efectos tardios de la quimioterapia en niños especialmente
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EFECTOS TARDIOS DE LA QUIMIOTERAPIA EN NIÑOS ESPECIALMENTE PROTOCOLOS BEACOPP Y AVPC EFECTOS TARDIOS DE LA QUIMIOTERAPIA EN NIÑOS ESPECIALMENTE PROTOCOLOS BEACOPP Y AVPC Dr. Cesar Giménez González CONSULTA DE EFECTOS TARDÍOS: SÓTANO HOSPITAL DE NIÑOS J.M DE LOS RÍOS, SERVICIO DE ONCOLOGÍA CARACAS.TELEFÓNO: 0212.5743601 CLÍNICA EL ÁVILA PISO 8. CONSULTORIO805 TELEFÓNO: 0412.5693697 [email protected] GUIA PARA LA EVALUACION DE EFECTOS TARDIOS Protocolos BEACOPP y AVPC Agente terapéutico Ciclofosfamida Ifosfamida Procarbazina Dacarbazina Cisplatino Carboplatino Temozolamide Potenciales efectos tardíos Hipogonadismo Infertilidad Menopausia precoz Evaluación periódica Mujeres: Historia puberal Historia menstrual y de embarazos Examen físico: talla, peso, estadio de Tanner FSH, LH, estradiol Hombres: Historia puberal Historia de función sexual (erecciones, emisiones nocturnas, libido) Historia de uso de medicamentos Examen físico: talla, peso, estadio de Tanner Volumen testicular con orquidometro de Prader FSH, LH, testosterona Espermatograma Ciclofosfamida Ifosfamida Vincristina/Vinblastina Cistitis hemorrágica Fibrosis vesical Disfunción en el vaciamiento Cáncer de vejiga Toxicidad renal Toxicidad glomerular Toxicidad tubular: ATR, Sindrome de Fanconi, Raquitismo hipofosfatemico Factores de riesgo: Dosis de Ciclofosfamida ≥ 3 g/m2 RT a pelvis. Edad < 5ª y dosis de IFF ≥ 60 g/m2 Neuropatía motora o sensorial periférica .Arreflexia .Debilidad. .Caída del pie .Parestesias Ataques vaso espásticos (Fenómeno de Raynaud) Frecuencia mínima recomendada Anual Basal, a los 11 años o mas y para: *Pubertad retardada, menstruación irregular, o amenorrea. *Signos y síntomas de deficiencia de estrógenos. Densimetría ósea a pacientes con hipogonadismo para evaluar osteopenia/osteoporosis Terapia de reemplazo hormonal a pacientes con hipogonadismo. Referencia a endocrinología reproductiva, obstetra para evaluación de infertilidad. Evaluación y consulta para tecnologías de reproducción asistida. Considerar la suspensión del reemplazo hormonal por 2 meses en mujeres con insuficiencia de ovario para evaluar recuperación ovárica. Basal, a los 11 años o mas y para: *Pubertad retardada, *Signos y síntomas de deficiencia de testosterona. Uroanalisis Anual Control de T.A BUN, Creatinina Na, K, Cl, CO2, Ca,, Mg, PO4 Clearence de Creatinina o Tasa de filtración glomerular. Anual Examen Neurológico Anual Historia clínica y examen físico Consideraciones para otras evaluaciones Basal al entrar a la clínica de efectos tardíos, si es normal c/5 años. Si es anormal como este indicada clínicamente. Reportar pronto disuria y hematuria microscópica. Consulta a urología y descartar infección con urocultivo. Suplementos de electrolitos si la pérdida es persistente. Referencia a nefrólogo para pacientes con HTA, proteinuria o insuficiencia renal progresiva. Referir a terapia física y rehabilitación a los pacientes con neuropatía sintomática. Terapia física y ocupacional con evaluación del funcionamiento de las manos. Tratamiento del dolor neuropatico con agentes efectivos (Ej. Gabapentin y amitriptilina). Anual Medicamentos vasodilatadores (Bloqueantes de los canales de calcio, bloqueantes