SCASEST: el problema de un solo término para dos entidades

originales
SCASEST: el problema de un solo término
para dos entidades clínicas
Pisano Blanco MA *,
Rodríguez Redondo L **,
Tamayo Canillas ML*
Servicio de Admisión y Documentación Clínica Hospital de Cabueñes (Gijón)*
(Gijón)
Sección de Cardiología Hospital de Cabueñes (Gijón)**
(Gijón)
Dirección para la Correspondencia
Mª Aránzazu Pisano Blanco
Unidad de Codificación
Hospital de Cabueñes
C/ de los Prados, 395
33203- Gijón
Tfn: 985 18 50 00 Ext: 85250
Resumen:
Palabras clave:
EEl término SCASEST, síndrome coronario
agudo sin elevación de ST, incluye dos entidades clínicas: la angina inestable y el infarto
agudo de miocardio no Q. Este término, sin
más especificación, se clasifica en el código
411.1, correspondiente a la angina inestable.
Dado que es utilizado con frecuencia, nos
planteamos cuantificar los infartos no Q que
quedaban sin identificar. Se realizó un análisis
retrospectivo de las altas hospitalarias del año
2006 con diagnóstico principal clasificado en
el código 411.1 de la CIE 9 MC. Un cardiólogo
revisó los informes con troponina I > 1,5 ng/
ml (nivel de IAM según nuestro laboratorio)
y los reclasificó según los criterios de definición de infarto de miocardio de la Sociedad
Europea de Cardiología y el American College of Cardiology del año 2000. En nuestro estudio encontramos una pérdida del 7,5% de
diagnósticos de IAM no Q. tre países pobres y
ricos sea un poco más estrecha y facilita enormemente poder desarrollar investigación en
los mismos. De hecho sin HINARI, la única
fuente posible para disponer de información
Síndrome coronario agudo sin elevación de
ST. Angina inestable. Infarto agudo de miocardio. Troponinas. Clasificación.
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Introducción:
Material y Métodos:
La publicación por parte de la European Society of Cardiology (ESC) y del American College of Cardiology (ACC) en el año 2000 de la
redefinición del infarto agudo de miocardio1,
basado sobre todo en la disponibilidad de
marcadores biológicos de necrosis miocárdica
más sensibles, supuso una nueva clasificación
clínica del síndrome coronario agudo (SCA),
que adopta dos formas: el denominado síndrome coronario agudo con elevación de ST
(SCACEST) y el síndrome coronario agudo
sin elevación de ST (SCASEST)2. (Tabla 1).
Se realizó un análisis retrospectivo de las altas hospitalarias del año 2006, recogidas en el
CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)
con diagnóstico principal clasificado en el código 411.1 de la CIE 9 MC. Se comprobaron
los niveles de troponina I proporcionados
por el laboratorio.
Los informes que tenían un nivel de troponina I > 1,5 ng/ml (nivel de IAM según nuestro
laboratorio) se sometieron a revisión por un
cardiólogo, aplicando los criterios de definición de infarto de miocardio de la Sociedad
Europea de Cardiología y el American College
of Cardiology del año 2000.
Se recodificaron los episodios tras su valoración.
Para la tasa de mortalidad, definida como el
total de éxitus en pacientes ingresados por
IAM con edad igual o mayor a 18 años sobre
el total de pacientes ingresados por IAM, se
aplicó el test de comparación de proporciones
del programa EPIDAT 3.0, considerando significativa una p<0,05.
Si bien el primer término no plantea ningún
problema para su codificación, ya que se corresponde con el infarto agudo de miocardio
transmural (IAM), el segundo término abarca
dos entidades clínicas bien diferentes: la angina inestable (IA) y el infarto agudo de miocardio no Q (IAM no Q) con distinta de repercusión tanto en el manejo clínico, pronóstico,
epidemiológico, como socioeconómico3. (Figura 1)
La utilización por los clínicos en el juicio
diagnóstico del término SCASEST, viene suponiendo un problema para los codificadores,
cuando no especifican si se trata de una angina inestable o de un IAM no Q, ya que estamos obligados, por las normas propias de la
clasificación con la CIE 9 MC, a incluirlo por
defecto en el código 411.14.
Considerando esto último, nos planteamos
cuantificar cuántos infartos no Q podían quedar sin identificar en nuestro hospital y, dado
que en el marco de las Estrategias de Calidad
en el Principado de Asturias 2003-2007, uno
de los indicadores de Evaluación de la Práctica clínica es la “Mortalidad en pacientes con
infarto agudo de miocardio (IAM) en mayores
de 17 años”, queríamos saber si esa supuesta
pérdida podría afectar, y en qué grado, al
indicador5,6.
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Resultados:
Sobre un total de 178 altas con el código seleccionado, se revisaron 47 informes con niveles
de troponina > 1,5 ng/ml, siendo:
31 altas consideradas como IAM no Q
13 como angina inestable
3 reclasificadas en otros diagnósticos
En cuanto al indicador de mortalidad por
IAM, no encontramos diferencias significativas entre la tasa de mortalidad antes de la revisión (11,88 %) y después de ella (11,24 %),
siendo p = 0,78
Considerando el incremento de los nuevos
diagnósticos de IAM no Q, encontramos que
había una subcodificación de un 7,5% sobre
el total de IAM, lo que suponíaun incremento
del 12,8 % en el caso de los IAM no Q. (Tabla
2)
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Discusión:
La nueva definición del IAM otorga gran importancia a la modificación de los niveles de
marcadores de necrosis miocárdica. Esto parecía que podría ser una solución cuando a los
codificadores se nos plantea la disyuntiva de
un diagnóstico reflejado como SCASEST sin
más especificación, a la hora de adjudicar un
código de angina inestable (411.1) o de IAM
no Q (410.71) 7.
Un tiempo después de la publicación de los
criterios de infarto, diversos estudios apuntaban un desigual grado de aceptación y de
utilización de la nueva definición de infarto
de miocardio. Pero aparte de ello, datos provisionales del registro DESCARTES en el año
2002 indicaban que existía una proporción
importante de pacientes que, pese a tener
elevadas las determinaciones de troponina, no
eran considerados como infarto de miocardio,
como confirman los resultados de nuestra
revisión. En nuestro estudio hubo trece casos
que pese a tener la troponina I por encima
del nivel de necrosis, con rango de 1,55-3,46,
tras la revisión del cardiólogo, éste consideró
que no podían ser etiquetados de IAM no Q
ya que no cumplían otros criterios2.
de los IAM no Q tras aplicar los nuevos criterios, si bien algunos fueron realizados poco
después de su publicación, cuando parecía
que no se aplicaban sistemáticamente7,11.
Ante esta situación, a los codificadores no nos
queda más alternativa que seguir recabando la
colaboración de los clínicos, a la hora de reflejar en el informe de alta un juicio diagnóstico más específico en el caso de los SCASEST,
haciendo hincapié en la importancia que esto
puede suponer para su posterior recuperación
y utilización, tanto por ellos como para el resto de usuarios del sistema de información.
Quizás los clínicos no den mayor importancia
a la ambivalencia del término clínico síndrome coronario agudo sin elevación de ST, porque ello no va a influir en el manejo terapéutico de estos pacientes y puede que incluso en
algunos casos les resulte cómodo o prefieran
utilizar esta imprecisión dadas las posibles implicaciones, laborales, psicológicas y sociales
que apuntaban diversos estudios tras la publicación de los nuevos criterios8,9,10.
Pero no se puede desdeñar la importancia que
en otros niveles, económico, epidemiológico,
puede tener la pérdida de información que
supone la subcodificación del IAM, dado que,
salvo en caso de estudios muy concretos, la
principal fuente de información sobre estos
diagnósticos es el CMBD y la indefinición de
los términos puede dar lugar a un sesgo nada
despreciable. En nuestro estudio supuso una
pérdida de un 12,8% en el caso de los IAM no
Q, habiendo estudios que apuntan un incremento que va desde un tercio hasta un 40%
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TABLA 1. Definición de infarto de miocardio (IM) según la ESC/ACC año 2000
Criterio de IM agudo en, en evolución o reciente
Cualquiera de los 2 criterios siguientes:
1.Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y disminución más
rápida(CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosis miocárdica, acompañados de al menos
uno de los siguientes:
- Síntomas de isquemia.
- Aparición de ondas Q patológicas en el ECG
- Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento ST)
- Intervención coronaria. Por Ej.: Angioplastia coronaria
2.Hallazgos anatomopatológicos de IM agudo
Criterio de IM establecido (o antiguo)
Cualquiera de los 2 criterios siguientes:
1.Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden haberse normalizado,
dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso agudo.
Figura 1. Clasificación clínica de los síndromes coronarios agudos
Tabla 2: SCA : Resultados tras aplicar los criterios de ESC/ACC del año 2000
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Nota post-redacción:
Cuando se realizó este estudio, estaba vigente
la 5ª edición , Enero de 2006, de la CIE 9 MC.
Tras la publicación de la 6ª edición, Enero de
2008, es preciso indicar que se ha incluido una
entrada en el índice alfabético para el SCASEST, con una referencia cruzada de véase - Infarto, miocardio sin elevación ST; y en la lista
tabular, dentro del “Incluye” de la categoría
410 Infarto agudo de miocardio, encontramos
la referencia al síndrome coronario agudo con
elevación ST (SCACEST) y sin elevación de ST
(SCASEST). Con lo que si antes este síndrome
se codificaba por defecto en el código (411.1),
a partir de 2008 se codificará por defecto en el
código (410.7X)12 . Esto implica que, posiblemente, lo que nos encontraremos ahora , será
una sobrecodificación de Infartos no Q.
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