SEDACIÓ, ANALGÈSIA i BLOQUEIG NEUROMUSCULAR en el

Sedación
en el paciente cardiológico
Jesús Caballero
Servei de Cures Intensives
Àrea General Hospital Vall d’Hebron
JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN
paciente crítico cardiológico
Si estado crítico:
Si postoperatorio
• Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico
por enfermedad y procedimientos
• Respuesta neuroendocrina: taquicardia,
↑ consumo O2, hipercoagulabilidad,
inmunosupresión, ↑catabolismo proteico,
↑ morbimortalidad
• Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.
• Facilitar el sueño y provocar amnesia
Si ventilación mecánica
sí
• Adaptación al ventilador.
• Tolerancia al tubo endotraqueal y al
encamamiento
Si técnica invasiva:
Si situación especial:
- Intubación
- Hipotermia
- Traqueostomía
- SDRA/SIRS/TRALI
- Cardioversión
- FMO
terapéutica
SEDACIÓN
FÁRMACOS
CONCEPTOS
Midazolam
Propofol
Remifentanilo
Sedación corta
Etomidato
Ketamina
Dexmedetomidina
Sedación prolongada
Sobresedación
Sedación
secuencial
Sedación
dinámica
MONITORIZACIÓN
Infrasedación
Escalas
Deprivación
Interrupción
diaria
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
ANALGESIA
FÁRMACOS
PAUTAS
BIS
MONITORIZACIÓN
FÁRMACOS
GENERALES
Morfina
Fentanilo
Remifentanilo
Paciente consciente
Paciente sedado
Petidina
Paracetamol
Metamizol
Dexketoprofeno
EVA
Campbell
Succinilcolina
Cisatracurio
Rocuronio
Sugamadex
PAUTAS
Bolus
Perfusión
MONITORIZACIÓN
Clínica
TOF
SEDACIÓN ADECUADA
INFRASEDACIÓN
-Ansiedad, desadaptación, …
-Edema de glotis
-Extubación no programada
-Estrés postraumático
SOBRESEDACIÓN
- ↑ días VM y LOS
-Miopatía
-Delírium-deprivación
-Costes
-Morbimortalidad
1.
Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico:
protocolo + sedación secuencial
2.
Sedación dinámica con mínima sedación mixta (contínua ± bolus)
3.
Protocolo + enfermería + monitorización > interrupción diaria
4.
Potenciar analgesia
5.
Relajación muscular si sedación y analgesia adecuadas
6.
Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación / traqueostomía precoz
7.
Minimizar estímulos adversos innecesarios
Conocer y administrar los sedantes
MIDAZOLAM
VENTAJAS
PROPIEDADES
Inestabiliza poco
Barato -genérico
Acción rápida 2-5'
Gran experiencia
Benzodiazepina
GABAérgico
Metabolismo hepático
Eliminación renal
Antídoto
Seymur. CCM 2012
DESVENTAJAS
Vida media 3-10 h
Se acumula
Interacciones
farmacológicas
Variabilidad individual
Tolerancia
Delirium
Deprivación
En perfusión
Obesos
Ancianos
Fallo orgánico
Aumenta
vida media
Disminuye
vida media
Síndrome de
infusión de
midazolam
Propofol
Macrólidos
Azoles
Rifampicina
Carbamacepina
Fenitoína
PROPOFOL
VENTAJAS
PROPIEDADES
INCONVENIENTES
Hipnosis rápida 40''
Vida media corta 2-4'
Despertar 10-15'
Escasa variabilidad interindividual
Ansiolítico, antiemético, hipnótico
GABA
Depresor hemodinámico
Bradicardizante
Hipertrigliceridemia, hipercalórico
Infección catéter
No se afecta por disfunción hepática o renal
Reduce presión intracraneal
Síndrome de infusión de propofol
Arritmias, shock cardiogénico,
acidosis metabólica, hiperK,
fallo renal, rabdomiolisis
