Líquidos y electrolitos en pediatría

Líquidos y electrolitos en pediatría
Como introducción es importante conocer que en la pediatría el requerimiento diario de líquidos
varía en cada grupo de edad, por lo tanto el requerimiento en un neonato es diferente al del
lactante, esté del pre-escolar, al del escolar y el adolescente; en términos generales entre más
masa magra tenga un niño mayor es su porcentaje de agua.
El agua corporal total distribuye en dos compartimientos:
 LEC1 → constituido por el LIV2 y el LIS3;
 LIC4
En pediatría los líquidos de mantenimiento son definidos como los líquidos que el niño necesita
para proveer a su organismo aproximadamente del 20% al 25% de su metabolismo basal, en otras
palabras los líquidos mínimos que el niño necesita para vivir y esto está relacionado a la cantidad
de kilocalorías metabolizadas por el niño, a diferencia del niño deshidratado severo que se maneja
a través del peso el cual se expresa en kg.
Hay 3 formas diferentes por las cuales se puede calcular los líquidos de mantenimiento:
 Método del peso → se utiliza en cualquier grupo de edad y se ajusta bien para niños ˂ 2
años ya que a medida que el niño crece su requerimiento de líquido es menor.
Grupo de edad
Cantidad de líquido diario (cc/kg-día)
Prematuro o ˂ 1500g
90 – 100
Recién nacido
60 – 80
Lactante
120 – 180 (en promedio 150)
Pre-escolar
100
Escolar
80
Por ejemplo: paciente de 6 meses que pesa 8 kg, ¿cuánto es su líquido de mantenimiento?
*se encuentra en el grupo de lactantes
Requerimiento de líquido
Peso = 8 kg; Requerimiento líquido 150 cc/kg-día)
(8 kg)(150 cc/kg-día) = 1200 cc/día
1
2
3
4
Líquido Extracelular
Líquido Intravascular o plasma
Líquido Intersticial
Líquido Intracelular
 Método de la superficie corporal → solo se utiliza en niños > 10 kg
Requerimiento de líquido (cc/m2/día)
1200 – 1800 (en promedio 1500)
Superficie corporal (m2)
Por ejemplo: paciente de 9 años que pesa 27 kg, ¿cuánto es su líquido de mantenimiento?
*se calcula primero su superficie corporal y luego su requerimiento diario
Superficie corporal
Requerimiento de líquido
Superficie Corporal = 0.98 m2
(0.98 m2) (1500 cc/m2-día) = 1470 cc/día
Superficie Corporal = 0.98 m2
 Método de Holliday Segar → se utiliza en cualquier grupo de edad excepto recién nacidos;
es el método más exacto ya que se basa en las kilocalorías metabolizadas.
Peso (kg)
≤ 10
11 – 20
≥ 20
Requerimiento de líquido (cc/kg/día)
100
1000 + 50 cc por cada kg adicional a 10 kg
1500 + 20 cc por cada kg adicional a 20 kg
Por ejemplo: paciente de 9 años que pesa 27 kg, ¿cuánto es su líquido de mantenimiento?
Requerimiento de líquido
* hay 7 kg por encima de 20 por lo tanto:
1500 + 20 (7) = 1640 cc/día
Cualquiera de estos métodos se puede utilizar ya que cubren el 20 – 25 % del metabolismo basal y
se evita la cetosis y el catabolismo proteico.
¿Cuándo se colocan líquidos de mantenimiento?
Para dar un aporte extra de líquido a un paciente que no tenga pérdidas aumentadas.
Todo paciente que sea colocado en ayuna, ya sea porque va para el salón de operaciones,
tenga un compromiso respiratorio que implique intubación, va a ser trasladado a otra
institución o porque presenta un deterioro de su estado general a causa de un trauma
craneoencefálico.
Con relación a los electrolitos, los 3 más importantes son Na+, K+, y Ca2+ y cuyos requerimientos
son:
 Na+ → 2 – 4 mEq/kg-día
 K+ → 1 – 3 mEq/kg-día
 Ca2+ → 200 – 400 mg/kg-día
Aspectos que se deben considerar al administrar electrolitos:
El Ca2+ a excepción de los neonatos NO se debe administrar a menos que el paciente tenga
un desequilibrio con hipocalcemia o que tenga una enfermedad oncológica ya que la
quimioterapia generalmente ocasiona disminución del calcio.
En neonatos durante los primeros tres días de vida la solución de venoclisis solo contiene
glucosa y calcio.
Las soluciones disponibles para brindar líquidos mantenimiento son:
Se usan en
SSN (solución salina normal) → 1L de solución contiene 154 mEq de Na+
shock
L/R (Lactato de Ringer).
D/A (dextrosa en agua) → es la solución de mantenimiento para neonatos y hay dos
concentraciones: 5% para RNpreT y 10% para RNT.
D/SS (dextrosa en solución salina) → es una mezcla de D/A 5% y SSN; ésta tiene tres
concentraciones diferentes:
 0.25 % → se usa en caso de deshidratación hipernatrémica; es una solución de
3:1.
