La conclusió a que hauríem d`arribar és Pero, si només hem

La conclusió a que hauríem d'arribar és
la mateixa a que ha arribat la cultura popular: "Qui vol viure de tot s'ha de riure".
Pero, si només hem de riure, val la pena de
viure? Una vida sense tensions és una autentica vida?
(Aportació a la taula rodona reunida a la Reial Academia de Medicina i Cirugia el 9 de febrer de 1988. Coordinada
pel Dr. Carles Ballús).
BlBLlOGRAFlA
ARO, S i HASAN, J.- Occupational class, psychosocial stress and morbidity. Ann. Clin. Res. 1987; 19: 62.
B A L A C U E R - V I N T R 1~ ,Epidemiología de la cardiopatía isquémica. Medicine 1985, n." 48: 1938.
BAROLDI, C . - Different types oí myocardial necrosis in coronary heart disease. Am Heart J 1975; 89; 742.
BERGER, M . - Sistema cardiovascular y ejercicio. Cardiovasc Rev & Rep 1986; 7: 343.
BRUHN JC i col.l. - Psychological predictors of sudden death in myocardial infraction.) Psychosom Res 1974; 18: 187.
EDITORIAL.- Depresión, stress e inmunidad. Lancet (ed. esp.) 1987: 11: 351.
ELIOT, R.S.- Stress and cardiovascular diseases: Mechanims and measurement. Ann. Clin. Res. 1987: 19, 88.
ENCEL, C.L.- Sudden and rapid death during psychological stress. Folklore o folkwisdom? Ann Int Med 1971; 74: 771.
ENGEL, C.L.- Psychologic stress (vaso-vagal) syncope and sudden death. Ann Int Med. 1978; 89: 403.
ESLER, M i col.1.- Mild high-renin essential hypertension: neurogenic human hypertension? S Engl J Med. 1977; 296;405.
FRIEDMAN, M i ROSENMAN, RH.- Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovasculars findings. JAMA 1959; 169: 1286.
GEISBOCK, F.- Die Bedeutung der Blutdruckmessung fur die Praxis. Dent Arch Klin M e d 1905; 83: 363.
GLASS, DC.- Behavior patterns, stress, and coronary disease. Lawrence Erlbaum Associates. edit. 1977; 172.
CREEN L.H. i col.1.- Fatal myocardial infarction in marathon racing. Ann Int M e d 1976; 84: 704.
HARTEL, C.- Neurogenic and psychological factors in coronary heart disease. Acta M e d Scand 1982; (supl) 660: 7.
HARTEL, C . - Psychological factors in cardiac arrhytmias. Ann Clin Res 1987; 19: 104.
JENKINS, CD. i col.1.- Social insecurity and coronary prone type a responses as identifiers of severe atherosclerosis.
J Consult Clin Psychol 1977; 45; 1060.
LYNCH, JJ i col,l.- Psychological aspectys of cardiac arrhytrnias. Ann Heart J 1977: 93: 645.
LYNCH, )J.-The broken heart. The rnedical consequences of loneliness. New York: Basic Books 1979: 55.
MORRIS, N.J.i col.1.- lncidence and prediction of ischemic heart disease in London busrnen. Lancet, 1986; 2: 5 5 3 .
PAFFENBARGER, R.S. i col4.- Activity and coronary heart activity. N Engl J M e d 1973; 292: 545.
RElCH P. i col.1.- Acute psychological disturbances preceding life-threatening ventricular arrhytmias. JMA 1981; 246:
233.
RICHTER, C.P.- O n (he phemomenon of sudden death in animal and man. Psychosom Med 1957; 19: 191.
ROCA-CUSACHS, A.- Prevención primaria de la hipertensión. Cardiovasc Rev & Rep (ed. esp.) 1986; 7; 40.
ROMO, M.- Factors related to death in acute ischemic heart disease. A common study in Helsinki. Acta M e d Scand
1973; (supl.) 547.
ROSE R.M. i co1.l.- Au traffic controller health change Study. National Technical lnformation Service (FAA-AiM-78-39),
1978.
