formulario inscripcion al trabajador

Formulario de Inscripción del Trabajador
Versión: 11
Fecha: 15 de Noviembre de 2013
O1.1 - 07 - 019
Aprobado por: Coordinadora de Afiliaciones
Marque con una X según el caso
TRABAJADOR
NUEVAS PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR
REPRESENTANTE LEGAL
Datos de la Empresa
NIT.
TRASLADO DE EMPRESA
REINTEGRO
RAZÓN SOCIAL
SUCURSAL DONDE LABORA
CÓDIGO
E-MAIL
Datos del Trabajador según documento de identidad
1er. APELLIDO
2do. APELLIDO
No. CÉDULA
FECHA DE EXPEDICIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MES
AÑO
SEXO
ESTADO CÍVIL
M
CASADO
VIUDO
UNIÓN LIBRE
SEPARADO
F
TIPO DE CONTRATO
1er. NOMBRE
DÍA
MES
AÑO
FECHA DE INGRESO
A LA EMPRESA
DÍA
MES
LUGAR DE EXPEDICIÓN
NIVEL OCUPACIONAL
SALARIO
OPERATIVO
SUELDO BASE $
ADMINISTRATIVO
COMISIÓN $
DIRECTIVO
SALARIO TOTAL $
AÑO
SOLTERO
INDEFINIDO
2do. NOMBRE
A TÉRMINO DEFINIDO
MUNICIPIO
DIRECCIÓN RESIDENCIA
BARRIO
ZONA URBANA
ZONA RURAL
NIVEL
EDUCATIVO
PROFESIÓN
TELÉFONO Y/O CELULAR
TIENE TARJETA
RECARGABLE CAJACOPI
E-MAIL
NINGUNO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SI
TÉCNICO
NO
PROFESIONAL
Datos de otros Empleadores para los cuales trabaja (Si es el caso)
NIT.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
HORAS LABORADAS MES
SALARIO MENSUAL
NIT.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
HORAS LABORADAS MES
SALARIO MENSUAL
Datos del Cónyuge o Compañero(a)
1er. NOMBRE
1 er. APELLIDO
2do. APELLIDO
No. CÉDULA
FECHA DE EXPEDICION
CONVIVEN
SI
TRABAJA SI
NO
NO
AÑO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
ESTUDIOS:
CARGO ACTUAL
EMPRESA
SI
TELÉFONO FIJO
MES
SI NO CONVIVEN INFORME LA DIRECCIÓN
RECIBE SUBSIDIO EN DINERO
SALARIO BÁSICO
DÍA
2do. NOMBRE
NINGUNO
TÉCNICO
PRIMARIA
PROFESIONAL
SECUNDARIA
EN CUAL CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR
NO
TELÉFONO MÓVIL
E-MAIL
Personas a Cargo
NÚMERO DE
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
1er. APELLIDO
2do. APELLIDO
1er NOMBRE
2do NOMBRE
M
Declaración Jurada
F
PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
AÑO
MES
DÍA
H
I
J
O
H
I
J
A
S
T
R
O
H
E
R
M
A
N
O
P
A
D
R
E
S
Autorizacion para el uso de la información
Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la información aquí suministrada, así como los documentos adjuntos es verídica y
se entenderá presentada bajo la gravedad del juramento con su suscripción. Autorizo para que por cualquier medio se verifique los
datos aquí contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones correspondientes.
En mi calidad de trabajador, autorizo de manera expresa a la Caja de Compensación
Familiar Cajacopi Atlántico para el uso y tratamiento de mis datos personales que
reposan en las bases de datos de afiliados, en virtud de la función que le compete
de administrar el Sistema de Subsidio Familiar, en los términos y para los fines
establecidos en la norma legal vigente.
FIRMA DE LA EMPRESA
NIT. O C.C. No.
FIRMA DEL TRABAJADOR
NIT. O C.C. No.
Documentos Anexos
FIRMA DEL TRABAJADOR
NIT. O C.C. No.
Recepción del Documento
Espacio Reservado para Cajacopi
Fecha devolución Atención al Cliente
Día
Mes
Año
Fecha recibido por Afiliación
Día
SC 2281-1
Mes
Año
Usted podrá utilizar los servicios de Cajacopi a partir de la fecha de recibido este formulario suministrando el documento de identidad en los diferentes puntos
de atención. El carnet de afiliado será entregado 45 días después de recibido el formulario.
ESTE DESPRENDIBLE REEMPLAZA EL CARNET HASTA SU EXPEDICIÓN
A PARTIR DE LEGALIZADA SU AFILIACIÓN.
NOMBRE DEL TRABAJADOR
No. DE CÉDULA
FIRMA Y SELLO DE CAJACOPI
DILIGENCIE COMPLETAMENTE EL FORMULARIO CON LETRA CLARA Y LEGIBLE. EVITE DEVOLUCIONES.
DOCUMENTOS QUE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO
AFILIADO
Fotocopia legible de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
CÓNYUGE
Fotocopia legible de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
Constancia laboral original incluyendo salario.
