reproduccion asistida y hepatitis c - Hospital Universitario Virgen de

REPRODUCCION ASISTIDA Y HEPATITIS C
Inmaculada Orozco, Mª Carmen Gonzalvo, Ana Clavero, José Antonio
Castilla
U. Reproducción, UGC de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario
Virgen de las Nieves, Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada
(IIBG), Granada
Primera visita de una pareja con deseo gestacional que es remitida
por su médico de familia por presentar el varón Anticuerpos
Antihepatitis C en un análisis rutinario.
Hasta ahora no han buscado embarazo y ella toma actualmente
anticonceptivos orales.
Mujer: 31 años. Serologías normales. Normorreglada. Ausencia de
patología previa.
Varón: AC-VHC positivos
¿Actitud a seguir y evolución del estudio según los diversos resultados
encontrados?
Ante parejas no estériles con enfermedades infecciosas transmisibles el
consejo reproductivo integral y riguroso es prioritario, asumiendo que la
reproducción asistida no siempre es la vía más idónea.
En este contexto, las actuaciones de los profesionales responsables de la
asistencia reproductiva a estos pacientes debe incluir la selección rigurosa
de los pacientes susceptibles de tratamiento, la aplicación de medidas
previas de reducción del riesgo en colaboración con otros especialistas, la
selección del periodo más adecuado para la aplicación de tratamiento, y la
realización de éste con las medidas de seguridad clínicas y de laboratorio
que resultan actualmente preceptivas.
La conducta en casos de varones con anticuerpos anti-VHC no ha sido
bien establecida, pues existe una gran controversia sobre el papel de la
transmisión sexual del VHC1. Algunos autores sostienen que la infección del
varón por VHC no justifica la incluisión de las parejas no estériles en
programas de reproducción asistida2 o que debería ser la pareja bien
informada la que decidiera si someterse o no a estos procedimientos3.
Se puede afirmar que si el varón es virémico existe una posibilidad
variable (0-57%) de excreción seminal del virus, lo que, en cualquier caso,
representa un riesgo bajo de transmisión coital de la infección (2,5-10 % de
seroconversiones a lo largo de 10 años), que se explica por la baja
contagiosidad del virus por esta vía. También conviene recordar que no
existe relación lineal entre la carga viral plasmática y la seminal, por lo que la
conducta terapéutica debe decidirse considerando ésta última, y que el éxito
de los tratamientos para depurar la viremia plasmática no se puede
considerar una condición indispensable para la aplicación de TRA.
Lo que resulta evidente es que no es necesaria la inclusión en programas
de RA de varones con anticuerpos VHC si se demuestra:
-Que se trata de falsos positivos respecto a la infección (Anticuerpos
positivos con productos virales indetectables). Esta circunstancia no extraña
en poblaciones donde la prevalencia es <10%, como es el caso de las
parejas estériles, en las que hasta un 50% de los varones con anticuerpos
anti-VHC positivos no presenta productos virales detectables por PCR4.
-Que se han curado de la infección, lo que ocurre entre 20-25% de los
casos y quizá en mayor medida con la aplicación de los tratamientos más
recientes.
Estas circunstancias se establecen cuando tras resultar positiva la
presencia de anticuerpos a VHC mediante ELISA obtenemos al menos 2
cargas virales negativas separadas unos meses, tal como recomiendan
diferentes publicaciones4,5,6,7 u otras pruebas inmunologicas (p. ej. RIBA)
resultan negativas.
Para el caso que nos concierne, varón con anticuerpos anti-VHC positivos
y mujer con serologías normales sería necesario, además de la detección
de anticuerpos, analizar la carga viral7 y obteniendo dos determinaciones
de carga viral RNA-VHC negativas con una diferencia de 4 meses se
consideran falsos positivos o curados. Estas parejas podrían reproducirse
normalmente mediante concepción natural.
Si la carga viral fuera positiva, ¿qué actitud habría que tomar?
