TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE BEHCET

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN
PACIENTE CON ENFERMEDAD DE
BEHCET
Noelia González Lozano, Gloria Meijide Santos, Ana Fañanás Mastral.
MIR-1 Medicina familiar y comunitaria. Centro de Salud El Coto. Hospital de Cabueñes. Gijón.
RESUMEN
La enfermedad de Behçet es una vasculitis multisistémica con afinidad por capilares y vénulas,
cuya tríada clásica son las aftas orales, úlceras genitales y uveítis de carácter recidivante.
Existen otra serie de manifestaciones menos frecuentes, como las articulares, neurológicas,
vasculares, digestivas, pulmonares y renales. La afectación vascular en forma de trombosis
venosa profunda puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Se expone el caso de
un varón de 21 años diagnosticado de enfermedad de Behçet que presentó trombosis venosa
profunda del miembro inferior izquierdo.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis sistémica cuyas manifestaciones más
frecuentes son las aftas orogenitales, poliartritis, afectación ocular (uveítis) y afectación
cutánea (eritema nudoso, foliculitis y fenómeno de patergia).
La prevalencia de este síndrome es baja en Europa afectando a 0.66 por cada 100.000
habitantes, mientras que es alta en Oriente Medio y Japón, donde se presenta
aproximadamente en 1 por cada mil habitantes. Se manifiesta entre la segunda y cuarta
década de la vida, raro en niños y ancianos y, es ligeramente más prevalente en hombres que
en mujeres.
Se trata de una enfermedad autoinmune en la que se han encontrado anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos, anti-cardiolipinas y anticelulas endoteliales.
El origen de esta enfermedad es desconocido, aunque se ha demostrado un componente
genético que predispone a las personas a padecerla. Así se ha visto en distintos estudios una
asociación significativa con el HLA-B51. Sin embargo, esto no es suficiente para padecer la
enfermedad, siendo necesario además la presencia de otros factores. De esta forma se ha
observado que en su patogénesis participan una serie de factores en los que se encuentran la
disregulación inmune, mediadores inflamatorios y agentes infecciosos.
Como muestra la Tabla I, el diagnóstico de la enfermedad se basa en la clínica. Aunque las
úlceras orogenitales, las manifestaciones oculares y las cutáneas sean las más frecuentes,
también existen afectaciones a nivel articular, SNC, vascular, entre otras. (Tabla II).
TABLA II
Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Behçet
Mucosa
Aftas orales
Úlceras genitales
Cutánea
Nódulos
Seudofoliculitis necrótica
Vesículas, forúnculos, púrpura, urticaria
Patergia
Ocular
Uveítis anterior y posterior
Vasculitis retiniana
Articular
Artralgias
Oligoartritis
Otras: entesopatías, sacroileítis
SNC
Cefaleas
Meningitis aséptica/meningoencefalitis
Hemorragia intracerebral benigna
Neuropatía periférica
Trastornos psiquiátricos
Vascular
TVP/flebitis
Aneurismas
Otras
Digestivas (dolor abdominal, diarrea)
Pulmonares (disnea, tos, hemoptisis)
Renales (glomerulonefritis)
CASO CLÍNICO:
Motivo de consulta:
Dolor de miembro inferior izquierdo (MII)
Historia clínica:
Varón de 21 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Enfermedad de
Behçet diagnosticada en 2006 (con úlceras orales y genitales e hiperemia ocular en varias
ocasiones) a tratamiento con colchicina como único antecedente.
Abuela fallecida a los 46 años por fenómeno trombótico que se desconoce.
Revisando la historia previa del paciente figura una consulta previa en Agosto 2012 con
diagnóstico de flebitis de miembro superior derecho en relación a zona de venopunción para
extracción de analítica.
Enfermedad actual
El paciente acude a su centro de salud en noviembre de 2012 con clínica de dolor en MII en
región gemelar. En un principio impresiona de patología muscular, se recomienda observación
domiciliaria y reposo relativo.
A las 48 horas consulta de nuevo, esta vez en servicio de urgencias hospitalario, por aumento
progresivo del dolor en MII, que se acompaña de inflamación e impotencia funcional. No disnea
ni otra sintomatología acompañante. No había presentado traumatismo previo ni inmovilización
prolongada.
A la exploración se encuentra un aumento del perímetro en MII respecto al miembro inferior
derecho desde tobillo hasta raíz de muslo, dolor a la palpación gemelar con empastamiento,
rubefacción y calor en dicha zona. Pulsos distales positivos.
En analítica, el único parámetro fuera de la normalidad era un dímero-D de 2060.
Ecografía abdominal: No se observan anormalidades en el hígado. En la vesícula biliar se
observa pequeño pólipo sin signos inflamatorios ni otras alteraciones. Páncreas, bazo y riñones
sin hallazgos. No se identifican masas ni líquido libre.
Eco-Doppler MII: trombosis desde vena femoral superficial hasta vena poplítea incluyendo sus
ramas tibial anterior y peronea.
Figura 1. Trombosis venosa profunda parcial en la vena femora.
Con el diagnóstico de trombosis venosa profunda el paciente es ingresado en el servicio de
cirugía vascular, donde es tratado con heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 100mg:
1inyección subcutánea cada 12 horas) y analgesia (paracetamol 1gr/8horas) siendo favorable
la evolución del paciente. Es dado de alta con tratamiento anticoagulante (acenocumarol) y
media elástica de compresión fuerte para el MII hasta raíz del muslo; así como consulta al
servicio de hematología para descartar posibilidad de trombofilia y seguimiento del tratamiento
anticoagulante.
