Tratamiento conservador de los traumatismos

emergencias 2004;16:133-135
Editorial
Tratamiento conservador de los traumatismos abdominales
Los traumatismos y los accidentes de tráfico, en
concreto, son uno de los mayores problemas de la sociedad occidental. Suponen la primera causa de muerte
antes de los 40 años y la tercera causa para todas las
edades, tras las enfermedades cardiovasculares y el
cáncer1. En nuestro país cada año se registran más de
4.500 fallecidos en siniestros en la carretera y casi el
doble número quedan con secuelas graves. Constituyen
la primera causa de tetraplejia e invalidez en los jóvenes2. A los costes derivados de la atención clínica, que
son elevados (equipos de emergencias, traslados, intervenciones, hospitalizaciones prolongadas en ocasiones
y largas rehabilitaciones), hay que añadir los derivados
de la falta de productividad por largas convalescencias
y tardía reincorporación al puesto del trabajo o pérdida
del mismo por invalidez parcial o permanente. La mortalidad por traumatismo para la población joven es del
10-15%, siendo el doble para los mayores de 65 años y
el triple para los ancianos. Todo ello conlleva importantes costes sociales3. Reducir estas cifras implica mejorar en la prevención, optimizar la asistencia y el traslado urgente y mejorar las alternativas terapéuticas
para las lesiones.
Varios factores han favorecido la mejora en el cuidado y tratamiento de los pacientes traumatizados4:
- La asistencia en el mismo lugar del traumatismo
debida al notable desarrollo y generalización de los
equipos específicos de emergencias en cualquier territorio, con estabilización hemodinámica y adecuado traslado a un centro hospitalario.
- Mejora de la red hospitalaria y avances en la atención a los politraumatizados.
- Utilización universal de las pruebas de imagen en
el diagnóstico y seguimiento de los traumatismos. La
ecografía y sobre todo la tomografía computarizada
(TAC) permiten precisar la existencia de lesiones intraabdominales, retroperitoneales y pélvicas, superando y
haciendo caer en desuso a exploraciones como la punción lavado peritoneal.
Dentro de los traumatismos, los abdominales están
siendo objeto de revisión en cuanto a su manejo. Los
traumatismos abdominales se clasifican en abiertos y
cerrados según exista o no solución de continuidad en
la pared abdominal. Obedecen a distinto mecanismo de
lesión y pueden comportar diferentes opciones terapéuticas5. Nos centraremos fundamentalmente en el traumatismo abdominal contuso o cerrado por ser el más frecuente en nuestro medio, sobre todo en relación con los
accidentes de tráfico, y por la aparición de nuevos enfoques terapéuticos para su tratamiento. Además de por
accidentes de tráfico, los traumatismos abdominales cerrados se suelen producir por accidentes laborales, caseros o deportivos. En la evaluación inicial del paciente
politraumatizado es fundamental descartar la existencia
de un abdomen agudo con indicación de laparotomía
urgente con independencia del órgano lesionado. La reevaluación frecuente y por el mismo explorador detecta
lesiones inicialmente desapercibidas.
En los años sesenta surgió la preocupación por la
"sepsis postesplenectomía" descrita en pacientes sometidos a esplenectomía por traumatismo, suscitando el interés por alternativas terapéuticas conservadoras en cuanto
a preservación del órgano6. Por otro lado, Karp et al, en
1983, demostraron la viabilidad del tratamiento conservador para el traumatismo hepático contuso del niño7.
Actualmente, existe una tendencia creciente hacia el
tratamiento no quirúrgico del traumatismo abdominal,
concretamente el hepático y el esplénico. El progreso
de las pruebas de imagen, la radiología intervencionista
y la endoscopia, lo ha hecho posible. El manejo no quirúrgico del traumatismo abdominal se incrementó del
55% en 1988 al 79% en 1992 en pacientes con lesiones
hepáticas y del 34 al 46% en pacientes con lesiones esplénicas8,9.
Correspondencia: Manuel Jiménez Garrido.
Servicio de Cirugía General y Trasplante Hepático.
Hospital Universitario Puerta de Hierro
C/ San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid
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La Western Trauma Association publicó que el manejo no quirúrgico del traumatismo esplénico en niños
fue eficaz en el 98% de los casos y en el 83% en adultos, respectivamente10. Se han comunicado porcentajes
de tratamiento conservador de lesiones hepáticas del
50-57%, con éxito en el 94-97% de ellos y sin mortalidad relacionada con la lesión hepática. Al menos la mitad de los pacientes con traumatismo hepático contuso
pueden ser tratados con éxito de forma conservadora,
llegando al 85% en las series más recientes8.
Los criterios para el manejo conservador del traumatismo abdominal deben ser estrictos8:
1. Estabilidad hemodinámica o conseguida con mínimas medidas de resucitación.
2. Ausencia de peritonismo.
3. Diagnóstico radiológico preciso de las lesiones
por un radiólogo experto.
4. Hemoperitoneo inferior a 500 ml, calculado en
pruebas de imagen.
5. Ausencia de lesión de víscera hueca.
6. Posibilidad de vigilancia intensiva y monitorización hemodinámica.
7. Disponibilidad inmediata de quirófano.
8. Consentimiento informado por parte del paciente
y su familia.
Los dos primeros criterios son requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico, bien
entendido que la decisión inicial acerca del tratamiento
conservador del traumatismo abdominal reside en los
datos clínicos y no en pruebas de imagen, aunque éstas
sean una guía imprescindible para el seguimiento de estos pacientes.
