DATOS DE PERSONAS FISICAS Montevideo, / / Lugar: Pais : Datos
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Hoja 1 de 1 form. PJ3 DATOS DE PERSONAS FISICAS Montevideo, / / VINCULACIÓN CON EL CLIENTE: 1er NOMBRE 2do. NOMBRE Cargo / Relación: 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO Fecha ingreso: Fecha de Nacimiento: Lugar: Pais : Documento de Identidad N° : Pais Emisor : Fecha Vto.Doc.: Estado Civil : Datos del cónyuge si corresponde: 1er NOMBRE 2do. NOMBRE Documento de Identidad N° 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO Pais Emisor Profesión/Actividad Empresa: Cargo: Domicilio particular Calle N° Unidad Localidad Prov./Dpto Teléfonos Compl. Pais Celular Actividad principal Volumen de ingresos Moneda Forma de actuación Período Importe Por cuenta propia Por cuenta ajena - Beneficiario final : Referencias NOMBRE TELEFONO 1 2 3 AUTORIZADO A: (marcar lo que corresponda) Ordenar Transacciones Retirar fondos Retirar Documentos Endosar documentos Firmar Títulos Valores Cobrar Órdenes de pago FORMA DE ACTUACIÓN (marcar lo que corresponda) Conjunta con Indistinta Otra (indicar): Firma:
