Edemas en miembros inferiores y escroto en un varón de 66 años

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CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA
Editor: F. Cardellach
Caso: 137-2002
47.394
Edemas en miembros inferiores y escroto
en un varón de 66 años
Josep M. Graua, Artemio Payáb, Sergio Reusc y Federico Manzid
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic de Barcelona. Servicios de bAnatomía Patológica,
Medicina Interna y dRadiodiagnóstico. Hospital General Universitario de Alicante.
c
Varón de 66 años que consultó por edemas de 4 meses de
evolución en los miembros inferiores y escroto. Entre sus
antecedentes personales destacaban varios episodios de
broncoespasmo en la edad adulta, el último de ellos hacía
varios años. Había padecido de lumbalgias y en una resonancia magnética (RM) se apreciaron una hernia discal
posterior L4-L5 y estenosis de canal medular al mismo nivel. Dos años antes de este ingreso, fue diagnosticado de
síndrome de túnel carpiano bilateral y, a pesar de ser tratado quirúrgicamente, continuó presentando síntomas. Entre
los antecedentes quirúrgicos sólo destacaba una herniorrafia inguinal bilateral. El paciente negaba hábitos tóxicos. La
enfermedad actual comenzó año y medio antes con dolor
en ambos hombros y regiones proximales de los miembros
superiores de características inicialmente mecánicas, pero
con posterioridad el dolor se hizo también de reposo y nocturno. Recibió tratamiento con antiinflamatorios, y ante la
falta de mejoría se le realizaron infiltraciones con glucocorticoides. Seis meses antes del ingreso notó un cambio en el
tono de su voz, que se hizo más grave, y dificultad para articular algunas consonantes. La exploración otorrinolaringológica reveló engrosamiento e hipomovilidad de la lengua, aumento de consistencia de las partes blandas del cuello e
hipoacusia de transmisión. De forma casi simultánea comenzó a usar colirios oculares por sequedad ocular y sensación de cuerpo extraño. Cuatro meses antes del ingreso
actual desarrolló edemas con fóvea en ambos miembros inferiores y escroto, junto con disnea de moderados esfuerzos. No refería ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos,
hemoptisis o fiebre. Una ecocardiografía objetivó una miocardiopatía hipertrófica no obstructiva con disfunción diastólica y presión estimada sistólica en la arteria pulmonar de
50 mmHg. A raíz de estos hallazgos, inició tratamiento con
atenolol e hidroclorotiazida. Entre otros estudios ambulatorios aportados por el paciente destacaban: hemoglobina de
11,8 g/dl; VCM de 104 fl; reticulocitos de 1,2%, y gammaglobulinas de 0,45 g/dl con IgG de 524 mg/dl, IgA de 41
mg/dl e IgM de 19 mg/dl. El aspirado de médula ósea no
evidenciaba alteraciones morfológicas y el porcentaje de células plasmáticas era normal. Por tomografía computarizada
(TC) se apreciaron un derrame pleural derecho y engrosamiento de mesenterio, pared del fundus y recto. Una ecografía de miembros inferiores reflejó permeabilidad del sistema venoso. Al ingreso el paciente estaba afebril y en la
exploración destacaban presión arterial de 100/60 mmHg,
engrosamiento cutáneo en palmas con discreta contractura
en flexión de los dedos de las manos, pliegues cutáneos ab-
Conferencia celebrada el día 15-03-2002 en el Hospital General Universitario
de Alicante.
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dominales marcados, sensación de empastamiento de partes blandas en la palpación cervical (sin signos inflamatorios), un soplo sistólico en foco pulmonar y borde esternal
izquierdo e hipoestesia «en calcetín» en miembros inferiores. El resto de la exploración general, articular y neurológica resultó normal. En la analítica presentaba: VSG 17 mm,
leucocitos 6,8 × 109/l; hemoglobina, 13,4 g/l; VCM, 102 fl;
plaquetas, 365 × 109/l; proteínas totales, 5,6 g/dl (albúmina,
3,6; alfa1, 0,4; alfa2, 0,6; beta, 0,5, y gamma, 0,5g/dl), gammaglutamiltranspeptidasa 80 U/l. La glucosa, urea, creatinina, Na, K, Ca, P, colesterol, triglicéridos, ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina, LDH y metabolismo férrico eran normales, así
como la TSH y los valores plasmáticos de vitamina B12 y acido fólico. El tiempo parcial de tromboplastina activada de
32 s y el índice de Quick del 86%. Inmunoelectroforesis de
suero: IgG, 648 mg/dl; IgA, 50 mg/dl; IgM, 20 mg/dl; cadenas ligeras kappa, 448 mg/dl; cadenas ligeras lambda, 319
mg/dl. No se detectaron bandas monoclonales en suero por
inmunofijación. El sedimento urinario no evidenciaba alteraciones. La proteinuria de 24 h fue de 62 mg y el aclaramiento de creatinina de 69 ml/min. La alfa1-antitripsina en
heces fue inferior a 0,1 mg/g. En el electrocardiograma se
apreció ritmo sinusal con mala progresión de onda R en la
cara anterior y ondas T negativas en DIII. En la radiografía
de tórax había pinzamientos de los senos costofrénicos. Por
toracocentesis se obtuvo líquido amarillo claro con pH de
7,43, 910 leucocitos/µl (80% linfocitos), 1.000 hematíes/µl;
glucosa, 111 mg/dl; proteínas, 3,3 g/dl (cociente con proteínas plasmáticas: 0,52); LDH, 312 U/l (cociente con LDH
plasmática, 0,73); colesterol, 61 mg/dl; triglicéridos, 9
mg/dl, y amilasa, 23 U/l. La citología fue negativa para células malignas, así como la tinción de bacilos ácido-alcohol
resistentes y el cultivo de gérmenes habituales. En la radiografía de hombros se apreciaban lesiones líticas en el tercio
proximal del húmero y aumento del espacio subacromial.
En la RM de hombros se encontró derrame articular, ocupación del receso subescapular de la bursa por un material
que se extendía al interior de las lesiones subcondrales en
la cabeza humeral y engrosamiento del tendón del músculo
subescapular. Se realizó una artrocentesis del hombro guiada por ecografía, obteniéndose 10 ml de líquido sinovial de
aspecto algo xantocrómico en cuyo análisis se encontraron:
4.800 leucocitos/µl (75% polimorfonucleares); glucosa, 98
mg/dl, y proteínas, 3,6 g/dl. En la ecocardiografía ambos
ventrículos presentaban una hipertrofia concéntrica, el grosor del septo interventricular era de 15 mm y el de la pared
posterior del ventrículo izquierdo de 16 mm. La fracción de
eyección del ventrículo izquierdo era del 71%
y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP) de 33
mmHg. Había un discreto derrame pericárdico. La endoscopia digestiva alta y la sigmoidoscopia no mostraron al-
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A
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Fig. 1. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia engrosamiento del mesenterio (asteriscos).
B
teraciones. En el tránsito gastrointestinal se observaron
engrosamiento y nodularidad de pliegues yeyunales, apelotonamiento y espasticidad de asas ileales, disgregación de
la columna de bario y aumento de velocidad de tránsito. No
se apreció engrosamiento de las paredes del intestino delgado. El estudio neurofisiológico puso de manifiesto datos
de polineuropatía sensitivomotriz de intensidad moderada,
de predominio axonal y mayor afección en miembros inferiores, así como hallazgos indicativos de síndrome de túnel
carpiano más acentuados en el lado derecho. En el examen
oftalmológico había quemosis conjuntival, folículos en tarsos
y punteado corneal, todo ello indicativo de queratoconjuntivitis seca. Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dr. Josep M. Grau. En resumen, se trata de un paciente varón de 66 años que consulta por edemas en las extremidades inferiores y el escroto, y que refiere síntomas de una enfermedad que, si es única, es prolongada en el tiempo y va
condicionando de forma gradual y aditiva disfunción de distintos órganos y sistemas. Sin antecedentes personales relevantes (desconozco los familiares), hace dos años presenta
