Tumores germinales

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Tumores
germinales
Origen y epidemiología
Histología y clasificación
Los tumores germinales (TG) pueden
surgir de diferentes localizaciones; la más
frecuente es a partir de las gónadas masculinas (testículos) y femeninas (ovarios),
aunque también pueden aparecer con
mucha menor incidencia en el sistema nervioso central, el mediastino (espacio que
existe entre los dos pulmones) y el retroperitoneo (zona posterior de la cavidad
abdominal). Los TG gonadales representan el 1 por ciento de todas las neoplasias
del adulto, pero llegan a ser el 30 por ciento entre los 15 y 35 años, siendo por ello
los más frecuentes en esa franja de edad.
Aunque la causa de los TG y en particular
el de origen testicular no ha sido claramente definida, existen varias situaciones que
se relacionan con un mayor riesgo. Entre
las más claras se incluye el antecedente de
un testículo mal descendido (criptorquidia)
y el síndrome de Klinefelter. Otros factores
como la exposición a sustancias químicas
como pesticidas o estrógenos, traumatismos o infecciones que alteran la estructura gonadal y en definitiva originan esterilidad, se relacionan con su desarrollo.
La historia natural de los TG se inicia
con la aparición de una lesión denominada neoplasia intratubular testicular (TIN).
La hipótesis de la evolución a un tumor
se basa en la transformación neoplásica
de restos de gonocitos (células embrionarias del testículo, parecidas a las TIN)
persistentes en el testículo tras el nacimiento del feto. Los análisis genéticos
revelan que prácticamente en el 95 por
ciento de los TG y células TIN existe una
alteración cromosómica consistente en la
presencia de un isocromosoma (un trozo
extra de información genética) del brazo
corto del cromosoma 12 (12-i).
contigo
Los TG se clasifican según las características de la célula tumoral en dos variedades: Seminomas y no Seminomas. Los
no Seminomas, a su vez, pueden distinguirse en cuatro subvariedades diferentes:
Carcinoma Embrionario, Tumor del Seno
Endodermal (o Saco Vitelino),
Coriocarcinoma y Teratoma. Solo un 40 por
ciento de los Seminomas y un 20 por ciento de los no Seminomas son puros, en el
oncología para el paciente y su entorno
resto de los casos se diagnostican como
formas mixtas con una combinación de las
distintas variedades histológicas mencionadas (Tabla 1).
Diagnóstico
La aparición de una masa testicular
es la clínica más frecuente en este tumor.
En el caso de las mujeres es la presencia
de dolor en la zona baja del abdomen
acompañado o no de la presencia de una
masa palpable en esa localización. En
fases más avanzadas, la clínica local
puede asociarse a síntomas debidos a
metástasis de la enfermedad (a distancia, fuera de las gónadas). Por esas causas puede haber dolor lumbar debido a
la diseminación en el retroperitoneo y en
casos más avanzados el paciente puede
referir dificultada para respirar debido a
la existencia de metástasis pulmonares.
La exploración física acompañada de una
ecografía testicular/abdominal y la dosificación de los marcadores tumorales
fetoproteína y de la HCG en sangre son
suficientes para confirmar la presencia
de un tumor en la mayoría de los casos.
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Dr. Emilio Esteban
Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Central de Asturias
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES GERMINALES
El 95 por ciento de
los pacientes en
el estadio clínico I
lograrán la curación,
sea cual sea el
tratamiento elegido:
cirugía, radioterapia,
quimioterapia...
Seminoma
eminoma clásico o puro
Seminoma anaplásico
Seminoma espermatocíco
Tumores germinales no seminomas
Carcinoma embrionario
Tumor del seno endodermal (o saco vitelino o yolk sac)
Coriocarcinoma
Teratoma
Maduro
Inmaduro
Maligno
Tumores germinales mixtos
La radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada
(TAC) o resonancia nuclear magnética
(RNM) (figura 1) son útiles para el diagnóstico o exclusión de enfermedad diseminada. En la tabla 2 queda reflejada la
clasificación utilizada en la clínica y denominada TNM.
Dado que los TG de origen testicular
son los más frecuentes y en los que se
basa la mayor experiencia clínica, a continuación se hará referencia a la forma en
que se trata a los pacientes que padecen
este tipo de tumor. Un similar tipo de
planteamiento terapéutico y de resultados puede ser aplicado al resto de los TG
tanto del ovario como los extragonadales.
Tratamiento
En términos generales se ha distinguido entre TG de testículo Seminomas y
no-Seminomas para la valoración de su
tratamiento tanto en los estadios tempranos o más avanzados por algunas
características específicas de ambos grupos histológicos, especialmente por la
sensibilidad de los Seminoma a la radio-
Tabla 1
terapia (no ocurre en los no Seminonas)
y por la posibilidad de asociarse la presencia de Teratoma en los no Seminonas
(no ocurre en los Seminomas).