REMIFENTANILO
VENTAJAS
PROPIEDADES
Efecto máximo 3’
Vida media 10’
No se acumula
Agonista receptores opiáceos µ
Metab. esterasas pasmáticas
ANALGOSEDACIÓN
< 72 h / Sedación secuencial
INCONVENIENTES
< 72 h
No bolus (apneas – bradicardias-hTA)
Vía única
Rigidez muscular
Analgesia pre-retirada
Efecto rebote-adicción
DEXMEDETOMIDINA
VENTAJAS
PROPIEDADES
INCONVENIENTES
↓ dosis otros sedantes
↓analgesia
SEDACIÓN SUPERF-MODERADA
SEDACIÓN DIFÍCIL
SÍNDROME DEPRIVACIÓN
DELIRIUM AGITADO
Agonista α2 adrenérgico
↓ eferencia simpática
↓actividad noradrenérgica
Hipotensión
Bradicardia
Introducción y retirada progresivas
No bolus
MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012
ETOMIDATO
VENTAJAS
Acción rápida 1’
Duración corta 5’
IOT
Pacientes inestables
↓ PIC
PROPIEDADES
Derivado imidazólico
No depresión miocárdica
No ↓ tono simpático basal
Poca depresión respiratoria
INCONVENIENTES
Insuficiencia suprarrenal
No en perfusión
No en sépticos
Trismus
Conocer y administrar los sedantes y las dosis
adecuados según estado clínico:
protocolo + sedación secuencial
SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN
< 72 h
Estabilidad hemodinámica
Inestabilidad hemodinámica
Broncoespasmo
Neurocrítico
Remifentanilo ± Propofol
O
Propofol + mórfico / fentanilo
Midazolam + mórfico
Porpofol + fentanilo
Ketamina
Propofol + opiáceo
Conocer y administrar los sedantes y las dosis
adecuados según estado clínico:
protocolo + sedación secuencial
SEDACIÓN PROLONGADA
> 72 h
Midazolam + mórfico
Propofol + mórfico si neurocrítico
Propofol + fentanilo si broncoespasmo
SOBRESEDACIÓN
↑ VM
↑ estancia media
↑ delirio
↑ morbimortalidad
↑ infección, VAP
INFRASEDACIÓN
No comfortabilidad
Edema de glotis
Autoextubación
Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo → remifentanilo
DEPRIVACIÓN
+ clonidina
+ cloracepato
+ haloperidol si delirio
+ clometiazol si OH
Sedación difícil
+ propofol + clonidina + cloracepato
Sedación dinámica
Interrupción diaria de la sedación
Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS
Indicadores de calidad SEMICYUC:
•sedación adecuada
•Nº de autoextubaciones
Sedación dinámica con mínima sedación mixta
(contínua ± bolus)
Kollef. Chest 1998
Estébanez-Montiel. Med Int 2008
Protocolo + enfermería + monitorización
> interrupción diaria
MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN
SUPERFICIAL
PROFUNDA
FMO
BNM
Hipotermia terapeutica
ESCALA DE SEDACIÓ RAMSAY
•
•
•
•
•
•
Nivell 1: Malalt despert, agitat o angoixat. Intolerància al tub endotraqueal. Desadaptació al
ventilador.
Nivell 2: Malalt despert, orientat i tranquil. Moviments coordinats. Obertura espontània d’ulls
Nivell 3: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura ràpida d’ulls a ordres verbals. Ràpida
resposta a estímuls. Bona adaptació al respirador.
Nivell 4: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura lenta d’ulls a ordres verbals. Resposta lenta
a estímuls. Adaptació total al respirador.
Nivell 5: Adormit. Sense obertura d’ulls. No resposta a estímuls verbal. Reflex de tos a l’aspiració
traqueal. Moviments presents davant d’estímuls dolorosos.