DISCUSIÓN
Los pacientes con diagnóstico temprano de Enfermedad de Behçet (EB), tienen mayor riesgo
de complicaciones vasculares. La trombosis vascular ocurre en el 25% de los casos, siendo la
afectación venosa más frecuente que la arterial (88% vs. 12%). La tromboflebitis superficial
debe hacer sospechar de EB, especialmente si es migratoria o recurrente. La trombosis venosa
profunda (TVP) está asociada con el sexo masculino y pruebas cutáneas positivas, y ocurre de
forma más temprana que la arterial, apareciendo esta última después de una media de 7 años.
Tanto la TVP como la superficial afectan de forma predominante a miembros inferiores, sin
embargo pueden darse en cualquier otra localización. Después de la primera manifestación
vascular, el riesgo esta aumentado para otras lesiones vasculares.
La disfunción endotelial es característica de la EB, y es causa de inflamación vascular así como
de trombosis. Hay un número de moléculas identificadas, que son responsables de la
disfunción endotelial en la EB. El óxido nítrico (NO) es una molécula altamente reactiva
asociada con la actividad inflamatoria y la función endotelial. En la EB se han objetivado niveles
aumentados de NO en suero, eritrocitos, líquido sinovial y humor acuoso, además de un stress
oxidativo aumentado. Los niveles de factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF), son
mayores en pacientes con EB, y se han asociado con aumentos de actividad de la enfermedad
y con las concentraciones de NO. También se han visto aumentados los niveles de
homocisteína plasmática, que se asocia a trombosis y también se la considera un marcador de
actividad de la enfermedad.
Se han encontrado anticuerpos IgM anti-endotelio que provocan la activación endotelial
generando un estado de hipercoagulabilidad (aumentan los niveles de factor VIII, factor XI,
factor de von Willebrand y ristocetina, antitrombina III, y fibrinógeno) La fibrinolisis se encuentra
disminuida y hay menores concentraciones de proteína C y de trombomodulina soluble en el
plasma. La actividad plaquetaria está aumentada. Los niveles de activador tisular del
plasminógeno son menores en pacientes con EB y trombosis venosa profunda, lo que sugiere
un defecto en la fibrinolisis. Además los pacientes con EB tienen un aumento del grosor íntimamedia, y disminución de la distensibilidad arterial comparado con los controles.
Por último, la motilidad de los polimorfonucleares (PMN) neutrófilos está aumentada en EB
debido al aumento de los niveles circulantes de IL-8, y TNF-alfa, los cuales también activan la
superficie endotelial. También hay aumento de la expresión de E-selectina lo que hace que los
neutrófilos se adhieran al endotelio, y facilita la migración en la pared del vaso afectado y más
allá del mismo. Hay aumento del ICAM-1 soluble en EB, y su concentración se correlaciona con
la actividad de la enfermedad.
Algunos estudios han sugerido la relación entre anticuerpos anticardiolipinas y la EB, pero
debido al pequeño número de pacientes, especialmente con complicaciones trombóticas, hace
difícil dar conclusiones significativas. En la literatura, la presencia de anticardiolipinas en la EB
va desde 0-50%. No hay evidencia que soporte el rol de los anticuerpos antifosfolípidos y la
complicación trombótica en la EB. Para Hull et al. los anticuerpos anticardiolipinas podrían
tener implicaciones patogénicas en un subgrupo de pacientes con síndrome de Behcet.
La mayoría de las evidencias actualmente disponibles sugieren que la patogénesis de la EB
probablemente no sea debida a un estado de hipercoagulabilidad, sino más bien al daño
vascular inducido por inflamación, o disfunción endotelial intrínseca que puede servir como
estímulo trombogénico en sí mismo.
La vasculitis de la EB característicamente no es específica, y afecta venas, arterias y capilares
de los órganos involucrados. El proceso inflamatorio vascular produce destrucción de la pared
del vaso y condiciona la formación de aneurismas verdaderos o pseudoaneurismas, con riesgo
de ruptura o sangrado. La oclusión venosa está determinada por la formación de trombos
adherentes sin la presencia de tromboembolismo. La afectación de vasos pulmonares involucra
grandes segmentos con formación de trombos en el lumen, por lo que no es frecuente el
embolismo pulmonar sino el aneurisma de la arteria pulmonar. La oclusión de la vena cava es
una complicación reconocida en la EB, siendo esta enfermedad una causa común de síndrome
de vena cava en regiones donde la enfermedad es prevalente. La mutación HLA B51 ha
mostrado incrementar el riesgo para tromboflebitis en ciertos grupos étnicos como los israelíes,
pero no en otros.
En el tratamiento de la EB el uso de esteroides tópicos proporciona mejoría de las úlceras;
estudios pequeños sugieren que el uso de sucralfato en suspensión mejora las ulceras tanto
orales como genitales, disminuyendo el dolor y acortando el tiempo de curación. La talidomida
es el tratamiento de elección de lesiones urogenitales, pero debido a sus efectos adversos,
tales como la neuropatía, no es posible su uso rutinario. La colchicina inhibe las funciones de
los neutrófilos, actuando directamente en la patogénesis por lo que se asocia con una mejoría
significativa en la actividad de la enfermedad. La ciclosporina A generalmente se usa asociada
a glucocorticoides o con otros inmunosupresores. El uso de infliximab, un anticuerpo anti FNTα, tendría indicación en el caso de úlceras genitales refractarias o en la afectación ocular. La
dapsona es útil en el tratamiento de las manifestaciones mucocutáneas y articulares. El uso de
esteroides sistémicos se reserva para el eritema nodoso refractario a tratamiento con
colchicina.
En cuanto al tratamiento de la TVP en pacientes con EB, lo ideal es el control de la inflamación
para prevenir eventos trombóticos, más que la institución de una terapia anticoagulante. Sin
embargo, si ocurre trombosis venosa hay que anticoagular a dosis estándar.
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