de forma aditiva un síndrome del túnel carpiano bilateral intervenido y no resuelto, dolor y tumefacción articular en ambos hombros, voz ronca, sequedad ocular y, finalmente,
disnea y edemas en las extremidades inferiores. En la exploración física destacan macroglosia y aumento de consistencia de partes blandas en la zona cervical, soplo sistólico en
foco pulmonar, hipoestesia en «calcetín» (asintomática) y
queratoconjuntivitis seca. Entre las exploraciones complementarias destacan macrocitosis sin anemia, hipogammaglobulinemia con disminución de IgG, IgM e IgA, aumento
de gammaglutamiltranspeptidasa y mielograma inespecífico. Las pruebas de imagen evidencian derrame pleural derecho, engrosamiento de epiplón, mesenterio y pared gástrica y permeabilidad de troncos venosos en las piernas y de
vena cava inferior. En la RM de hombros se detecta artritis
con geodas y masa de partes blandas bilateral. En un tránsito intestinal se aprecia engrosamiento de pliegues yeyunales con disgregación de la columna de bario. En un examen
del líquido pleural se evidencia un exudado linfocitario sin
bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), y en el examen
Fig. 2. Resonancia magnética de hombros. En la secuencia TSE potenciada
en densidad protónica (A) se aprecian alteraciones en la intensidad de señal
de la médula ósea del húmero (flechas). En la secuencia eco de gradiente
potenciada en T2 (B) se observan derrame articular, ocupación de receso
subescapular de la bursa por material discretamente hiperintenso que se extiende al interior de lesiones subcondrales en la cabeza humeral, así como
engrosamiento y pérdida de definición de márgenes del tendón del músculo
subescapular.
del líquido articular se comprueba un líquido inflamatorio
con predominio de polimorfonucleares. Antes de proseguir,
agradecería los comentarios del radiólogo.
Dr. Federico Manzi. En la radiografía de tórax se apreció un
discreto derrame pleural derecho, sin cardiomegalia. La TC
puso de manifiesto derrame pleural derecho y engrosamiento de mesenterio (fig. 1), pared del fundus gástrico y del
recto. En la radiografía de hombros se apreciaban lesiones
líticas en el tercio proximal del húmero y aumento del espacio subacromial. En la RM de hombros (figs. 2a y b) se observaban alteraciones en la intensidad de señal de la médula ósea del húmero, derrame articular, ocupación del receso
subescapular de la bursa por un material que se extendía al
interior de lesiones subcondrales en la cabeza humeral, y
engrosamiento del tendón del músculo subescapular. En el
tránsito gastrointestinal (fig. 3) se observó un seudodivertículo en el tercio medio esofágico, así como engrosamiento y
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Fig. 3. Tránsito intestinal que pone de manifiesto fragmentación de la columna baritada y engrosamiento y nodularidad de los pliegues yeyunales.
nodularidad de pliegues yeyunales, apelotonamiento y espasticidad de asas ileales, disgregación de la columna de
bario y aumento de velocidad de tránsito. En colaboración
con el Servicio de Reumatología se practicó una ecografía
de hombros, en la que se apreció un engrosamiento de partes blandas desproporcionado al derrame articular. Había
además un notable engrosamiento del tendón del supraespinoso que medía 11 mm y derrame articular con imágenes
nodulares en su interior.
Dr. J.M. Grau. Como se ha comentado anteriormente, el
cuadro clínico apunta a una enfermedad crónica, de depósito, que va condicionando gradualmente disfunción de múltiples órganos y sistemas. Creo que no cabe ni siquiera considerar la posibilidad de que el paciente sufra una enfermedad
infecciosa ni neoplásica. A la edad del paciente, con valores
de TSH normales (que descartan la existencia de hipotiroidismo) y en ausencia de visceromegalias notables que razonablemente descartan enfermedades metabólicas de depósito tipo Gaucher, lo más probable es que se trate de una
amiloidosis, y presuntamente primaria. Los problemas en
este momento serán: intentar justificar todos los hallazgos
clínicos y biológicos; saber si se trata de una amiloidosis primaria (AL) o asociada a alguna mutación del gen de la transtirretina, y en tercer lugar, saber si hay o no mieloma múltiple asociado.
A mi entender, al comentar un caso clínico se debe empezar por el motivo último de consulta, y en segundo lugar hay
que valorar todos los síntomas y signos con los datos complementarios para intentar componer un único diagnóstico.