Nivell 6: Adormit. Sense obertura d’ulls. No resposta a ordres verbals. No resposta de tos a
l’aspiració traqueal. Moviments presents davant d’estímuls dolorosos
Unknown
For mechanically ventilated adults managed with protocolized
sedation, the addition of daily sedation interruption did not
reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay
(< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload)
Mehta. JAMA 2012
Fomentar y asegurar la analgesia
PAUTAS DE ANALGESIA
CON SEDACIÓN - VM
Sedación corta
Remifentanilo / fentanilo / morfina
Sedación prolongada
Morfina
Broncoespasmo,
inestab. Hemodinám.,
fallo renal
Fentanilo
SIN SEDACIÓN
Dolor leve - moderado
Dolor moderado severo
Metamizol + paracetamol
+ petidina
+ tramadol
+ dexketoprofeno
+ parche fentanilo
+ perfusión morfina
MONITORIZACIÒN ANALGESIA
PACIENTE CONSCIENTE
PACIENTE SEDADO
Escala Visual Analógica
EVA
Escala de Campbell
Relajación muscular
si sedación y analgesia adecuadas
INDICACIONES BNM
PERFUSIÓN → TOF + BIS
BOLUS
Desadaptaciòn VM
Con correcta sedoanalgesia
Técnicas cruentas
SDRA
Hipertensión intracraneal
Hipotermia terpéutica
Sd. Neuroléptico maligno
IOT
Traqueostomía
FBS + biopsia
Succinilcolina
(Anectine®)
Inicio rápido / duración ultracorta
Medio quirúrgico / extrahospitalario
Contrae esfínter esofágico inferior
Hiperpotasemia
Evitar en críticos
No en perfusión
Rocuronio
(Esmeron®)
Inicio rápido
No libera histamina
Cierto efecto vagolítico
Antídoto: sugammadex
Duración intermedia
Se acumula en fallo hepático
Cisatracurio
(Nimbex ®)
Eliminación esterasas plasmáticas
No se acumula
No libera histamina
Inicio + lento / duración intermedia
Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación
/ traqueostomía precoz
PSV
PAV
…
Strom. Lancet 2010
Minimizar estímulos adversos innecesarios
Meyer. Chest 1994
SITTUACIONES
ESPECIALES
FRACASO RESP
CARDIOGÉNICO
EAP
VNI
Bolus morfina
VENTILACIÓN
INVASIVA
SDRA
SHOCK
SEPTICO
FMO
STATUS
ASMATICO
POSTOPERATORIO
OTRAS
Sedación > 72 H
Midazolam + morfina
Relajación muscular
BIS
Midazolam
Morfina
Ramsay - BIS
Ketamina
Fentanilo
Si experiencia
Remifentanilo +
Propofol
Parada cardiaca
Hipotermia T
Tecnicas cruentas
Muerte encefálica
IOT
ETOMIDATO
Midazolam
Mórfico
Papazian. NEJM 2010
Algoritmo de SVA adulto
No responde?
Abrir via aérea
Activar
equipo de
emergencias
Buscar signos de vida
RCP 30:2
Hasta desfibrilador/monitor preparado
Análisis ritmo
Descarga no indicada
Descarga indicada
(AESP/Asistolia)
(FV/TV sin pulso)
1 descarga
150-360 J bifásico
360 J monofásico
Iniciar RCP
inmediatamente
durante 2 min.
Durante RCP:
- corregir causas reversibles
- Posición contacto electrodos
- Intente/verifique
-Acceso EV
-Vía aérea
-No interrumpir compresiones
con la vía aérea asegurada
-Adrenalina cada 3 min
-Considere:amiodarona, atropina,
magnesio
Iniciar RCP
inmediatamente
durante 2 min.
Hipotèrmia terapèutica
•
•
•
•
•
Aturada cardíaca intra o extrahospitalària
Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts
Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts
Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l’aturada
Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per
altres causes
NEJM
Jesús2002
Caballero HVH
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Estabilidad hemodinámica
Inestabilidad hemodinámica leve
FiO2 < 0'6
Inestabilidad hemodinámica moderada
FiO2 > 0'6
Shock refractario
Hipoxemia refractaria
Propofol
Remifentanilo / Fentanilo
Cisatracurio
Midazolam
Morfina / Fentanilo
Cisatracurio
Contraindicación
para
hipotermia
BIS
BIS
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Fase de
inducción
Fase de
mantenimiento
Fase de
recalentamiento
Fase de
normotermia
TECNICAS CRUENTAS
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
TV con pulso, FA, TPSV
DESFIBRILACIÓN
FV / TV sin pulso
Normotensión
Euvolemia
No bradicardia
Inestabilidad
hemodinámica
Propofol
+
Fentanilo
Etomidato
+
Fentanilo
TECNICAS CRUENTAS
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Fentanilo 0'05-0'15 mg EV
Midazolam 5 mg EV
Etomidato 15-20 mg EV
Rocuronio 50 mg EV
VÍAS
FBS
Traqueostomía P
ETE
VENOSAS
Arteriales
Drum
Mepivacaína
EMLA
Lidocaína +
Prilocaína
Sedación
protocolizada,
secuencial,
dinámica,
mínima,
consensuada y
monitorizada
INFRASEDACIÓN
-Ansiedad, desadaptación, …
-Edema de glotis
-Extubación no programada
-Estrés postraumático
SOBRESEDACIÓN
- ↑ días VM y LOS
-Miopatía
-Delírium-deprivación
-Costes
-Morbimortalidad
Conclusiones-perspectiva
Sedación según situación clínica
Potenciar analgesia
Imprescindible la existencia de un protocolo
Implicación de enfermería
Monitorización-secuencial-interrupción
traqueostomía vs analgesia vs nuevos modos ventilatorios
Nuevos fármacos: dexmedetomidina
WEANING =
respiratorio + eusedación