Siguiendo las recomendaciones de la SEF, si la carga viral es inferior a
106copia/ml pueden tener relaciones sexuales dirigidas (ya que es un virus
de baja contagiosidad via sexual). Si la carga viral fuera superior a
106copias/ml se debería realizar un lavado del semen con o sin detección
de carga viral post-lavado.8
Además, en casos de presencia de VHC en semen, la concentración
suele ser baja (<200 copias/mL)9, hasta el punto de que algunos autores
discuten si realmente es infectiva10. Los varones con elevadas cargas virales
que van a iniciar tratamiento (ribavirina asociado o no a alfa-interferon)
solicitan con frecuencia la criopreservación seminal preventiva, por los
efectos nocivos potenciales que dicha terapia podría producir sobre la
calidad del semen11. Otros autores proponen limitar la aplicación de TRA
hasta que el varón no tenga en sangre periférica una carga viral inferior a
106 copias/mL12.
¿Y en el caso de ser ella también positiva para anticuerpos antiVHC?
En este caso se debería también analizar la carga viral, ya que
igualmente, dos determinaciones con una diferencia de 4 meses de carga
viral RNA-VHC negativas se consideran falsos positivos o curados.
En una mujer con anticuerpos anti-VHC positivos, el riesgo de transmisión
vertical se eleva a partir de 1.000.000 copias /mL, por lo que se desaconseja
el embarazo con niveles superiores de carga viral sérica.
Con cargas virales séricas inferiores a esa cifra, las pacientes estériles
pueden ser tratadas en centros dotados de circuito de seguridad viral. Las
mujeres no estériles serán informadas del bajo riesgo de transmisión vertical
y por vía sexual al varón no infectado, y habrán de adoptar una opción
informada escogiendo entre la reproducción natural o asistida.
En caso de que los dos tengan anticuerpos Anti-VHC positivos, si al
repetir las determinaciones de carga viral salieran negativas, se recomienda
dirigir a la pareja a relaciones naturales. De igual manera, si la carga viral
resultara positiva en ambos, pero inferior a 106copias/ml, la recomendación
sería relaciones naturales dirigidas, siempre tras haber informado a la
pareja8.
Si la mujer tuviera carga viral negativa y el varón positiva, mayor de
106copias/ml, se recomendaría Técnicas de Reproducción Asistida con o sin
detección de carga viral en semen post-lavado. Si fuera la situación
contraria, es decir, el varón con carga negativa y la mujer con carga viral
superior a 106copias/ml, se desaconseja el embarazo8.
Siguiendo la nueva guía del SAS, este caso de VHC sería bastante
controvertido; como se muestra en la Tabla I, observamos que no hay un
protocolo realmente definido para estos casos, ya que lo único que se
concreta es desaconsejar el embarazo cuando la mujer tenga una carga viral
superior a 106copias/ml, independientemente del estado del varón. De
hecho, debido a la baja tasa de seroconversión en VHC por vía sexual, si es
el varón quien tiene carga viral positiva, las opciones son muy diversas y
siempre independientes al nivel de carga viral: se pueden recomendar
relaciones naturales (informando correctamente a la pareja) o se puede
recomendar TRA con lavado seminal, realizando o no detecciones de carga
viral post-lavado.
Carga viral sérica (CV)
Negativa (repetida)a
Positiva
Relaciones naturales (opcion informada)
Varón Ac VHC+
Relaciones naturalesb
o
Reproducción asistida con lavado y con/sin
necesidad de detectar CVd
• <106 copias/mL: relaciones sexuales dirigidas
Mujer Ac VHC+
Relaciones naturalesb
(opción informada)b,c
• >106 copias/mL: desaconsejar embarazo
Ambos pacientes CV sérica positiva:
-
Mujer
<106
naturales
Ambos Ac VHC+
Ambos
pacientes
CV
sérica
copias/mL:
(opción
relaciones
informada)b
o
Reproducción asistida con lavado y
negativa: relaciones naturalesb
con/sin
necesidad
de
detectar
CV
postlavadod
-
Mujer
>106
copias/mL:
desaconsejar
embarazo
a
Se consideran fuera de programa de parejas con enfermedades infecciosas
b Recomendación
c
d
basada en consenso de expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios de intervención.