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El motivo último de consulta es la existencia de edemas en
las extremidades inferiores (EEII) y el escroto. Se han descartado el síndrome nefrótico, hipoalbuminemia de otro origen y problemas vasculares venosos de las EEII y de la vena
cava inferior. Asociados a disnea, tales edemas deben entenderse como secundarios a insuficiencia cardíaca a pesar
del hecho muy sorprendente de que no exista hepatomegalia ni ingurgitación yugular. Quizá el empastamiento de las
partes blandas en la zona cervical dificultara la visualización
de la ingurgitación yugular. El ECG es poco informativo,
aunque la falta de progresión de ondas R podría indicar
infiltración amiloidótica en ausencia de cambios de isquemia1. También se han descrito imágenes de seudoinfarto en
la amiloidosis cardíaca2. En la radiografía de tórax y en la TC
sólo se comprueba derrame pleural derecho sin cardiomegalia. La ecocardiografía, en cambio, induce a pensar en la
existencia de un patrón indicativo de miocardiopatía restrictiva o de disfunción diastólica, ya que la fracción de eyección se halla conservada, incluso con hipertrofia concéntrica de cavidades. La PAP está moderadamente elevada,
aunque en una segunda exploración había disminuido, probablemente por el tratamiento diurético que se prescribió.
Con ello cabe considerar sólo dos posibilidades, y no necesariamente excluyentes. La primera sería que se tratara de
un proceso infiltrativo miocárdico que condicionara la disfunción diastólica, y la segunda, la existencia de hipertensión pulmonar. Ambas circunstancias son conocidas en la
amiloidosis primaria1,3,4. Por lo que se refiere a la hipertensión pulmonar (HTP), es una complicación infrecuente de
la amiloidosis, ya que sólo se encontraron 5 casos durante
un período de 20 años en la Clínica Mayo. Cuatro de los 5
casos se hallaban afectados de amiloidosis AL, y en todos
los casos se consideró que la HTP formaba parte de amiloidosis avanzadas. El fallecimiento de los 5 casos fue por
causa cardíaca4. Si, por el contrario, el paciente tuviera una
infiltración miocárdica por amiloide que justificara la disfunción diastólica, podría haberse observado la particular ecogenicidad de la amiloidosis, aunque en ocasiones es un parámetro muy subjetivo. Un dato a favor de este diagnóstico
es el engrosamiento del septum interventricular, cuyo índice
tiene incluso valor pronóstico. El derrame pericárdico leve
que presenta apunta en la misma dirección. Otro de los datos de la historia clínica es el síndrome del túnel carpiano
bilateral. Aunque hay formas idiopáticas, el hipotiroidismo
(ya descartado) y la amiloidosis son causas frecuentes, máxime cuando después de un tratamiento quirúrgico no hay
mejoría clínica. Lo propio sucede con la macroglosia y el aumento de volumen de partes blandas en la vertiente otorrinolaringológica. La amiloidosis sigue siendo una de las causas más frecuentes.
La artropatía que presenta el paciente se caracteriza por
una artritis erosiva con geodas, de grandes articulaciones,
que se acompaña de tumefacción de partes blandas. Ello
apunta al signo del pad-shoulder o de los jugadores de fútbol americano, que se da en la amiloidosis articular5,6. En
esta artropatía se ha descrito la existencia de geodas, sin
que deba existir mieloma múltiple asociado5. Es altamente
improbable que el enfermo sufriera otra artropatía de depósito (gota) o inflamatoria genuina como artritis reumatoide o
reumatismos afines. Aunque únicamente en un 2-5% de los
casos de amiloidosis primaria se describe artritis7, en los casos con afección articular es muy frecuente que coexista
síndrome del túnel carpiano8,9, debiéndose plantear el diagnóstico de amiloidosis ante la presencia de ambos datos, artritis y túnel carpiano.
La polineuropatía sensitiva podría obedecer a innumerables
causas, pero en este contexto es muy indicativa, una vez
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más, de amiloidosis. Extraña la ausencia de manifestaciones disautonómicas (hipotensión ortostática, disfunción
eréctil, diarrea nocturna) que el paciente no padecía o que
quizá no se exploraron de forma dirigida. La sequedad ocular también se ha descrito asociada a amiloidosis10, aunque
en este caso queda por realizar el test de Schirmer, rosa de
Bengala, biopsia de glándula salival menor y anticuerpos
anti-Ro y anti-La para asegurar que el paciente se hallaba
afectado de un síndrome de Sjögren definido, ya fuera primario o secundario.