ROWLAND, T.W.- Ejercicio y aterosclerosis en niños y adolescentes - Cardiovasc Rev & Rep (ed. esp.) 1987; 8: 116.
SADANIANTZ, A i THOMSON, P.D.- Muerte súbita durante el ejercicio. Cardiovasc Rev & Rep (ed. esp.) 1987; 8: 383.
SELYE, H.- The stress of life. New York: IvlcCraw Hill Book Company 1956.
SILTANEN, P.- Stress, coronary disease and coronary death. Ann. Clin Res 1987; 19; 96.
THEORELL, T.- Stress syndromes. Ann Clin Res 1987j-19: 53.
THOMPSON, P.D. i ~ 0 1 . 1 . - Death during jogging or running. A study of 18 cases. JAMA 1979; 242: 1265.
THOMPSON, P.D. i col,l.- lncidence of death during jogging in Rhode lsland from 1975 through 1980. JAMA 1982;
247: 2533.
TRICHOPOULOS, D . i col.1.- Protege la siesta contra la cardiopatía coronaria? Lancet (ed. esp.) 1987; 11: 459.
WEISS, S.- lnstantaneous "physiologic" death. N Engl J M e d 1940; 223: 793.
ORIGINALS
ASPECTOS MORFOLOCICOS DE LA TRABECULA
ESCLEROCORNEAL EN OJOSAFECTOS DE GLAUCOMA
CRONICO DE ANCULO ABIERTO, ANTES Y DESPUES
DE SU TRATAMIENTO CON UNA NUEVA TECNICA.
J. Costa-Vila; C. Vergés;* D. Pita Salorio* y D. RUANO-GIL.
Dep. de ANATOMIA HUiClANA. (Drector Proí. Dr. D. Ruano-Gil).
'Dep. de Oítalmología. (Proí. Demetrio Pta Saloro).
Facultad de Medicna. Uni~ersdadde Barcelona.
RESUMEN: En este trabajo, exponemos brevemente los resultados morfológicos
obtenidos tras un minucioso y detallado análisis con microscopía óptica y electrónica de barrido, efectuados en trabéculas obtenidas de pacientes glaucomatosos
en los que se les practicó la "trabeculotomía con Láser Yag.Nd."antes de efectuar
la cirugía filtrante, utrabeculectomía'J.
SUMMARY: In this paper; we explain the morphological results obtained after a minute detailed analysis by means of optical and scanníng electron microscopy,
made on trabeculas obtained from patients with glaucoma on whom the "trabeculotomy with Nd. Yag Laser", was performed before carrying out "trabeculectomy"
filter surgery
INTRODUCCION
Desde que Sondermann (19331, señaló
la existencia de unas comunicaciones morfológicas entre el fondo camerular y el canal de Schlemm, han sido numerosos los
autores que han estudiado este tema.
En trabajos precedentes (Costa-Vila et
Al. 19881, hemos podido poner de manifiesto la existencia de dichas comunicaciones morfológicas entre cámara anterior y
canal de Schlemm, al observar la presencia
de unos orificios o estomas de salida, en la
cara interna de dicho canal, que representan los orificios de desembocadura en su
luz de unos intersticios labrados en el espesor de la trabécula esclerocorneal, situados
a diferentes niveles y que van disminuyendo de diámetro a medida que se aproximan al canal de Schlemm.
Según hemos descrito en trabajos ante-
riores (Ruano-Gil et Al. 1987), interpretamos que la trabécula esclerocorneal, está
constituida por las fibras tendinosas de la
porción longitudinal del músculo ciliar que
se insertan en el septum escleral y en la
membrana de Descemet pasando por detrás del canal de Schlemm.
Los espacios delimitados entre las mallas
de este retículo forman según nuestros estudios, los intersticios de Sondermann, por
lo que es evidente que las contracciones
del músculo ciliar producen la dilatación y
la confluencia de los mismos facilitando el
drenaje del humor acuoso de cámara anterior a canal de Schlemm.