En caso de rechazo, tratar con IAC en centro de origen, y si está indicado FIV/ICSI en centro autonómico de referencia
En caso de RHA, el EBE y la estimulación de la ovulación se realizarán en la Unidad de origen de la pareja y los
procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia autonómica
Tabla I: Resumen de protocolo de actuación frente a una pareja con deseos reproductivos
con uno o ambos miembros afectados de VHC. (Nueva Guía SAS 2014).
Toda esta controversia y la posibilidad de elegir entre distintas opciones
de métodos de reproducción para parejas afectas de VHC nos lleva a la
conclusión de que no es obligatorio incluir a dichas parejas en un programa
de Técnicas de Reproducción Asistida simplemente porque uno de los dos (o
ambos) presenten anticuerpos anti-VHC positivos, e incluso si sus cargas
virales fueran positivas. Obviando el caso de mujeres con carga viral superior
a 106copias/ml (embarazo desaconsejado por alta posibilidad de transmisión
vertical), el dirigir a estas parejas hacia TRA puede o debe depender de la
fertilidad de esta pareja y al mismo nivel, de la decisión personal que ellos
tomen, ya que puede darse el caso que habiendo informado de los bajos
riesgos de seroconversión o transmisión a la descendencia si se opta
relaciones naturales, la pareja decida realizar TRA.
Recientemente ha aparecido un nuevo tratamiento para la Hepatitis C con
Inhibidores de la Proteasa del VCH (Teleprevir y Boceprevir) con el que se
obtienen buenos resultados, pero que para que el paciente pueda recibir este
tratamiento debe cumplir ciertos requisitos:
•
Alta carga viral
•
Hepatopatía grave
•
Tipo de virus determinado (algunos genotipos son resistentes)
•
Respuesta rápida al tratamiento (esto predice una buena respuesta)
•
Genotipo rIL28b cc (Receptor de Interleuquina)
•
Factor edad
También es importante saber que dicho tratamiento tiene unos costes de
30000 Euros por paciente que lo inicia.
Todas estas discrepancias y distintos modos de actuar frente al VHC se
ven respaldadas por la literatura, donde explican que en parejas con varón
con Hepatitis C, cualquier decisión sobre la manera de actuar frente a su
fertilidad debe ser discutida en conjunto por la pareja, un especialista en
reproducción y un especialista de hepatitis y que se debe informar a estas
parejas de que el riesgo de transmisión del VHC por relaciones sexuales no
protegidas es muy bajo13.
Otros autores también resaltan el gran debate que despiertan las parejas
serodiscordantes para VHC14.
Por otra parte hay autores15 que afirman que las infecciones virales
crónicas pueden infectar a los espermatozoides y se consideran un factor de
riesgo en la infertilidad masculina. Estudios recientes han demostrado que la
presencia de VIH, VHB o VHC en el semen afecta parámetros del esperma,
la integridad del ADN, y en particular, reduce la movilidad progresiva. Por el
contrario, se sabe muy poco acerca de la infección del semen con el virus del
papiloma humano (HPV), virus del herpes (HSV), citomegalovirus (HCMV) y
virus adeno-asociado (AAV). En la actualidad, las directrices de la UE para la
detección del virus de parejas sometidas a TRA sólo requieren la evaluación
de VIH, VHB y VHC. Sin embargo, la evidencia creciente sugiere que el VPH,
VHS y HCMV podrían desempeñar un papel importante en la infertilidad
masculina y se ha demostrado que la infección por VPH tiene una influencia
negativa en los parámetros del esperma, en la fecundación y en la tasa de
aborto. Además del riesgo de transmisión horizontal o vertical, el impacto
negativo de cualquier infección viral en la calidad seminal puede afectar a la
función reproductora masculina. Además, el tratamiento con terapias
antivirales y antirretrovirales puede afectar aún más los parámetros
seminales16.
Con esta discusión tan abierta frente al protocolo a seguir en VHC es
consecuente el preguntarse qué efectividad tiene el lavado de semen en
estos casos para reducir la probabilidad de transmisión de la Hepatitis C.
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