Por lo que respecta a las alteraciones biológicas, lo más llamativo es la macrocitosis sin anemia, con valores normales
de reticulocitos, vitamina B12 y ácido fólico. El aspirado de
médula ósea se describe como inespecífico, pero habría
que haber intentado contabilizar el número de células plasmáticas y, en su caso, practicar biopsia medular. La hipogammaglobulinemia que presenta el paciente, con disminución de todas las Ig y sin componente M plasmático, es
también indicativa de amiloidosis primaria, ya que el patrón
de hipogammaglobulinemia se halla en un 30% de los casos9,11. De todas formas, es muy extraño que no se detectara ninguna banda monoclonal en la inmunofijación sérica
(alrededor del 90% de casos de AL presentan proteína monoclonal en sangre u orina12), si bien en ocasiones hay dificultades técnicas, y en otras sólo se detecta la banda monoclonal en orina concentrada, aunque la proteinuria de 24 h
sea mínima. El líquido pleural es un exudado, tanto si se siguen los criterios de Light como otros más modernos propuestos por Jiménez Castro et al13. Podría deberse a infiltración pleural por amiloidosis simulando un mesotelioma o a
insuficiencia cardíaca con unos parámetros bioquímicos del
líquido artefactados por la cronicidad del derrame y/o por
los diuréticos. El líquido articular inflamatorio con polimorfonucleares puede ser algo sorprendente, pero también es
compatible con el diagnóstico de amiloidosis articular2. Otro
dato sorprendente es la ausencia de aparente afección renal con proteinuria negativa y creatinina y sedimento de orina normales, y únicamente con un descenso moderado del
aclaramiento de creatinina. Ello sucede únicamente en un
10-20% de los casos de amiloidosis primaria5,14 y se cree
que es debido a que el depósito de amiloide se localiza preferentemente en los vasos y no en los glomérulos. La presumible afección intestinal (engrosamiento del cuerpo gástrico
y asas yeyunales) es perfectamente compatible con el diagnóstico de amiloidosis15.
En definitiva, creo que el paciente presenta AL que afecta a
articulaciones, partes blandas (ORL), glándulas lacrimales,
corazón, tubo digestivo y sistema nervioso periférico, todos
ellos datos de mal pronóstico16. Creo que es poco probable
que el paciente sufra amiloidosis asociada a una mutación
del gen de la transtirretina. Se han descrito más de 80 mutaciones17,18 y, aunque se considera una forma hereditaria
autosómica dominante, tanto la edad de presentación como
la expresión clínica y la penetrancia son muy variables18,19.
Desde el punto de vista únicamente clínico, esta forma de
amiloidosis afecta de forma predominante al nervio periférico y el corazón, pero también al tubo digestivo y el riñón20,
siendo excepcionales los depósitos en articulaciones y partes blandas que presenta este paciente. Otro matiz que habría que discutir sería si la AL que supongo que sufría el paciente se hallaba asociada o no a mieloma múltiple, lo cual
me parece poco probable por no haber más imágenes líticas
que las articulares, por la ausencia de componente M en el
suero y por la aparentemente poca cantidad de células plasmáticas en el mielograma. La posibilidad de que el paciente
presentara una enfermedad por depósito monoclonal de cadenas ligeras de las Ig21,22 es un tanto anecdótica, ya que la
Fig. 4. Biopsia rectal con abundante depósito de material eosinófilo en las
paredes de las arteriolas submucosas con oclusión parcial de la luz. (Hematoxilina-eosina, ×100).
única diferencia con la AL es que las cadenas ligeras no se
depositan de forma fibrilar, sino de manera más amorfa.
Las pruebas diagnósticas podrían ser varias. Desde el punto
de vista patológico, tanto la biopsia de la grasa subcutánea
como la de la mucosa rectal, partes blandas de los hombros, la lengua o el nervio sural, en este orden de agresividad, podrían ser diagnósticas. Por otro lado, se debería
complementar el diagnóstico mediante inmunofijación y determinación de la presencia de cadenas ligeras kappa y
lambda en orina concentrada.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Amiloidosis primaria (AL).
DIAGNÓSTICO DEL DR. JOSEP M. GRAU
Amiloidosis primaria (AL).
DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
Dr. Artemio Payá. La prueba diagnóstica fue la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de grasa subcutánea abdominal, que evidenció la presencia de depósitos intersticiales
de material eosinófilo que en la tinción rojo Congo presentaban una birrefringencia de color verde al observarlos mediante luz polarizada, hallazgo típico de amiloide23. Asimismo,
se recibieron muestras de biopsias endoscópicas rectales y
duodenales en las que se podía apreciar depósitos de amiloide en la pared de los vasos submucosos (figs. 4 y 5). El
estudio de suero y orina mediante isoelectroenfoque identificó cadenas lambda monoclonales en pequeña cantidad (50
mg/dl en suero y 140 mg en orina de 24 h). La tinción inmunohistoquímica para cadenas ligeras confirmó que el
amiloide estaba formado por cadenas ligeras lambda (fig. 6).
El estudio de amiloide en el líquido sinovial fue negativo. No
se investigó en el líquido pleural.
Dr. Sergio Reus. Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por el depósito extracelular de
amiloide, una sustancia de naturaleza proteica formada por
fibrillas insolubles. Se han identificado muchas moléculas
capaces de formar amiloide, pero todas comparten una característica: se tiñen con rojo Congo y, cuando se observan
mediante luz polarizada, aparecen de color verde23. La clasificación actual de las amiloidosis se establece según la
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Fig. 5. Biopsia rectal en que se observa la birrefringencia color verde de los
depósitos al ser examinados mediante luz polarizada (rojo Congo, ×200).
Fig. 6. Biopsia rectal con positividad inmunohistoquímica para cadenas ligeras lambda (×200).
composición de sus fibrillas y la naturaleza de las proteínas
plasmáticas precursoras (tabla 1). La amiloidosis primaria
(AL) es una discrasia de células plasmáticas ocasionalmente asociada a mieloma múltiple y está producida por el depósito tisular de fragmentos de cadenas ligeras, generalmente de su región variable24. El estudio de suero y orina
mediante inmunofijación identifica una proteína monoclonal
en el 90% de los pacientes con amiloidosis primaria9, habitualmente en pequeñas cantidades. En el examen de médula ósea es frecuente encontrar un aumento del número
de células plasmáticas de hasta el 10% (una cifra inferior a
la encontrada habitualmente en el mieloma múltiple) que se
tiñen por inmunohistoquímica para cadenas ligeras kappa o
lambda25. El diagnóstico de amiloidosis es necesariamente
histológico, es decir, precisa la demostración de depósito de
amiloide en los tejidos mediante tinción rojo Congo o tioflavina T. El paso siguiente, en pacientes que no tienen una enfermedad crónica inflamatoria de base, es el estudio inmunoelectroforético (inmunofijación) en suero y orina, y la
biopsia de médula ósea, ya que la amiloidosis primaria es el
tipo más frecuente23. En caso de no poder demostrar una
discrasia de células plasmáticas, estaría indicada la realización de técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales específicos frente a las distintas moléculas que
pueden formar amiloide (cadenas ligeras, amiloide AA,
transtirretina y β2-microglobulina)26, pero interpretando los
datos con precaución dada la existencia de falsos positivos27
y de casos con positividad para más de una molécula28.
La inmunohistoquímica con anticuerpos frente a amiloide
AA permite confirmar la naturaleza secundaria de la amiloidosis en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas
de larga evolución. La rentabilidad de la PAAF de grasa
subcutánea y de la biopsia de mucosa rectal para el diagnóstico de amiloidosis AL se encuentra en torno al 80%, y la
biopsia de órganos clínicamente afectados permite la identificación de amiloide en casi el 100% de los casos29. La
amiloidosis AL puede afectar a cualquier órgano con excepción del sistema nervioso central, pero las localizaciones
más frecuentes son la cardíaca, renal y del sistema nervioso
periférico. La afección renal se suele expresar con proteinuria, a menudo con criterios de síndrome nefrótico y con cifras de creatinina normales o discretamente elevadas. La
afección cardíaca se puede manifestar por insuficiencia cardíaca, arritmias o trastornos de conducción. El fallo cardíaco
suele ser de instauración rápida y progresiva, y de forma característica predominan los signos físicos de insuficiencia
cardíaca derecha30. El electrocardiograma puede evidenciar
voltajes bajos en derivaciones de miembros y un patrón de
seudoinfarto anteroseptal31. Por ecocardiografía se puede
ver hipertrofia concéntrica biventricular con disfunción diastólica y fracción de eyección normal, y cuando el grosor del
miocardio supera los 12 mm, es frecuente observar un
aspecto moteado característico muy sugestivo de amiloidosis32. La afección cardíaca clínicamente importante es infrecuente en la amiloidosis AA33. El derrame pleural que se
observa en los pacientes con amiloidosis puede tener características tanto de trasudado como de exudado34. Los trasudados suelen ser secundarios a insuficiencia cardíaca o síndrome nefrótico. La patogenia de los exudados no se
conoce bien, pero es posible que el tratamiento diurético de
los pacientes con insuficiencia cardíaca pueda modificar las
características bioquímicas del líquido pleural35. En el 20%
de los pacientes con amiloidosis AL se observa neuropatía
periférica, que en el 10% es el síntoma de presentación36.
