POLÍTICA y CONTRATO FISCAL (Financial Policy and Agreement

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POLÍTICA y CONTRATO FISCAL
(Financial Policy and Agreement)
Este es un acuerdo entre NeuroSpine Institute, LLC, como acreedor y el Paciente/Deudor nombrado en este formulario.
En este acuerdo las palabras “usted”, “su” y “suyo” significan el Paciente/Deudor. La palabra “cuenta” significa la cuenta que se han establecido en su
nombre a que los cargos son hechos y los pagos son acreditados. Las palabras “nosotros”, “nos” y “nuestro” se refieren a NeuroSpine Institute, LLC.
RESPONSABILIDAD FINANCIERA. Entiendo que en consideración a los servicios prestados al paciente, soy responsable directamente y principalmente
por pagar el importe de todos los gastos incurridos para los servicios y procedimientos prestados en NeuroSpine Institute, LLC. Entiendo, además, que
dicho pago no está supeditada a ningún seguro, conciliación legal o pago juicio. En caso de que la cuenta se refirió a una agencia de cobros o abogado para
la recolección, el abajo firmante deberá pagar todos los costos de la recolección.
PAGO POR SERVICIOS ES DEBIDO EN EL MOMENTO QUE SERVICIOS SE PRESTAN. Cuentas de Autónomos Pagan: Un depósito de
paciente nuevo de $ 320.00 será necesario en el momento del servicio. Para las visitas al consultorio seguimientos vamos a recoger $ 140.00. Estos son
sólo estimaciones hacia el importe final facturado por nuestro médico. Con estas cantidades de depósitos vamos a cumplir con un descuento del 30% en los
cargos finalizados, y cualquier saldo se facturará al paciente a través de un estado de cuenta mensual. Para formación de imágenes, procedimientos para el
dolor, o la cirugía, depósitos serán recogidos en consecuencia. Si se necesitan entregas de pago más allá del depósito inicial para los servicios; NeuroSpine
Institute, LLC sí ofrece planes de pago de 3 meses o 6 meses, basados en el saldo de la cuenta total. Acuerdos fuera de estos parámetros se deben acordados
antes de servicios. Los cheques devueltos desde su institución financiera por falta de fondos tendrá un costo de $ 35.00 en su cuenta.
Nada de lo anterior se aplica al Departamento de Bienestar. Todos los servicios de Bienestar se pagan en su totalidad en el momento del servicio.
Procedimiento de reemplazo de hormonas bioidénticas no está cubierto por el seguro de salud en la mayoría de los casos.
SEGURO. CO-PAGO Y DEDUCIBLE SE DEBEN PAGAR EN EL MOMENTO DE SERVICIO. El seguro es un contrato entre usted y su compañía
de seguros. Como cortesía a nuestros pacientes, vamos a presentar su reclamación de seguro para usted. La obtención de precertificación o autorización
NUNCA es una garantía de pago por la compañía de seguros. Además, a los deducibles, coseguros, y copagos, condiciones o exclusiones preexistentes
pueden requerir que usted pague una parte o la totalidad de nuestros cargos.
Nuestra oficina de negocio le proporcionará una estimación de la cantidad adeudada en base a los beneficios comprobados con su compañía de seguros.
No hay garantías de que la cantidad adeudada estimada en el momento del servicio, será la cantidad final que usted es responsable de pagar a NeuroSpine
Institute, LLC. Por favor asegúrese de proporcionar NeuroSpine Institute, LLC, con información precisa sobre el seguro y una copia de su tarjeta de seguro.
COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES.
Requerimos la aprobación o autorización de su compañía de compensación de trabajadores antes de su visita inicial. También requerimos una referencia
por escrito del médico tratante. Si su reclamo es negado, usted será responsable por el pago en su totalidad.
ACCIDENTE. Si la razón de ser visto es el resultado de un accidente de cualquier tipo, es importante que sepamos cuándo y dónde ocurrió el accidente,
cualquier abogado que ha retenida, y cómo está planeando para pagar por sus servicios. Para cualquier compañía de seguros de accidentes incluyendo los
seguros de vehículos de motor, obtendremos cualquier cobertura de seguro de salud como respaldo en caso de agotamiento de los beneficios o la negación
del pago. Esto es necesario para obtener cualquier autorización previa necesaria para los servicios de la compañía de seguros de salud. Si usted presenta
una demanda que incluye nuestros cargos como daños, usted sigue siendo responsable por el importe total de nuestros cargos; sin embargo, si nos notifica
de la demanda judicial y nos permiten presentar un embargo por la suma de nuestros cargos, podemos, a nuestra opción, esperar hasta la conclusión de la
demanda para cobrar nuestros cargos de los ingresos de la demanda.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO. Se asigna beneficios médicos pagados por su(s) compañía(s) de seguros, incluidos los beneficios de
Medicare, de atención médica prestados a usted oa sus dependientes, a NeuroSpine Institute, LLC. Usted entiende y reconoce que, aunque NeuroSpine
Institute, LLC, puede tratar de garantizar el pago de los servicios médicos prestados a usted desde las aseguradoras u otros terceros que usted identifica,
usted es el único responsable de pagar el costo total de todos los servicios prestados. Usted reconoce que se le facturará por cargos no cubiertos por su
póliza de seguros, así como los cargos que se indican como su responsabilidad.
RENUNCIA DE CONFIDENCIALIDAD. Si esta cuenta se somete a un abogado o agencia de colección con el fin de obtener los pagos debidos, usted
autoriza a nuestro uso o divulgación de información de salud protegida relacionada con el tratamiento médico recibido en nuestras instalaciones. Se nos
permite rechazar el tratamiento si el consentimiento para la divulgación para estos propósitos se negó. El consentimiento puede ser revocado por escrito
en cualquier momento.
He leído, entiendo y cumpliré con las políticas y los acuerdos financieros de NeuroSpine Institute, LLC.
Nombre Del Paciente
Firma del Paciente
Fecha
NeuroSpine Institute - updated June 2015
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