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TEMA MONOGRÁFICO
EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Prostitución: un colectivo de riesgo
J. del Romero Guerrero, D. Rojas Castro, J. Ballesteros Martín, P. Clavo Escribano y B. Menéndez Prieto
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Centro Sanitario Sandoval. Madrid. España.
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as enfermedades de transmisión sexual (ETS) representan un
importante problema de salud pública y son una causa frecuente de morbilidad, e incluso de mortalidad, no sólo en países
en vías de desarrollo sino también en los desarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo se
producen aproximadamente 340 millones de nuevos episodios de
ETS curables, y los mayores focos se sitúan en el sudeste asiático
(150 millones de casos nuevos al año) y en el África Subsahariana
(65 millones)1. Se desconocen datos similares sobre otras infecciones crónicas, tales como la producida por el virus del herpes simple (VHS) o por el virus del papiloma humano (VPH). Recordemos que las ETS se caracterizan por ser frecuentemente asintomáticas, particularmente en mujeres, así como por ser un facilitador
en la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
La irrupción del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(sida) en 1981 produjo un cambio en los hábitos sexuales de una
parte importante de la población que llevó a una posterior disminución no sólo de la incidencia del VIH sino también de otras
ETS2. En 1996, con la aparición y el uso generalizado de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los países ricos, se
marcó un hito en la historia de la infección por el VIH al observarse un significativo descenso de la morbimortalidad producida por
dicha infección3,4. Sin embargo, el optimismo generado por esta
nueva situación ha sido invocado por algunos investigadores como
uno de los motivos relacionados con una vuelta a las conductas sexuales de riesgo, hecho claramente constatado por el notable incremento en los últimos años de la incidencia de algunas ETS, como la sífilis y la gonococia, tanto en personas con serología negativa como en personas diagnosticadas de infección por el VIH5-7.
LAS PERSONAS QUE EJERCEN LA PROSTITUCIÓN
Y EL RESURGIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las personas que ejercen la prostitución (PEP), varones o mujeres, heterosexuales, homosexuales o bisexuales, inmigrantes, travestís/transexuales y (ex) usuarios de drogas inyectadas, constituyen un colectivo muy heterogéneo y sus características sociales,
condiciones de trabajo, necesidades y posibilidades de acceso al
sistema sanitario varían mucho.
Los datos epidemiológicos muestran que en los últimos años se
está produciendo un extraordinario aumento en la incidencia de
diferentes ETS, especialmente en varones que practican el sexo
con varones. Así, en Suecia, las infecciones por Chlamydia en adolescentes han pasado de 14.000 casos en 1994 a 22.263 en 20018.
En los Países Bajos se ha encontrado un crecimiento significativo a
lo largo del año 2001 en las tasas de gonorrea rectal y sífilis9. En
San Francisco (Estados Unidos), los Centers for Disease Control
(CDC) informan que se ha pasado de 41 casos de sífilis en 1998 a
495 casos en 2002, donde los varones que practican el sexo con va106
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rones han pasado de suponer el 22% de los casos en 1998 al 88%
en 200210.
En el colectivo de PEP encontramos que los datos respecto a
las ETS dan muestra de su vulnerabilidad frente a estas infecciones. Así, en Bangladesh11 se encontró que de un total de 400
muestras analizadas, correspondientes a camioneros, prostitutas,
varones que practican el sexo con varones y usuarios de drogas inyectadas, el porcentaje más alto de casos de sífilis se daba en trabajadoras del sexo (56,8%). Un trabajo realizado en Québec (Canadá) encontró una prevalencia de ETS en mujeres que ejercen la
prostitución del 10%12. En el sur de los Estados Unidos se ha observado un repunte importante en la tasa de sífilis; se encontró que
del total de casos identificados entre 2000-2001, la gran mayoría
eran hispanos, el 70% se daba en varones y el 93% estaba relacionado con haber hecho uso de la prostitución13. En Bélgica, al comparar el cribado de cáncer cervical causado por el VPH entre PEP
y un grupo control, se encontró que el 77,4% de las trabajadoras
del sexo tenía un resultado positivo para uno o más tipos de VPH,
en comparación con el 27,6% de las mujeres del grupo control14.