Suele consistir en polineuropatía axonal distal y simétrica de
predominio sensitivo, que a menudo se acompaña de neuropatía autonómica (hipotensión ortostática, impotencia,
diarrea, estreñimiento). El síndrome del túnel carpiano es
muy frecuente, puede ser la primera manifestación de amiloidosis hasta en el 21% de los casos y a veces precede al
diagnóstico en más de un año29. La afección osteoarticular
es frecuente en la amiloidosis asociada a diálisis crónica,
pero sus características en la amiloidosis AL son menos conocidas. Se puede observar lesiones osteolíticas y alteraciones articulares en el 2-5% de amiloidosis AL. La artritis suele consistir en una poliartritis simétrica, poco inflamatoria y
de predominio en miembros superiores que puede simular
una artritis reumatoide seronegativa7. El depósito de amiloide en grandes cantidades en los hombros puede producir la
TABLA 1
Clasificación de las amiloidosis sistémicas
Tipo de amiloidosis
Primaria (AL)
Secundaria
Enfermedad inflamatoria crónica
Fiebre mediterránea familiar
Senil sistémica (cardíaca)
Asociada a diálisis crónica
Familiares
70
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Composición del amiloide
Cadenas ligeras monoclonales
(κ o λ)
Proteína amiloide A (AA)
Transtirretina normal
β2-microglobulina
Transtirretina anormal
Apolipoproteína A-1
Gelsolina
Fibrinógeno Aα
Lisozima
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deformidad típica ya comentada conocida como shoulderpad sign37. La RM es particularmente sensible y específica
en el estudio de las alteraciones articulares y periarticulares
asociadas a la amiloidosis38. Las lesiones capsulares y tendinosas son hipointensas y realzadas con gadolinio en secuencias T1 e hiperintensas en T2. Las lesiones periarticulares y óseas son hipointensas tanto en T1 como en T2. La
artrocentesis de articulaciones afectadas por amiloidosis
suele evidenciar un líquido, inflamatorio o no, a veces xantocrómico, y generalmente es posible identificar fibrillas en
el líquido sinovial tras su centrifugación39. La afección del
tubo digestivo en la amiloidosis AL es frecuente y, aunque
suele ser asintomática, a veces produce malabsorción o
cuadros seudooclusivos29. En el tránsito intestinal se puede
observar un engrosamiento inespecífico de pliegues mucosos del intestino delgado por depósito amiloide en la muscularis mucosae y submucosa, y la TC puede poner de manifiesto engrosamiento o dilatación de asas intestinales40. En
la amiloidosis AL también puede observarse infiltración de
tejidos blandos a cualquier nivel, siendo característica la
afección de la lengua con macroglosia (hecho que es muy
infrecuente en la amiloidosis AA o por alteración del gen de
la transtirretina)23. El depósito en las glándulas exocrinas
puede producir un síndrome seco41.
Dr. Francisco Sogor. En relación con la vertiente cardiológica, quisiera señalar algunos aspectos. En primer lugar,
la disociación entre el ecocardiograma y el ECG. El hecho
de que en el primero hubiera datos de hipertrofia ventricular
que no se traducían en el segundo debía hacer sospechar que el engrosamiento no se debía a auténtica hipertrofia, sino a una probable amiloidosis cardíaca. En segundo
lugar, y tal como se ha comentado, inicialmente no se encontraron datos ecocardiográficos indicativos de amiloidosis, pero en una exploración más detallada sí se pudo observar escasos microdepósitos indicativos de material amiloide. En tercer lugar, cabe señalar que había cierto grado
de discordancia entre la expresión clínica de los edemas y
el grado de disfunción ventricular derecha, por lo que no
tengo ninguna explicación plenamente satisfactoria.