alfa) para pacientes con ataques vaso espásticos severos y frecuentes sin respuesta a manejo conductual. Investigación basal a los 18 años, considerarla mas temprano si clínicamente esta indicada. Repetir como este indicada clínicamente Suplemento nutricional en casos de osteopenia sin respuesta a manejo dietética o conductual Cálcio 1000-1500 mg/dia mas vitamina D. Factores de Riesgo Dosis ≥ 6-8 mg Prednisona/ Dexametasona Osteopenia (densidad mineral ósea 1-2.5 DE por debajo del promedio) Densimetría ósea Osteoporosis (Densidad mineral ósea ≥2.5 DE por debajo del promedio). Tratamiento de condiciones predisponentes (Ej. Terapia de reemplazo hormonal por Hipogonadismo, déficit de hormona del crecimiento, corrección de acidosis metabólica crónica) que pueden acelerar la perdida ósea. Osteonecrosis (necrosis avascular) Cataratas Bleomicina Neumonitis Intersticial Fibrosis Pulmonar RT A Tórax asociada a Bleomicina, Carmustine y lomustine. La administración de altas concentraciones de oxigeno pueden resultar en fibrosis pulmonar progresiva crónica. Factores de riesgo: Dosis acumuladas altas: ≥ 400 U/m2 (en niños se ven daños con dosis de 60=100 U/m2). Asociadas a otras terapias toxicas: Ciclofosfamida, doxorrubicina, busulfan, Dactinomicina, BCNU, CCNU, RT torácica, RT espinal, RT corporal total. Precaución: En pacientes con litiasis renal. Examen físico . Pruebas de función pulmonar que incluya: -Capacidad de difusión de monóxido de carbono -Espirometría Rx. De tórax Antraciclicos Potenciales efectos tardíos Doxorrubicina Daunorrubicina Idarrubicina Mitoxantrone Epirrubicina LMA Cardiomiopatia Arritmias Historia detallada de tolerancia al ejercicio: Disnea, dolor toráxico, nauseas, vómitos. Factores de riesgo ECG para evaluación del QT Anual Basal al entrar a la clínica de efectos tardíos y previo a anestesia general. Se repetirá cuando este clínicamente indicada en pacientes con anormalidades o con disfunción pulmonar progresiva. Evaluaciones Ecocardiograma o MUGA para evaluar función sistólica Consulta endocrinológica a pacientes con densidad mineral ósea mayor a 2.5 DE o pacientes con historia de fracturas múltiples, para otras intervenciones, tales como uso de bifosfonatos, calcitonina o moduladores selectivos de estrógenos). Referir a Neumonología a pacientes sintomáticos o con disfunción pulmonar progresiva. Se recomiendan inmunizaciones con vacunas antigripal, neumococo. Se recomienda evitar aparatos para respirar bajo el agua, ya que las altas concentraciones de oxigeno exacerban la fibrosis pulmonar. Todos los pacientes y su medico de control deben advertir a los anestesiólogos si el paciente va a ser sometido a anestesia general. Frecuencia Otras consideraciones Realizarlas al entrar a la clínica de efectos tardíos y luego según tabla. En las embarazadas se recomienda control cardiológico, en especial durante el tercer trimestre del embarazo y monitorear durante el parto por el riesgo de IC. Ver tabla GUIA PARA LA EVALUACION DE CARDIOTOXICIDAD EN PACIENTES QUE RECIBEN ANTRACICLICOS Y RADIOTERAPIA Edad de tratamiento 1 año > 1 año > 1 año 1-4 1-4 1-4 1-4 ≥ 5 años ≥ 5 años ≥ 5 años ≥ 5 años ≥ 5 años Radioterapia a tórax Si No No Si No No No Si Si No No No Dosis de antraciclina Cualquiera >200 mg/m2 ≥200 mg/m2 cualquiera < 100 mg/m2 ≥ 