Como sucede en otros países occidentales, en España el sexo
comercial ha sido poco relevante para la expansión del VIH a la
población general. En cuanto a la prevalencia del VIH, encontramos que es significativamente superior en varones que ejercen la
prostitución homosexual que en mujeres. Concretamente, en
2003, en una muestra de 1.469 mujeres que ejercían la prostitución, la prevalencia de VIH fue del 0,8%, frente a un 12,2% obtenido a partir de una muestra de 418 varones que ejercían la prostitución15,16. Aunque las tasas de prevalencia del VIH en mujeres
que ejercen la prostitución son bajas, encontramos que éstas aumentan notablemente en las consumidoras de drogas por vía parenteral. En la figura 1 pueden observarse las prevalencias de VIH
en PEP que acudieron a un centro de ETS/VIH de Madrid, el
Centro Sanitario Sandoval, entre los años 1986-2003.
Ahora bien, pese a las bajas prevalencias de VIH debidas a
transmisión sexual en mujeres que ejercen la prostitución, debe fomentarse el estudio y la prevención en este colectivo ya que, como
indicábamos antes, numerosas ETS pueden presentarse en las
mujeres de manera asintomática. De hecho, sólo entre el 10 y el
30% de las infecciones por Chlamydia trachomatis y/o Neisseria
gonorrhoeae presentan sintomatología. Estas infecciones pueden
ser eficazmente controladas mediante un diagnóstico temprano y
tratamiento antibiótico. Sin embargo, si no se tratan pueden producir complicaciones y secuelas como son la enfermedad inflamatoria pélvica, la infertilidad, el cáncer de cérvix, la transmisión vertical de ETS y facilitar la transmisión/adquisición del VIH17,18.
SITUACIÓN DE LAS ETS/VIH EN PERSONAS
QUE EJERCEN LA PROSTITUCIÓN EN ESPAÑA
A la hora de hacer una descripción sobre la situación de las
ETS/VIH en las PEP en nuestro país, no podemos dejar de lado
(2084)
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100
80
60
47,9
45,2
40
20,7
20
0
0,8
Varones
Mujeres
UDI
No UDI
Figura 1 Prevalencia del VIH (1986-2003). N = 7.063 (161 varones y 6.902
mujeres).
TABLA I Número de muestras analizadas y positivas para distintas ETS
(Centro Sanitario Sandoval)
Muestras procesadas
Muestras positivas
Totales
Prostitución
Gonococo
N = 2.924
N
Chlamydia
N = 2.951
N
Lúes
N = 4.785
N
VIH
N = 4.770
N
59
4
201
127
44
1
133
5
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
que en estos últimos años se ha producido un importante cambio
en el perfil de dichas personas; así, mientras que a principios de los
noventa la proporción de mujeres inmigrantes que ejercía la prostitución era algo menor del 35%, en la actualidad supera el 80%19.
Con objeto de conocer las conductas de riesgo así como la prevalencia de distintas ETS en mujeres inmigrantes que ejercen la
prostitución, se ha realizado un estudio en un centro de ETS/VIH
de Madrid (Centro Sanitario Sandoval)20. Se analizaron 579 mujeres, con una edad media de 28,7 años, procedente de Latinoamérica (96%), de las cuales el 49% tenía estudios primarios y el 38%
estudios secundarios. Ninguna de ellas tenía antecedentes de consumo de drogas inyectadas.
