
producción de glucosa desde
el hígado, es fácil
comprender cómo la grasa
intraabdominal podría
contrarrestar la acción de la
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insulina en el hígado y
aumentar la producción de
glucosa (ver figura 1).
Además, la acumulación de
grasa en las células de los
músculos está asociada a una
reducción de las señales de la
insulina; así que parece
probable que un exceso de
ácidos grasos que provengan
de la grasa intraabdominal
contribuya a que se acumule
grasa en los músculos y se
obstruya la acción de la
insulina (ver figura 2). Sin
embargo, la grasa podría
colaborar a la resistencia a la
insulina de otra manera. Las
células adiposas producen
hormonas que van hacia la
corriente sanguínea. Al
menos dos de estas
hormonas (factor a de
necrosis tumoral y la
recientemente identificada
resistina) tienen la capacidad
de obstruir el efecto de la
insulina en otros tejidos.
Cuantas más células adiposas
haya, y cuanto mayor sea su
carga adiposa, más de estas
hormonas se producirán.
La estrecha relación entre el
metabolismo de las grasas y
la resistencia a la insulina
podría explicar porqué la
resistencia a la insulina está
asociada a trastornos
lipídicos en la sangre,
especialmente a niveles altos
triglicéridos y a niveles bajos
de colesterol HDL. Una vez
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que la diabetes se ha
desarrollado, la
hiperglucemia puede por sí
misma contribuir a la
resistencia a la insulina (esto
puede ocurrir tanto en la
diabetes tipo 1 como en la de
tipo 2). Los altos niveles de
glucosa aumentan la
producción de una molécula
denominada glucosamina en
varios tejidos. Parece que la
glucosamina contribuye a
atajar los efectos de la
insulina en el metabolismo
de la glucosa.
Figura 1
R = Receptor de insulina
La insulina controla normalmente la producción de glucosa
por el hígado. Los ácidos grasos inhiben esta acción.
Figura 2
¿Por qué algunas
personas son resistentes
a la insulina?
Tal y como se ha indicado
anteriormente, la batalla
contra la resistencia a la
insulina es en gran manera la
batalla contra la acumulación
de grasas, especialmente de
grasa abdominal. Sabemos
que los siguientes factores
son importantes:
T = Transportador
La insulina activa normalmente los transportadores para
ayudar a la glucosa a pasar desde la corriente sanguínea hacia
la célula del músculo. También activa los conductos de
almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno. La
insulina también activa el metabolismo de la glucosa para
producir energía. Los ácidos grasos, ya estén en el músculo o
procedan de la corriente sanguínea, inhiben todos estos efectos
de la insulina.
Genes: Existe una
contribución genética o
hereditaria a la resistencia a
la insulina que podría
deberse en parte a una
determinación genética de la
gordura junto a una
determinación genética
igualmente fuerte de la
distribución de la grasa en el
cuerpo. Es decir, que algunas
personas tienen una
tendencia genética a
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acumular grasa abdominal,
que es importante a la hora de
generar resistencia a la
insulina.
Género: Aunque las mujeres
tienen por lo general de un 30
a un 40% más de grasa en su
organismo que los hombres,
las mujeres que no han
alcanzado la menopausia
tienen aproximadamente la
mitad de grasa intraabdominal
que los hombres y tienen una
respuesta mucho mejor a la
insulina. Desgraciadamente,
tras la menopausia, las mujeres
pierden esta ventaja, lo que
sugiere que los beneficios
anteriores a la menopausia se
pueden deber a los estrógenos.
Dieta: El exceso de
consumo de alimentos, ya
sean carbohidratos,
proteínas o grasas, lleva a
una acumulación de grasa y
a una resistencia a la
insulina. Existen pruebas de
que la cantidad y el tipo de
grasa (grasas saturadas) en la
dieta también contribuyen a
la resistencia a la insulina,
pero estudios de
investigación en humanos
sugieren que la ingestión
total de calorías o energía es
más importante que el
contenido en grasas. Por
supuesto, es más fácil
mantener una ingestión más
baja de calorías y evitar la
obesidad si la dieta es baja
en grasas.
Ejercicio: Una actividad
física realizada con
regularidad es
extremadamente importante
a la hora de prevenir la
resistencia a la insulina y
funciona en varios aspectos.
En primer lugar, hace que el
músculo produzca más
proteínas para el transporte
de glucosa que son
estimuladas por la insulina
para ayudar a que la glucosa
fluya desde la sangre hacia las
células de los músculos. En
segundo lugar, el ejercicio
estimula el flujo de sangre
hacia el músculo y la
maquinaria bioquímica
(enzimas) que convierte la
glucosa en energía. Sin
embargo, quizá el efecto más
importante del ejercicio sea
que reduce la acumulación
de grasa intraabdominal.
Medicación: Hay un
reducido número de
fármacos (por ejemplo, la
cortisona) que antagonizan el
efecto de la insulina y
contribuyen a la resistencia a
la insulina.
¿Qué puede hacerse para
prevenir o tratar la
resistencia a la insulina?
En el presente, no podemos
cambiar nuestros genes y a la
mayoría de nosotros no le
apetece cambiar de sexo. Sin
embargo, podemos hacer
más ejercicio y comer menos.
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De hecho, si las
comunidades que tienen un
estilo de vida relativamente
inactivo y muchos alimentos
pudiesen ser persuadidas
para hacer más ejercicio y
comer menos, habría una
reducción dramática en la
‘epidemia’ catastrófica de la
diabetes tipo 2.
Las ventajas de los
agentes orales
Una vez que se ha
desarrollado diabetes, dos
fármacos pueden mejorar de
modo importante la acción
de la insulina. Una de ellos,
la metformina, lleva en el
mercado unos 50 años y es
extremadamente útil en el
tratamiento de la diabetes
tipo 2. Aunque la
metformina lleva
utilizándose mucho tiempo,
aún no está claro
exactamente cómo mejora la
metformina la acción de la
insulina, pero no provoca un
aumento de peso (que es el
problema de la mayoría de
los fármacos para la
diabetes). Recientemente, un
nuevo tipo de fármaco ha
aparecido en el mercado, que
mejora profundamente la
acción de la insulina; éstas
son las tiazolidinedionas o
‘glitazonas’. Las glitazonas
tienen importantes efectos
sobre las células grasas y el
metabolismo de la grasa, que
podría ser el principal modo
de acción, pero la
investigación aún sigue
desentrañando la
complejidad de sus efectos.
Funcionan de un modo
diferente al de la
metformina, así que
metformina y glitazonas
pueden utilizarse a la vez y
ayudarse entre sí para
mejorar la acción de la
insulina.
Estudios a corto plazo con
glitazonas han demostrado
que no sólo se mejora la
acción de la insulina, sino
que otros fenómenos
relacionados con las
enfermedades
cardiovasculares también
mejoran. Así que existe un
gran interés por saber si estos
fármacos podrían no sólo
ayudar a controlar la diabetes
tipo 2, sino también reducir
el riesgo de enfermedad
cardiovascular. Se necesitan
estudios a largo plazo para
determinar si esta esperanza
se cumplirá.
La Dra. Ann Poynten es
investigadora y el Profesor
Donald Chisholm dirige el
Programa de Investigación
sobre Diabetes y
Metabolismo del Instituto
Garvan de Investigación
Médica, en el Hospital de St.
Vincent, en Sydney,
Australia.
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