Recientemente, Lutjen-Drecoll et Al.
(1986), han señalado la presencia de una
sustancia a la que denominan "plaque material" ocupando los intersticios intertrabe-
culares antes descritos, en ojos de pacientes glaucomatosos.
En colaboración con el Departamento
de Oftalmología de nuestra Facultad de
Medicina, iniciamos el estudio de la trabécula esclerocorneal en pacientes afectos
de glaucoma crónico de ángulo abierto, en
los que evidentemente debía de existir un
bloqueo al flujo del humor acuoso, aumentando de esta forma la tensión intraocular.
El análisis de las trabéculas obtenidas de
pacientes glaucomatosos, mediante la trabeculectomía terapéutica, nos permitió
comprobar la existencia de unas placas
magmáticas que recubrían los intersticios
intertrabeculares a modo de manto, evitando así la comunicación entre el fondo camerular y el canal de Schlemm.
Tras estas observaciones, pensamos que
el tratamiento más anatómico y fisiológico
sería reconstruir o repermeabilizar dichas
comunicaciones morfológicas. Para ello
precisamos de un elemento de corte que
nos permitiese efectuar pequeños orificios
en el espesor de la trabécula esclerocorneal, siendo el Láser de Nd.Yag el que reunía las mejores condiciones.
En el presente trabajo, exponemos brevemente la técnica quirúrgica utilizada
para realizar la "trabeculotomía con Láser
Yag", así como los resultados morfológicos
obtenidos tras el análisis con el microscopio electrónico de barrido".
MATERIAL Y M E T O D O S
Para la realización del presente trabajo,
liemos utilizado 10 trabéculas de pacientes
afectos de glaucoma crónico simple, sin
otra patología ocular ni extraocular de relevancia, a los que se les practicó la "trabeculotornía" con el Láser Yag, previamente
a la cirugía filtrante convencional o "trabeculectomía".
La "trabeculotomía" se ha realizado con
el Láser Yag microrruptor de la casa Lasag,
utilizando el sistema multimodo Q-switched con un diámetro de spot de 50 mitras, longitud de onda de 1064 nm., tiempo de exposición de 15 nanosegundos y la
Goniolente CGA de la misma casa comercial.
En todos los casos, la convergencia del
haz fue de lGO, estableciendo tres grupos
de estudio según se aplicase una intensidad de disparo u otra. Así, un grupo recibió 10 m). de Intensidad por impacto, el segundo recibió 12 mJ. y el tercero 14 m). Todos ellos recibieron un total de 40 impactos coalescentes sobre un área de 30° de
extensión, focalizando el haz directamente
sobre la cara interna de la trabécula esclerocorneal, en su zona media.
Una vez realizada la trabeculotomía con
Láser Yag, las trabéculas obtenidas posteriormente a la trabeculectornía, fueron fijadas siguiendo el método de Karnovsky modificado y tamponadas con Buffer Fosfato
0,2 M . en diferentes baños. Se procesaron
en un gradiente alcohólico, eti acetato de
amilo y se deshidrataron por punto crítico
utilizando CO, como líquido de transición.
Se sujetaron a los portamuestras mediante
plata coloidal y se recubrieron con una
capa de oro de 400 A. de espesor en diodo
de sputtering.
Las observaciones de scanning fueron
realizadas en el Servicio de Microscopía
Electrónica de la Universidad de Barcelona
utilizando el microscopio de Scanning
Cambridge S.120, trabajando con voltajes
de aceleración entre 10 y 20 Kv.
RESULTADOS
El estudio detallado de todas las preparaciones histológicas y de las imágenes obtenidas con el microscopio de scanning, nos
ha permitido analizar la morfología y disposición del sistema trabecular esclerocorneal sometido a los impactos del Láser Yag.