Con relación a las prácticas sexuales con los clientes, se encontró
que en el último servicio la práctica más frecuente fue el coito vaginal (78,9%), combinado o no con sexo oral. En el último mes, un
98% refirió haber utilizado siempre el preservativo en el coito anal
o vaginal, aunque un 30% de ellas informó de alguna rotura o deslizamiento del preservativo. En cuanto a las prácticas sexuales con las
parejas, un 48,9% dijo haber mantenido relaciones sexuales fuera
del trabajo, siendo el coito vaginal la más frecuente. Tres de cada 4
mujeres no utilizó nunca el preservativo. Por último, el 1,6% mantuvo relaciones sexuales con una pareja estable consumidora de
drogas inyectadas. Ninguna refirió tener una pareja seropositiva.
Los resultados mostraron que sólo una paciente tenía anticuerpos frente al VIH (0,17%) y 5 frente al virus de la hepatitis C
(VHC; 0,93%). Un 8,1% había tenido contacto con el virus de la
hepatitis B (VHB) (anti-HBc+) y un 0,52% tenía una infección activa por este virus (HBsAg+). Un 18% fue diagnosticada de alguna
ETS. Concretamente, en el 2,1% de los casos se estableció un
diagnóstico de sífilis; en el 14,2%, de cervicitis no gonocócica (por
Ch. trachomatis o Mycoplasma), y en el 0,5%, de cervicitis gonocócica. Además, el 27,3% de las mujeres padecía alguna alteración
de la flora vaginal, no debida, por tanto, a la transmisión sexual, tal
como vaginosis bacteriana (14%) o candidiasis vaginal (13%).
En el propio Centro Sanitario Sandoval, durante el año 2003 se
analizaron para el diagnóstico microbiológico de gonococia 2.924
muestras. De las 59 muestras que resultaron positivas, 4 pertenecían a mujeres (7%), y todas ellas ejercían la prostitución. También
(2085)
se analizaron 2.951 muestras para Ch. trachomatis, de las que 201
fueron positivas, correspondiendo un 63% (127) a prostitutas. Respecto a las 4.785 serologías de lúes practicadas, en 44 casos se trataba de sífilis primaria y/o secundaria, correspondiendo 42 a varones que practican el sexo con varones, uno de los cuales ejercía la
prostitución homosexual. Un dato especialmente llamativo es que
el 30,5% de los sujetos diagnosticados de sífilis primaria y/o secundaria se sabía portador del VIH. Por último, de las 1.472 mujeres
no usuarias de drogas inyectadas que ejercían la prostitución y que
se realizaron la prueba del VIH, el 0,3% (5 casos) obtuvo un resultado positivo21.
En la tabla I se presenta el número de muestras procesadas y el
número de resultados positivos para distintas ETS.
En 2003 se realizó un estudio cuyo objetivo era estimar la prevalencia y los factores de riesgo para el VPH en trabajadoras del
sexo inmigrantes. En el 39% de las 734 mujeres analizadas se detectó el VPH de alto riesgo mediante captura de híbridos-II, más
concretamente en el 49% de las menores de 20 años y el 14% de
las mayores de 36 años22.
A diferencia de la prostitución femenina, la prostitución masculina ha sido objeto de menos trabajos de investigación debido al difícil acceso a esta población. Sin embargo, existen datos provenientes de estudios recientes que muestran que de un total de 47.922
personas que se realizaron las pruebas del VIH en 19 clínicas españolas, el 23,2% ejercía la prostitución, y de este porcentaje, sólo el
3,7% eran varones. Estos 418 varones tenían una edad media de
29,2 años, el 67% era inmigrante y el 41,9% ya se había hecho alguna prueba de VIH en la misma clínica15. El 96,1% informó mantener relaciones sexuales con varones, el 8,2% con personas seropositivas y el 3,3% con usuarios de drogas inyectadas. La prevalencia de VIH en este colectivo fue del 12,2%, porcentaje significativamente mayor que el 0,7% encontrado en estudios sobre
prostitución femenina. Ninguno de los varones que ejercían la
prostitución exclusivamente heterosexual resultó seropositivo al
VIH, y sólo se encontró casuística en los que ejercían la prostitución homosexual.