Tratamiento en estadios
tempranos (I-III)
Una vez confirmado un diagnóstico
de TG testicular en estadio clínico I (localizado en el testículo o la gónada exclusivamente), el tratamiento de elección es
realizar una biopsia y extirpación del testículo enfermo (orquiectomía) por vía
inguinal (figura 2). A esto se puede asociar la radioterapia adyuvante sobre el
retroperitoneo en el caso del Seminoma
o la linfadenectomía retroperitoneal
(cirugía de los línfáticos de la zona posterior de la cavidad abdominal) en los no
Seminomas. Actualmente existen otras
dos alternativas terapéuticas a las antes
mencionadas en el estadio clínico I: una
consiste en la administración de quimioterapia adyuvante y la otra en una actitud de vigilancia clínica o seguimiento
estrecho. Con esta última actitud se ha
conseguido saber que entre el 20 y el 50
por ciento de los pacientes van a presen-
tar una recidiva (rebrote) de la enfermedad ,que son los que realmente necesitarían algún tipo de actuación terapéutica.
Por tanto, la vigilancia evita en la mayoría
de los casos tratamientos que pueden
dejar secuelas y sólo aplicarlos en los
que se van a beneficiar de ellos. Sea cual
fuere la opción elegida (vigilancia, cirugía, radioterapia o quimioterapia adyuvante), el 95 por ciento de los pacientes
en este estadio van a conseguir la curación, dado que la práctica totalidad de
los que recurren (recidiva) si eligen la
vigilancia, van a ser curados con alguna
de las opciones terapéuticas citadas.
El estadio clínico II comprende la
situación en la que se objetiva de forma
radiológica la existencia de metástasis en
Figura 1. Imagen radiológica de un tumor testicular
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número 9 / marzo 07
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Tratamiento en estado
avanzado (III-IIV)
CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE TESTÍCULO
T -Tumor primario
T1
Tumor limitado a testículo y epidídimo, puede invadir túnica
albugínea pero no vaginalis
T2
Tumor limitado a testículo epidídimo pero con invasión vascular
o linfá
f tica o invasión túnica vaginalis
T3
Invasión de cordón espermático
T4
Invasión de escroto
N-Ganglios regionales N1
Adenopatías retroperitoneales única o múltiples ≤ 2cm
N2
Adenopatías retroperitoneales única o múltiples 2- 5 cm
N3
Adenopatías retroperitoneales única o múltiples > 5cm
Metástasis a distancia M1a Adenopatías no regionales o metástasis pulmonares
M1b Metástasis viscerales extrapulmonares
S- Marcadores tumorales Séricos
LDH
HCG (U/I)
AFP (ng/ml)
S1
< 1,5xN y
< 5.000 y
< 1.000
S2
1,5-10xN o
5.000-50.000 o
1.000-10.000
S3
> 10xN o
> 50.000 o
> 10.000
Tabla 2
Se hace referencia a esta situación
cuando la enfermedad se localiza fuera
del territorio linfático retroperitoneal. Tras
la demostración de la alta sensibilidad a
las combinaciones que incluían cisplatino,
la quimioterapia se ha convertido en la
opción de elección. Tanto para el
Seminoma como para los no Seminomas,
el tratamiento adecuado se basa en una
combinación de cisplatino más VP-16
(EP) administrada por 4 ciclos o la misma
combinación más bleomicina administrada por 3 ciclos (BEP) en los pacientes de
mejor pronóstico. La combinación de esas
tres drogas o de otra con cisplatino, VP16 e ifosfamida (VeIP), administradas
cada 21 días durante al menos 4 ciclos,
es el tratamiento de elección en casos
con peor pronóstico (tabla 3). Con dicho
tratamiento se logran unos porcentajes
de curaciones en torno al 80 por ciento,
aunque pueden oscilar entre un 50 por
ciento y un cien por cien, dependiendo de
los factores pronósticos acompañantes.
Manejar terapias residuales
tras quimioterapia
Figura 2: Imagen histológica de un tumor testicular.
el retroperitoneo. En ese caso, el tratamiento de elección tras la orquiectomía
por vía inguinal puede ser quimioterapia,
radioterapia o cirugía del retroperitoneo,
según el tipo histológico y del volumen del
tumor. Tanto para el Seminoma como para
los no Seminomas, lo más eficaz es la utilización de la quimioterapia con la combinación de cisplatino y VP-16 (etoposido)
asociado o no a la bleomicina administra-
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da cada 3 semanas y por tres o cuatro
cursos. En los tumores de tamaño pequeño (menor a 5 cm), la alternativa a la quimioterapia puede ser tanto la radioterapia
retroperitoneal en los Seminomas como la
cirugía retroperitoneal en los no
Seminomas. En términos generales las
posibilidades de curación en este estadio
se sitúan cerca del 95 por ciento con cualquiera de dichas modalidades.
oncología para el paciente y su entorno
Tras la administración de quimioterapia, puede haber un porcentaje elevado
de casos con lesiones o masas residuales y la actitud terapéutica dependerá del
tipo de TG inicial. En los no Seminomas,
el planteamiento clásico una vez normalizadas las cifras de los marcadores
tumorales ( FP y HG) tras la administración de quimioterapia ha consistido en
realizar una exéresis (extracción) de
dichas masas siempre que se puedan
quitar. Las razones se basan en que
puede quedar aún tumor activo o
Teratoma maduro (tumor benigno que
sigue creciendo, puede malignizarse y no
responde a la quimioterapia).
