Formulario Médico Confidencial AE 2015

Formulario Médico Confidencial AE 2015-2016
Historia de salud del estudiante
ESTE FORMULARIO DEBE COMPLETARSE ANUALMENTE
Nombre del estudiante:
Núm. de teléfono:
Fecha de nac.:
(Apellido, primer y segundo nombre)
Casa:
(MM/DD/AAAA)
Trabajo:
Núm. de ID:
Celular:
Por favor, compruebe todos los actuales, diagnosticada por un médico, las condiciones de salud:
ADD/ADHD
Alergias (p.ej. comida, medicina)
Anafilaxia/Epi-Pen
Asma
Autismo
Trastorno de la sangre
Cáncer
Parálisis cerebral
Fibrosis cística
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Síndrome de Down
Trastorno gastrointestinal (Estómago)
Pérdida de audición /
Dificultad para oír
Enfermedad cardíaca (corazón)
Hipertensión (Presión alta)
Salud mental
Obesidad
Retraso generalizado del desarrollo
Embarazo/Crianza de hijos
Convulsiones o ataques
Espina bífida
Tuberculosis
Padecimiento urinario o Cateterización
Problemas de la vista
Otra:
Si responde “SÍ” a cualquiera de lo anterior, sírvase explicar más:
¿Su hijo(a) ha estado enfermo de gravedad, hospitalizado o ha tenido un accidente serio en el último año?
SÍ
NO
Si responde “SÍ”, sírvase explicar más:
Mi hijo(a) tiene seguro médico de:
CHIP
Medicaid - Número de Medicaid:
Seguro privado/de empleador
Ninguno (No tiene seguro)
Para la seguridad de sus hijos en la escuela, es posible que ciertas condiciones médicas requieran un plan de cuidado de salud preparado
por la enfermera escolar. Esto puede requerir que la enfermera de la escuela reciba órdenes del médico, antes de ir sus hijos a la escuela.
Procedimientos especiales requieren órdenes médicas actualizadas cada año. Sírvase contactar a la enfermera de la escuela .
Consentimiento para divulgar información de salud:
Entiendo y acepto que, para ofrecer un sistema coordinado de cuidados, el Equipo de salud puede intercambiar información sobre la salud
del estudiante con su médico u otros proveedores de cuidados de salud en situaciones NO de emergencia, con mi explícita aprobación
adicional.
YO DOY /
YO NO DOY permiso de dar información al/del médico del estudiante u otro proveedor de cuidados de
salud, en situaciones NO de emergencia. Entiendo que esta información sí se compartirá en emergencias si es necesario.
Firma de padre/madre/custodio legal
Fecha
Medicinas:
Padres de estudiantes que tienen medicamento en la escuela deben hacer cita con la enfermera escolar para llenar los formularios
necesarios para controlar su condición.
Medicinas tomadas en la escuela (favor de hacer una lista):
Medicinas tomadas en la casa (favor de hacer una lista):
Doctor/Clínica del estudiante
Tel. de doctor/clínica
Student Health Services – Consentimiento para el tratamiento :
Entiendo que Dell Children’s Medical Center/AISD School Health Team (“Equipo de salud”) presta servicios de salud escolar con ayuda
del personal de AISD, como se indica en el resumen adjunto, y doy permiso para que el Equipo de salud u otro empleado o personal de
AISD, bajo la dirección del Equipo de salud, preste al estudiante los servicios descritos, según los necesite, estando en la escuela.
Entiendo que, si el estudiante sufre una lesión o enfermedad grave, se me avisará a mí y al doctor
aquí
citado o se contactará a Servicios Médicos de Emergencia (EMS) si es necesario. Entiendo y acepto que ni Dell Children’s Medical
Center, ni AISD o su personal serán responsables de cualquier gasto incurrido si el estudiante necesita cuidado médico de emergencia.
Entiendo y acepto que el Equipo de salud puede compartir la información de salud del estudiante con el personal de AISD, según el
protocolo de AISD, con el fin de atender debidamente las necesidades de cuidado de salud del estudiante.
Firma de padre/madre/custodio legal
Fecha
VACUNACIÓN: La Ley estatal de Texas requiere que todos los estudiantes proporcionen a la escuela registros actualizados de vacunas.
ESTE FORMULARIO SERÁ GUARDADO EN LA ENFERMERÍA ESCOLAR DESPUÉS DE INGRESAR LA INFORMACIÓN EN TEAMS.
(Rev. 03/2013)