Cuando se describe la conducta sexual de riesgo en PEP, aparece que las relaciones sexuales sin preservativo se mantienen frecuentemente con la pareja estable y no con los clientes. Así, un estudio realizado con 1.057 mujeres que ejercían la prostitución encontró que el porcentaje de uso del preservativo con los clientes en
el sexo vaginal era del 67,1%, frente al 12,8% con la pareja estable;
en cuanto al sexo anal, el porcentaje de uso del preservativo con
los clientes era del 46,9%, frente al 13,4% con la pareja estable23.
Un patrón que no sólo se observa en mujeres sino también en varones, como muestra un estudio que encontró que el 52% de los
sujetos encuestados, varones que ejercían la prostitución, utilizó de
manera sistemática el preservativo con los clientes, frente a un
41% que lo utilizaba de manera sistemática en las relaciones sexuales en el ámbito privado24.
¿CÓMO EVITAR EL AUMENTO DE LAS
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN
PERSONAS QUE EJERCEN LA PROSTITUCIÓN? EL
PAPEL DE LA PREVENCIÓN
El sistema sanitario supo organizarse ante la aparición del VIH, y
su reto es ahora el de establecer hábitos saludables duraderos. La
Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, dentro del Plan Multisectorial 2001-200525, planteaba, entre otros, como principales objetivos para la prevención del VIH y otras ETS en PEP las siguientes cuestiones:
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– Aumentar el conocimiento y las habilidades de las PEP para
negociar mejor prácticas sexuales más seguras con clientes y con
parejas estables.
– Caracterizar las necesidades preventivas de subgrupos específicos de este colectivo con mayor vulnerabilidad.
– Facilitar la puesta en marcha de programas de acercamiento a
travestís y varones que ejercen la prostitución.
– Mejorar la accesibilidad al sistema sanitario, especialmente a
los servicios de ETS y programas de prevención de VIH.
En la actualidad, las estrategias preventivas se centran sobre todo en el diagnóstico y el tratamiento para las ETS, así como en el
suministro de preservativos. Ahora bien, la prevención en PEP no
sólo debería plantearse los objetivos más “clásicos”, sino que también debería tener en cuenta otras muchas circunstancias frecuentes en este colectivo. Así, por ejemplo, dado que más del 80% de
las mujeres que ejercen la prostitución son inmigrantes, las estrategias preventivas deberían adaptarse a la población inmigrante. Habría que considerar qué representa para estas mujeres el desarraigo de su país, el estar lejos de familia y amigos, y en algunos casos
el desconocimiento de nuestro idioma, las dificultades de enfrentarse a una forma de vida diferente en la que desempeñan un trabajo no deseado y distinto del que realizaban en su país de origen,
los problemas inherentes a su situación de irregularidad legal, diferentes maneras de sentir y vivir la enfermedad, y fuertes cargas
económicas y familiares. Estos potenciales condicionantes de las
prácticas sexuales de riesgo en PEP podrían tratarse mediante la
realización de campañas en distintos idiomas, generando programas de intervención dirigidos a personas que se encuentren en situación de vulnerabilidad legal, socioeconómica y afectiva, y colaborando con asociaciones de inmigrantes y minorías étnicas.
Por último, la sanidad pública debería facilitar el acceso a las pruebas de diagnóstico de las ETS/VIH en centros especializados, anónimos y gratuitos a determinadas poblaciones más inaccesibles al sistema sanitario. No debemos olvidar que estos centros especializados en
la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las ETS se han mostrado como lugares particularmente útiles para la captación de PEP,
inmigrantes y otros grupos poblacionales con dificultades para acceder
al sistema sanitario normalizado, un aspecto que debería reforzarse.
La identificación de los factores asociados a la conducta sexual
de riesgo y la sensibilidad del personal de atención primaria a los
mismos permitiría proporcionar una información veraz, adecuada
y adaptada sobre los riesgos reales de transmisión de las ETS para
cada colectivo en particular. Bibliografía
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