La actitud ante las masas residuales
en los Seminomas parece más controvertida, dadas sus peculiaridades. Así, la
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existencia de Teratoma es inusual y además las lesiones tienen la particularidad
de ocasionar una reacción local que las
hacen difícil de quitar. Por ello, se han
barajado 3 actitudes posibles: radioterapia de consolidación, cirugía diagnóstica
o vigilancia estrecha. La consolidación
con radioterapia parece ser la menos
apropiada dado el bajo número de
pacientes que tienen tumor activo y que
pueden beneficiarse. La segunda opción
se basa en el tamaño residual para decidir una cirugía de las masas iguales o
mayores a 3 centímetros, dado que en un
25 por ciento de esos casos puede
encontrarse tumor activo. La tercera actitud, menos cruenta, es la de una vigilancia estrecha independientemente del
tamaño. Con esa actitud, en la mayoría de
los casos la masa sigue disminuyendo
progresivamente o queda estabilizada sin
llevar a cabo ningún tipo de tratamiento.
Secuelas del tratamiento
Más de la mitad de los pacientes con
TG testicular presentan a su diagnóstico
una infertilidad de inicio. Con la adminis-
Aunque más de la mitad de los pacientes
con un tumor germinal testicular presentan
una infertilidad de inicio, muchos vuelven a
recuperar la fertilidad al cabo de uno o dos
años de finalizar el tratamiento.
tración de quimioterapia incluyendo cisplatino asociado o no a alquilantes como
la ifosfamida dicho problema puede afectar al cien por cien de los casos. No obstante, muchos vuelven a recuperar la fertilidad al cabo de uno o dos años tras finalizar el tratamiento, aunque ello depende
de la edad de los pacientes (cuanto más
joven, gónadas más resistentes a la toxicidad) y de las dosis acumulativas empleadas (cuanta menos dosis de cisplatino y
alquilantes, menos riesgo de infertilidad
irreversible). Por tanto, se aconseja hacer
un espermiograma (análisis del la fertilidad del esperma) antes del inicio de la
CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DEL IGCCCG
(Supervivencia Global a 5 años; SG)
NO SEMINOMAS
Buen pronóstico
Pronóstico intermedio
Mal pronóstico
56% de los TGNS
28% de los TGNS
16% de los TGNS
SG: 92%
SG: 80%
SG: 48%
αFP 1.000 –10.000
αFP > 10.000 ng/ml
FP < 1.000 ng/ml
βHCG < 5.000 UI/l
LDH < 1,5 x N
βHCG 5.000 - 50.000
LDH 1,5 10 x N
LDH > 10 x N
(alguno de los criterios)
(todos los criterios)
No primario germinal mediastínico
No metástasis viscerales extrapulmonares
90% de seminomas
10% seminomas
SG: 86%
SG: 72%
No metástasis viscerales
Extrapulmonares
Metástasis viscerales
Extrapulmonares
SEMINOMA
Tabla 3
HCG > 50.000 UI/l
Primario mediastínico
Metástasis viscerales extrapulmonares
No contemplado
quimioterapia y en el caso de ser fértil
realizar una criopreservación (congelación) en un banco de semen. Por otra
parte, el empleo de cisplatino y bleomicina
puede ocasionar toxicidades vasculares a
largo plazo, especialmente aumentando el
riesgo de infarto de miocardio. Con la bleomicina, además, existe un riesgo añadido
de toxicidad pulmonar especialmente en
aquellos pacientes fumadores, de edad
mayor o que exceden una cierta dosis
acumulativa. Por último, los alquilantes y el
VP-16 o etoposido se asocian a un pequeño riesgo de leucemias, especialmente a
partir de unas dosis acumulativas que difícilmente se sobrepasan con los tratamientos convencionales descritos.
En resumen, la posibilidad de curación
elevada que presentan los TG, así como la
edad joven de los pacientes que los padecen, hacen exigible mantener el éxito terapéutico a costa de ocasionar la menor toxicidad posible. Para conseguirlo se debe
utilizar de la mejor manera y en manos
expertas las herramientas terapéuticas
antes mencionadas. El ejemplo más claro y
reciente de esta finalidad la representa el
conocido deportista Lance Armstrong, que
padeció un tumor germinal testicular en un
estadio avanzado, a pesar de lo cual la quimioterapia y la cirugía curaron su enfermedad sin haber supuesto un obstáculo
para convertirse posteriormente en un
gran campeón en la vida deportiva y un
estandarte de la superación del ser humano ante las adversidades.
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