Si el centro que recibe a estos pacientes no dispone
de la infraestructura adecuada o el personal no está entrenado en el manejo de este tipo de pacientes, lo conveniente es derivarlos a otro centro, si la situación lo
permite.
La edad es punto de controversia como factor predictor de fracaso del tratamiento conservador. En los niños, los resultados del tratamiento conservador son excelentes y el asunto está claro10. La Eastern Association
Trauma (EAST) publicó en un trabajo retrospectivo
multicéntrico que, tras una lesion traumática esplénica,
los pacientes mayores de 55 años presentaron mayor
mortalidad y mayor fracaso del tratamiento no operatorio que en los pacientes menores de 55 años11.
En los traumatismos abdominales cerrados el bazo
es la víscera que con mayor frecuencia se lesiona debido a mecanismos de deceleración o compresión intraab-
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dominal. Los principales síntomas de la lesión esplénica
están en relación con la hipovolemia y la TAC es la exploración más útil en el paciente estable. El tratamiento
del traumatismo esplénico va desde la esplenectomía al
manejo conservador de la lesión, del que habrá que desistir si el paciente no está estable hemodinámicamente12.
La decisión no operatoria será más una actitud que
un objetivo, ya que existe más riesgo potencial en una
demora quirúrgica que en una laparotomía exploradora.
Otros factores a tener en cuenta serán la edad del paciente, las características del traumatismo y la existencia de lesiones asociadas. El riesgo de sepsis postesplenectomía en los niños, estimado en 1/2.000 pacientes,
es el doble que en los adultos13. Nunca la estabilidad
hemodinámica habrá que mantenerla en base a la utilización de transfusiones continuas pues pueden existir
reacciones adversas a pesar de los controles estrictos en
los bancos de sangre.
Durante la primera semana se realizará seguimiento
ecográfico de la lesión y, al menos, una TAC para comparar con los estudios del día del ingreso. La estabilidad hemodinámica y la normalidad del hematocrito
avalarán la decisión no quirúrgica del tratamiento y la
indicación de laparotomía será una decisión clínica.
Los traumatismos hepáticos ocupan el segundo lugar en frecuencia detrás del bazo, pero sus lesiones
pueden revestir mayor gravedad14. Actualmente parece
existir consenso en que, en un paciente estable hemodinámicamente y con lesiones traumáticas hepáticas evaluadas con pruebas de imagen como grados I, II o III,
el tratamiento debe ser conservador aunque en su evolución requiera una solución quirúrgica2. Esta postura se
ve avalada por la posibilidad de tratar de forma conservadora las complicaciones de los traumatismos hepáticos como fístulas biliares, colecciones biliohemáticas o
purulentas y hemorragias persistentes o hemobilia gracias a la utilización respectiva de la colangiografía retrógrada endoscópica15, punción percutánea de la colección o embolización arterial selectiva mediante
radiología intervensionista16.
Cuando la cirugía ha sido inevitable, el concepto de
tratamiento conservador de los traumatismos abdominales incluye que los gestos quirúrgicos deben ser lo más
conservadores posibles, sobre todo los que afectan a
vísceras sólidas.
Cuando es el hígado el órgano lesionado se evitarán
grandes resecciones que pueden comportar una alta
mortalidad. Tiene plena vigencia la utilización del tapo-
M. Jiménez Garrido. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
namiento hepático con compresas para conseguir la estabilidad hemodinámica al controlar la hemorragia y
evitar la coagulopatía y en un segundo tiempo, con el
paciente ya estable, realizar el tratamiento quirúrgico de
las lesiones o permitir su traslado a otro centro mejor
equipado17.
En el caso del bazo, si la pérdida hemática es inferior a 500 ml, la situación hemodinámica es estable, no
existen alteraciones de la coagulación, el hilio esplénico
está indemne y no existen otras lesiones asociadas, está
justificado intentar la preservación del órgano, aunque
sea parcial, intentando reparar y conseguir la hemostasia de las lesiones18.
La laparoscopia diagnóstica va ganando terreno
paulatinamente pues permite, además de la valoración
directa de las lesiones, el aspirado y lavado de la cavidad abdominal, un intento de hemostasia local y descubrir la existencia de otras lesiones abdominales desapercibidas19.
Como conclusión podemos afirmar que la actitud no
quirúrgica se va imponiendo y, en general, es ahora la
elegida en el paciente estable, sobre todo si se diagnos-
tican lesiones limitadas a órganos sólidos. Pero hay que
estar alerta para evitar que un apego excesivo al tratamiento conservador demore inútilmente una cirugía necesaria, sobre todo en el caso del traumatismo esplénico. El tratamiento no operatorio habrá que usarlo con
cautela si se necesita transfusión sanguínea y si una
cantidad significativa de sangre libre en cavidad abdominal es descubierta en la TAC20.
Por último, habrá que hacer un análisis crítico de
nuestras posibilidades e infraestructura que, en ocasiones, nada tiene que ver con aquellos centros de trauma
especializados y que tan buenos resultados obtienen con
el tratamiento conservador de los traumatismos abdominales. Habrá que ofrecer a nuestros pacientes aquellas
soluciones que, con nuestra experiencia y los medios
humanos y materiales de nuestro centro, garanticen mejores resultados.
M. Jiménez Garrido
Servicio de Cirugía General y Trasplante Hepático.
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
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