En la figura 1, que corresponde a una visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de uti paciente glaucomatoso
al que se le practicó la cirugía filtrante terapéutica "trabeculectomía", observamos
que los intersticios intertrabeculares deliniitados por las mallas del retículo, se encuentran disminuidos de tamaño debido a
la acumulación de una sustancia magmática que los recubre, bloqueando de este
modo el flujo normal del humor acuoso
desde el fondo camerular hacia el conducto de Schlemm.
En la figura 2, que corresponde a una visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de un paciente glaucomatoso
al que se le practicó la "trabeculotomía
Figura 1.
Visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de un paciente glaucomatoso. Obsérvese el
tejido magmático (M) que recubre los intersticios de Sondermann (I), evitando el flujo del humor acuosÓ desde ?a cámara anterior hacia el canal de Schlemm.
Figura 2 .
Visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de un paciente glaucomatoso sometido a la
trabeculotomía con Láser Yag a dosis bajas. El impacto sólo atraviesa 3 ó 4 estratos de la trabécula (T).
,131 ows!w lap eujalxa p a ~ e del ap ol3eju! o!la]opua la je!sajde as
-opu?!pnd 'pep!lelol ns ua 0~1a!qeglsa (S) wwaly3s ap leue3 13 ' 2 e nsg7
~
ap pep!sualu! ap selle s!sop
e op!lacuos osole~uosnel2alua!sed o j l o ap leaujosojalssa e/n2?qejJ el ap eujalu! e ~ e sel ap u p ! ~ ! ~
'P ejnz!j
'LuwalyJS ap l e u e ~lap znl
el ejnepol ezue3le as ou ojad 'JoAew sa u p ! ~ e j l a u a de7 ,se!paw s!sop e 2 e lase7
~
u02 e j w o ~ o l n ~ a q e ~ l
el e op!jawos osolewo3nel8 alua!sed un ap leaujosojalxa eln3?9e4 el ap eulalu! ejes el ap u p ! s ! ~
con Láser Yag", previamente a la cirugía filtrante o trabeculectomía, con una ¡"tensidad de disparo de 10 m). observamos
cómo las capas más internas de la trabécula esclerocorneal, se hallan seccionadas sin
sobrepasar 3 ó 4 estratos, no restableciéndose comunicación entre cámara anterior
y canal de Schlemm.
En la figura 3, que corresponde a una visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal sometida en esta ocasión a
una intensidad de 12 m)., observamos
como hemos penetrado atravesando un
mayor número de capas trabeculares, sin
alcanzar todavía el interior del canal de
Schlemm.
En aquellos casos, en los que se procedió a la trabeculotomía con el Láser Yag,
utilizando intensidades de d i s ~ a r ode 14
m)., el examen morfológico ;os permite
evidenciar cómo la trabécula esclerocorneal ha sido literalmente seccionada, convirtiendo así el conducto de Schlemm, en
un canal abierto, restableciendo de este
modo la comunicación entre la cámara anterior y dicho canal.
DlSCUSlON
El desarrollo de una nueva técnica, supone el análisis minucioso de los efectos conseguidos. En el caso de la "trabeculotomía"
con el Láser Yag, se pretende conseguir la
apertura lineal de un área más o menos extensa de la trabécula esclerocorneal para
así, establecer una comunicación directa
entre la cámara anterior y el conducto de
Schlemm.
Las primeras experiencias realizadas con
el Láser, se deben a Krasnov (1974), quien
utilizó el Láser pulsante de Rubí, consiguiendo realizar microperforaciones puntuales de la trabécula esclerocorneal, consiguiendo un descenso importante de las
cifras tensionales intraoculares. N o obstante, esta mejoría satisfactoria, involucionaba
a los pocos meses ya que si bien se conseguía la perforación de dicha trabécula, éstas se ocluían con el paso del tiempo.
Sobre este respecto, consideramos que
el mantenimiento de la apertura trabecular
en nuestro caso, se debe a diversos factores entre los que destacan: la focalización
del haz en la parte media de la trabécula,
procurando respectar la zona más anterior
próxima a la córnea, para evitar estimular
la proliferación de células endoteliales que
pudieran ocluir la apertura trabecular; utilización de goniolentes que incrementen el
ángulo de convergencia del haz del Láser
y finalmente el tercer aspecto sería la apertura de una área relativamente grande evitando de este modo el depósito de materiales o la proliferación fibroendotelial de
las estructuras vecinas.