Manifestación del Estado Civil (Diligenciar Formato establecido por el Ministerio de Trabajo)
HIJOS LEGITIMOS, EXTRAMATRIMONIALES Y ADOPTIVOS
Registro civil de nacimiento para comprobar parentesco.
Certificado de estudio donde conste que estudia en un establecimiento aprobado correspondiente al período académico que esté cursando para los hijos desde los 12 hasta los 18
años de edad.
Custodia o declaración juramentada en el caso de estar separados los padres. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
NOTA: En caso de separación de los padres biológicos aportar documento de custodia legal emitida por la entidad competente. (I.C.B.F. - Juzgado de Familia ó Comisaría de Familia).
HIJASTROS
Certificado original de otras Cajas donde conste si los padres biológicos reciben subsidios por el menor.
Registro civil de nacimiento acreditando parentesco (Si algunos de los padres ha fallecido anexar registro de defunción).
Certificado de estudio original donde conste que estudia en un establecimiento aprobado correspondiente al periodo académico que esté cursando para los hijos desde los 12 hasta
los 18 años de edad.
Declaración de dependencia económica. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
NOTA: Para el caso de unión libre diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo, aportar documento de custodia legal emitida por la entidad competente. (I.C.B.F. - Juzgado
de Familia ó Comisaría de Familia).
HERMANOS HUERFANOS DE PADRE Y MADRE
Registro civil de nacimiento para establecer parentesco.
En caso de fallecimiento de los padres Registro civil de defunción.
Registro civil de nacimiento del hermano del trabajador.
Certificado de estudio donde conste que estudia en un establecimiento aprobado correspondiente al período académico que esté cursando, desde los 12 hasta los 18 años de edad.
Declaración de dependencia económica y convivencia. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
PERSONAS A CARGO DISCAPACITADAS
Fotocopia legible de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
Los padres, los hermanos huérfanos de padres y los hijos, que sean inválidos o de discapacidad ísica disminuida que les impida trabajar, causarán doble cuota de subsidio familiar, sin
limitación en razón de su edad, el trabajador además de los documentos requeridos según el caso deberá anexar los siguientes requisitos:
Constancia de vinculación Plan Obligatorio de Salud ó entidad competente donde conste la discapacidad y su tipo.
PADRES MAYORES DE 6O AÑOS (QUE NO DEVENGUEN PENSIÓN ALGUNA)
Fotocopia legible de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% ambas caras (si es por primera vez)
Registro civil o partida de bautismo del trabajador acreditando parentesco.
Manifestación de dependencia económica rendida y firmada por los padres y el trabajador. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
Certificado de la E.P.S donde conste el tipo de afiliación.
Declaración de no recibir pensión, salario ni renta. (Diligenciar formato establecido por el Ministerio de Trabajo).
TRABAJADOR NO BENEFICIARIO, son aquellos trabajadores que ganan 4 SMLV y que sumados sus ingresos con los de su cónyuge o compañera no excedan los 6 SMLV, o en el caso de no
tener personas a cargo según lo establecido en el artículo 27 de la Ley 21 de 1982.
Señor Trabajador:
Si usted va ingresar nuevamente como afiliado a Cajacopi y su anterior
afiliación fue realizada a partir del 1ero de enero de 2005, no será necesario aportar los registros civiles
de las personas a cargo que usted afilió en su momento.
DECLARACIÓN JURAMENTADA
MinTrabajo
República de Colombia
Fecha: Agosto 01 de 2013
Versión: 3
O1.1 - 07 - 026
Aprobado por: Coordinador de Afiliaciones
Fecha
Día
Año
Mes
DATOS DEL TRABAJADOR
1er Apellido
2do Apellido
No. de Identificación
C.C
T.I
1er Nombre
2do Nombre
Dirección
C.E
Celular/Teléfono
Correo electrónico
TIPO DE DECLARACIÓN
2. Estado civil
1. Dependencia Económica y Convivencia
4. Supervivencia
3. No convivencia de hecho
DEPENDENCIA ECONOMICA Y CONVIVENCIA
Manifiesto libre y voluntariamente que la (s) persona (s) relacionada (s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y
dependencia económica.
N° Identificación
1er Apellido
2do Apellido
1er Nombre
2do Nombre
Parentesco
ESTADO CIVIL
Casado
Unión libre
Declaro que el señor (a)
identificado (a) con
C.C
T.I
C.E
de
No.
Es mi esposo y/o compañero (a) permanente con el cual convivo desde hace
años.
NO CONVIVENCIA
Declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo desde hace mas de
identificado (a) con C.C
años con el señor (a)
T.I
C.E
de
SUPERVIVENCIA
Declaro bajo la gravedad de juramento que mi (s) padre/madre relacionado (s) como parte de mi núcleo familiar, exite (n) y no recibe
(n), subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni esta (n) afiliado (s) a otra Caja de Compensación Familiar.
No. de Identificación
1er. Apellido
2do. Apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
Firma
Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se
verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
Firma del declarante
Doc. de identidad
de
Formato adoptado según Resolución 1040 de 2012
Espacio reservado para Caja de Compensación