 0.33 % → solución de elección para brindar líquidos de mantenimiento en
pediatría; es una solución 2:1.
 0.45 % → se usa en pacientes con deshidratación severa durante la fase de
reposición del déficit; es una solución de 1:1.
En relación a la solución de D/SS a mayor concentración mayor es la proporción de
dextrosa ya que hay una mayor dilución de la solución salina
Los líquidos de mantenimiento se colocan cada 6 u 8 horas, por cada 100 cc de solución se da 1 cc
KCl (cada 1 cc KCl = 2 mEq de K+) y cada 1 cc de gluconato de calcio contiene 100 mg Ca2+.
Por ejemplo: ¿cuánto es el líquido de mantenimiento de un paciente de 1 año que pesa 10 kg por
el método del peso? ¿Cómo se coloca la venoclisis?
Requerimiento de líquido
Venoclisis
(10 kg)(150 cc/kg-día) = 1500 cc/día
D/SS 0.33 % 375 cc + 3.7 cc KCl ppIV a 62.5 cc/h
* El paciente requiere 1500 cc/día los cuales se pasaran cada 6 horas, por lo tanto se divide 1500
entre 4 lo que resulta en 375 cc cada 6 horas.
En caso que no se cuente con D/SS 0.33 % se realiza la proporción entre D/A 5 % y SSN en una
relación de 2:1, entonces se divide 375 entre 3 dando como resultado:
Venoclisis
D/A 5 % 250 cc +125 cc SSN + 3.7 cc KCl ppIV cada 6 horas a 62.5 cc/h
Por ejemplo: un paciente tiene una venoclisis de D/SS 0.33 % 360 cc + 3.6 cc KCl a 60 cc/h cada 6h,
pesa 8.5 kg y tiene 6 meses. ¿A qué requerimiento le calcularon los líquidos a este paciente?
Requerimiento de líquidos
1. Calcular líquidos en 24 horas
(60 cc/h) (24h) = 1440 cc/día
2. Calcular requerimiento
1440 cc/día 8.5 kg = 169 cc/kg-día
Por ejemplo: niña de 35 kg está recibiendo en una venoclisis de D/SS 0.33 % 500 cc + 5 cc KCl cada
6 h. ¿A qué requerimiento le calcularon los líquidos a este paciente?
Requerimiento de líquidos
1. Calcular superficie corporal
2. Calcular líquidos en 24 horas
500 cc x 4 = 2000 cc/día
3. Calcular requerimiento
2000 cc/día
1.176 m2 = 1700 cc/m2-día.
Por ejemplo: preparar una venoclisis con las siguientes características → paciente de 6 kg con
venoclisis de mantenimiento en 24 horas para pasar c/8h: 4 mEq/kg-día de Na+, 2 mEq/kg-día de
1440 cc/día 8.5 kg = 169 cc/kg-día
K+ y 50 mg/kg-día de Ca2.
*No se úede utilizar D/SS 0.33% porque se requiere características específicas.
Venoclisis
1. Calcular requerimiento de líquido diario por método del peso
(6 kg) (150 cc/kg-día) = 900 cc/día
2. Calcular requerimiento de Na+, K+ y Ca2+
o Na+ → 6 kg (4 mEq/kg-día) = 24 mEq/día → 156 cc SSN
o K+ → 6 kg (2 mEq/kg-día) = 12 mEq/día → 6 cc KCl
o Ca2+ → 6 kg (50 mg/kg-día) = 300 mg/día → 3 cc gluconato de calcio
3. Venoclisis final
D/A 5% 248 cc + SSN 52 cc + 2 cc KCl + 1 cc de Gluconato de Ca pp IV c/8h a 38cc/h
En caso de pacientes que presentan un aumento de pérdidas de líquidos pero no por una
hemorragia, se debe inicialmente clasificar el tipo de deshidratación antes de proceder a un plan
de manejo.
Calcular líquidos en 24 horas
Cuadro #1. Evaluación del nivel de deshidratación
500 cc x 4 = 2000 cc/día
Característica a
Leve
Moderada
Severa
evaluar
+
Estado
Bien
Irritable
Letárgico
Calcularmental*
requerimiento
Fontanela+
Normal
Hundida
Hundida
+
2
2
Ojos
Normal
2000
cc/día 1.176 m =Hundidos
1700 cc/m -día. Muy hundida y seca
Lágrimas+
Presentes
Ausentes
Ausentes
Mucosas+
Húmedas
Saliva espesa
Fisurizadas y resecas
Llenado capilar*+
˂ 2 seg
2 – 3 seg
> 4 seg
Frecuencia
Normal
Ligeramente
Taquicardia y pulso
1440 cc/día 8.5 kg = 169
cc/kg-día
cardiaca/pulso*+
aumentado
filiforme
Presión arterial*
Normal
Normal
Disminuida
Diuresis*+
Normal
Oliguria
Anuria
Pérdida de peso
3–5%
6 – 10 %
> 10 %
Gasometría
pH normal
pH 7.1 – 7.3
pH ˂ 7.1
BUN
Normal
Elevado
Muy elevado
Densidad urinaria
Normal
> 1030
> 1035
*Signos clínicos confiables para evaluar al desnutrido severo
+ Signos clínicos utilizados para determinar de forma rápida el nivel de deshidratación
Los planes de manejo son:
A. Sin signos de deshidratación → se manejan con suero de hidratación oral en casa
considerando que se debe reponer en caso de:
Diarrea 10 cc/kg por cada evacuación
Vomito 5 cc/kg por cada vomito.