El análisis de las preparaciones, nos ha
permitido apreciar, que la trabécula esclerocorneal tras sufrir los impactos del Láser,
se desestructura con más o menos profundidad dependiendo de la cantidad de
energía aplicada. Así en los casos en los
que se aplicaron intensidades de 10 y 12
mJ. no se consiguió penetrar más allá de 3
ó 4 capas, sin llegar en ningún momento a
alcanzar el interior del canal de Schlemm.
Por el contrario cuando las intensidades de
disparo fueron lo suficientemente potentes
(14-16 mJ.), logramos seccionar todas las
capas de la trabécula esclerocorneal hasta
alcanzar el interior del canal de Schlemm,
comunicando de esta forma el fondo camerular con dicho canal, permitiendo de
esta forma la libre circulación del humor
acuoso. Por otro lado, el estudio de los
efectos secundarios que podrían haber
ocasionado los impactos del Láser tanto en
el endotelio de la pared anterior del canal
de Schlemm como en los tejidos adyacentes, no nos permitió apreciar alteraciones
significativas.
En comparación con otros autores (Krasnov, 1974; Fankhauser, 1979), pensamos
que los efectos que produce la trabeculotomía sobre las fibras que constituyen la
pared interna del canal de Schlemm, difícilmente podrán involucionar a diferencia de
lo que ocurría con la trabeculopuntura o
microperforación puntual, en la que los orificios efectuados se ocluían con el tiempo.
Por todo lo hasta ahora referido, es Iógico pensar que se puede otorgar un cierto
margen de optimismo a la técnica de la trabeculotomía con Láser Yag, ya que los resultados obtenidos tanto experimentales
como clínicos ponen en evidencia su eficacia inmediata, a corto y a medio plazo,
presentando escasas complicaciones.
D e t o d o l o q u e antecede, creemos q u e
se p u e d e deducir q u e la forma d e b e ser
descrita, p e r o también interpretada, ya q u e
c o m o afirmaba A. Benninghoff (1964), "La
anatomía n o sólo estudia el c ó m o , sino
también el p o r q u é y el para q u é d e todas
y cada una d e las partes d e riuestro cuerpo".
Dirección: Dr. Jesús COSTA-VILA. D e p . Anatomía H u m a n a . (Director Prof. Dr. D. Ruano-Gil).
Facultad d e Medicina. Universidad d e Barcelona. Avda. Diagonal, s/n. Barcelona 08028.
BENNINGHOFF-GOERTLER, A,: Lehrbuch der Anatomie der Menschen. Urban-Schwarzenberg,
Munchen-Berlin. Ed. 1964.
COSTA-VILA, J. y RUANO-GIL, D . : Scanning Electron microscope study of the comrnunications between the anterior chamber and the sinus venosus sclerae in Primates. Acta Anat. 131 :342-345. 1988.
FANKHAUSER, F. and VAN DER ZYPEN, E.: The ultraestructural features of Laser trabeculopuncture
and cyclodyalisis". Ophthalmol. 179:189-195. 1979.
KRASNOV, H.M.: "Q-switched laser goniopuncture". Arch. Ophthalmol. 66:673-679. 1974.
LUTJEN-DRECOLL, E.; SHIMIZU, T; ROHEN, J.W.:"Quantitative analysis of plaque material in the inner and outer wall of Schlernrn's canal in normal and Glaucomatous eyes. "Exp. Eye Res. 42/5:443455. 1986.
RUANO-GIL, D . y COSTA-VILA, J.: Arrangement of the sclerocorneal trabecular system in hurnan fetuses. Acta Anat. 127:233-236. 1986.
SONDERMANN, R.: The formation, rnorphology and function of Schlemm's canal. Acta Ophthalmol.
14:l-8. 1933.