Dr. Miguel Pérez-Mateo. En este mismo sentido, ¿cómo interpretaron los clínicos los edemas del paciente?
Dr. S. Reus. Se descartó el síndrome nefrótico, así como hipoalbuminemia, compromiso venoso en EEII e incluso en
vena cava inferior. A pesar de que existiera cierto grado de
discordancia, debemos seguir manteniendo que los edemas
eran secundarios a insuficiencia ventricular derecha.
Dr. Ignacio Aranda. En relación con el diagnóstico de amiloidosis, quisiera señalar que hay que hacer estudios inmunohistoquímicos completos, ya que no es infrecuente que
exista positividad para más de una molécula. No se trata de
que los anticuerpos empleados no sean adecuados, sino de
que existen reacciones cruzadas. Es por ello que en tales
casos se debe valorar más la intensidad de la reacción que
su simple positividad. En relación con el diagnóstico morfológico, quiero también señalar la conveniencia de practicar
biopsias profundas que incluyan la submucosa, para aumentar las posibilidades diagnósticas.
Dr. S. Reus. Si la amiloidosis no es una auténtica enfermedad inflamatoria, ¿por qué se produce artritis?
Dr. Enrique Batlle. Como ya se ha dicho, la artritis en la
amiloidosis es muy poco frecuente, y realmente sólo hemos
conseguido series al estudiar la artritis que presentan los
pacientes hemodializados con amiloidosis. Aunque ignoro la
causa de esta baja proporción de artritis, quiero señalar, por
un lado, que el líquido articular en estos casos acostumbra
ser muy poco inflamatorio y, en segundo lugar, que esta
afección no sólo es articular, sino ósea y de partes blandas.
Dr. Emilio Griñó. La macroglosia que presentaba el paciente, ¿afectaba a todo el músculo o sólo a la parte lateral?
Dr. S. Reus. Lo más llamativo era el aumento de la consistencia de toda la lengua a la palpación. Por otro lado, aun
tratándose de una enfermedad de depósito, no se sabe por
qué la afección no es homogénea en todos los tejidos, y en
el presente caso destacaba la ausencia de afección renal.
Dr. J.M. Grau. Como se ha dicho en la discusión, hay afección renal en un 70-80% de los casos de amiloidosis AL.
Cuando aquélla no se detecta, se cree que es debido a que
el amiloide se deposita de forma predominante en los vasos,
en lugar de los glomérulos. Siguiendo en este sentido,
¿cómo se trató al paciente y cuál fue su evolución?
Dr. S. Reus. El paciente está recibiendo ciclos de melfalán
y prednisona, junto a diuréticos como tratamiento sintomático. Ha recibido hasta la actualidad dos ciclos y su situación
es de estabilidad. No se contempló la posibilidad de trasplante hematopoyético por la edad y por la muy probable
afección cardíaca.
Dr. M. Pérez-Mateo. ¿Cómo se entiende en la nueva clasificación de amiloidosis la denominada amiloidosis cardíaca
senil, que afecta básicamente a aurículas y que se cree que
es muy prevalente a partir de los 80 años de edad?
Dr. S. Reus. En este caso llegamos a plantearnos este diagnóstico, hasta que dispusimos de los resultados de la inmunohistoquímica y de la positividad de la cadena ligera monoclonal. Es una forma con predominio, pero no exclusivo,
de afección cardíaca, relacionada con una mutación del
gen de la transtirretina. También hay otra forma localizada
en aurículas, en las que el amiloide es el péptido natriurético auricular. Creo que sólo hay que plantearse estos diagnósticos cuando no hay evidencia de amiloide de tipo primario ni secundario.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
Amiloidosis primaria (AL) con depósito monoclonal de cadenas ligeras lambda.
Agradecimiento
A los Dres. Íñigo López-Azkarreta y Miguel Pérez-Mateo, del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Alicante.
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