100 mg/m2 y < 300 mg/m2 ≥ 300 mg/m2 < 300 mg/m2 ≥ 300 mg/m2 < 200 mg/m2 ≥200 y < 300 mg/m2 ≥ 300 mg/m2 Frecuencia recomendada Anual Cada 2 años Anual Anual c/5 años c/2 años c/año c/2 años Anual c/5 años c/2 años Anual Nota: Cualquier edad con disminución seriada de la función Anual Agente terapéutico Potenciales efectos tardíos Etoposido/teniposido LMA Evaluación periódica EXAMEN FISICO Hematología completa/diferencial Factores de riesgo: Administración semanal o dos veces a la semana. Menos de 5 años desde la exposición a la droga RADIOTERAPIA CUELLO Tronco • • • • • • • • • Potenciales efectos tardíos Nódulos tiroideos Cáncer de tiroides Hipotiroidismo Hipertiroidismo Enfermedad de la art. Carótida Estenosis esofágica Trastornos músculo esqueléticos: Hipoplasia Fibrosis Frecuencia mínima recomendada Anual y hasta desde los 15 años después de la exposición al agente Consideraciones para otras evaluaciones Consultar para reportar inmediatamente: palidez, fatiga, petequias o dolor óseo. Examen de medula cuando este clínicamente indicado Evaluación periódica Evaluacion clinica en la clinica de efectos tardios con referencia para ecuaciones especiales. Evaluación endocrinológica, gastroenterólogo, neumonologo, traumatología y ortopedia y cardiólogo. • • • • • • Abdomen/pelvis • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Reducción del crecimiento crecimiento desigual Acortamiento del tronco Escoliosis Cifosis Estrechez esofágica Hipoplasia de tejido mamario o Cáncer: Ca. De mama Enfermedad cardiaca: ICC Cardiomiopatia Pericarditis Fibrosis pericárdica Enfermedad valvular I.M Arritmias Enf. Cardiaca ateroesclerotica Trastornos pulmonares: Fibrosis pulmonar Neumonitis intersticial Enf. pulmonar restrictiva/obstructiva. Asplenia funcional Infecciones que comprometen la vida por organismos encapsulados H. influenzae, S. pneumoniae, meningococo. Insuficiencia renal HTA Fibrosis hepática Cirrosis Ca. hepatocelular Obstrucción colon Enterocolitis crónica Estenosis Fistulas Malignidad gastrointestinal Insuficiencia vascular uterina Disfunción ovárica: Pubertad retardada o arresto de la pubertad Amenorrea primaria o secundaria. Evaluaciones por: Endocrinología, nefrología, urología, gastroenterología • • • • • • • • Tranfusiones • • • • • • • • • • Insuficiencia ovárica prematura Menopausia temprana Infertilidad Disfunción testicular: Azoospermia Infertilidad Hipogonadismo Pubertad retardada o arresto de la pubertad Cistitis hemorrágica Fibrosis de la vejiga Disfunción de vaciamiento Malignidad vesical Hepatitis b y C crónica Complicaciones relacionadas con la hepatitis: Cirrosis Insuficiencia hepática Ca. hepatocelular Infección por HIV Evaluacion por gastroenterologia, serologia para HB, HC, HIV. LOS PACIENTES A LOS QUE SE LES PLANTEE LA POSIBILIDAD DE CRIOPRESERVAR OVULOS U ESPERMATOZOIDES PUEDEN SER REFERIDOS A: FERTILAB. Clínica el Ávila. Sexta transversal de Altamira, Caracas-Venezuela Dr. Alfredo Martell Director de Fertilidad TlF. 0212-2761155-0416.6202765 Fax: 0212.2761320 [email protected] www.fertilab.net www.clinicaelavila.com Dr. Cesar Giménez González Consulta de Efectos Tardíos: Sótano Hospital de Niños J.M de los Ríos, Caracas Servicio de Oncología Tlf. 0212.5743601 Clínica El Ávila Piso 8. Cons.805 Tlf. 0412.5693697 [email protected]