B. Deshidratación leve → se proporciona 80 cc/kg en 4 horas de suero de hidratación oral en
el cuarto de urgencias y posteriormente se procede al plan A; si el niño no tolera el suero
oral se procede al plan C.
C. Deshidratación severa o shock → se pasan líquidos por vía intravenosa. En este caso el
manejo se realiza en 2 fases:
I.
Fase de reanimación → se pasa 20 cc/kg en bolo de L/R o SSN con un límite de 3
bolos en 1h; si al administrar los 3 bolos el niño no presenta mejoría se transfunde
plasma fresco congelado porque contiene los factores de coagulación que son
proteínas.
II.
Fase de reposición de déficit y líquidos de mantenimiento → se pasa en 2 fases:
i.
Primeras 8 horas → se repone ½ del déficit + ⅓ de líquidos de
mantenimiento; se utiliza D/SS 0.45 %.
ii.
Siguientes 16 horas → se repone ½ del déficit + ⅔ de líquidos de
mantenimiento; se utiliza D/SS 0.33 %.
Como es deshidratación severa el niño presenta como déficit mínimo el 10 % de su peso y
su mantenimiento es mínimo de 150 cc/kg.
¿Cuáles pacientes se hospitalizan para la administración de líquidos intravenosos?
 Deshidratación severa con shock
 Intolerancia a la vía oral
 Vómitos incoercibles (> 4veces/ en una hora)
 Distensión abdominal
 Alteración del estado de conciencia
 Comorbilidad que pueda complicar el cuadro.
Todo paciente que presente historia y signos de deshidratación severa (por ejemplo: 8
evacuaciones por día, no ha parado de vomitar, no orina desde anoche, ojos hundidos sin lágrimas
y está estuporoso); lo primero que se hace es estabilizarlo, se canaliza y en ese momento se
extraen las muestras para realizar de dos pruebas fundamentales: electrolitos y gasometría
arterial y además el KCl se administra si y solo si el niño orina. Si tiene distensión abdominal hay
que ponerle una sonda nasogástrica.
Además este paciente debe tener una sonda urinaria, porque la mejor manera para evaluar la
rehidratación de un paciente son dos:
 El peso porque la deshidratación se correlaciona con déficit de peso, por lo tanto, si al niño
yo lo hidrato debe aumentar el peso.
 Diuresis en donde el niño debe orinar por lo menos 1 cc/kg-hora.
Por ejemplo: se trata de un niño de 18 meses, que pesa 8.8 kg y que presenta evacuaciones
diarreicas incontables en 24 horas de duración y vómitos 3 en el día. Al llegar al cuarto de
urgencias no se le pone sonda Foley, tiene una respiración de Kussmaul, los ojos totalmente
hundidos sin lágrimas, el paciente es incapaz de beber porque está muy estuporoso, tiene una Fc
de 200 lpm, la presión arterial esta todavía normal, ¿este paciente tiene algún grado de
deshidratación y de qué grado?, ¿cuál sería su manejo?.
1. ¿Tiene grado de deshidratación? → sí
2. ¿Qué grado de deshidratación presenta? → deshidratación severa o shock
3. Manejo:
 Se le colocan una carga de de L/R o SSN a 20cc/kg es decir 176 cc, con un máximo de 3
cargas. Lo que determina si se le coloca otra carga es la evolución del niño.
 Una vez estabilizado el niño, se procede a la II fase del manejo el cual consiste en
hidratar al niño por 24 horas.
 Determinar su déficit → el niño presenta al menos 100 cc/kg de déficit, en este caso
seria 100 cc/kg (8.8 kg) = 880 cc de déficit.
 Determinar sus líquidos de mantenimiento → el requerimiento de líquidos es 150
cc/kg-día por lo tanto 150 cc/kg-día (8.8 kg) = 1320 cc/día.
 Administración de líquidos en la II fase:
 Primeras 8 horas: se repone ½ del déficit + ⅓ del mantenimiento
D/SS 0.45 % 440 cc + 4.4 cc KCl pp IV en 4horas a 110 cc/hora y reevaluar
 Siguientes 16 horas: se repone ½ del déficit + ⅔ del mantenimiento
D/SS 0.33 % 330 cc + 3.3 cc KCl pp IV en 4 horas a 82.5 cc/hora y reevaluar.