Extracción de cuerpos extraños intravasculares

Dr. Luis Ramos Méndez Padilla
México, D.F.
Cuerpos extraños intravasculares
La presencia de un cuerpo extraño en la luz vascular, por ejemplo un fragmento de
guía, de catéter o STENT, es un hecho poco frecuente pero muy inquietante y
desagradable para el paciente, familiares y personal médico tratante.
Estos problemas han ido en aumento con el uso de catéteres con fines
diagnósticos o terapéutico incrementado el embolismo por cuerpos extraños.
La remoción de dichos elementos se realizaba por medio de una intervención
quirúrgica siendo difícil e inclusive de alto riesgo para los pacientes como por
ejemplo cirugía a corazón abierto cuando dicho cuerpo extraño se alojaba en
cavidad cardiaca o en la arteria pulmonar o alguna de sus ramas.
Ahora estos procedimientos son del dominio de la radiología intervencionista. El
primer procedimiento fue realizado en 1964 por Thomas y cols. 1 Informando la
remoción de un segmento de guía metálica de la aurícula derecha y vena cava
por procedimiento no quirúrgicos y a partir del mismo se han realizado numerosos
reportes de cuerpos extraños localizados en corazón y el árbol vascular. Los
objetos mas comúnmente removidos del sistema vascular han sido fragmentos de
catéter, guías vasculares, elementos de marcapaso, dilatadores y válvulas
cardiacas emigradas así como STENT vasculares. Los de ubicación venosa
emigran centralmente hacia cavidades derecha del corazón y a continuación hacia
la arteria pulmonar y rama derecha o izquierda; las localizadas en sistema arterial
emigran hacia la periferia con un daño potencial especialmente al embolizar hacia
la cabeza o intestino.
La más seria complicación de estos proc edimientos son: la arritmia cardiaca,
perforación del corazón, sangrado, sepsis y tromboembolismo.
La morbididad y mortalidad de estas complicaciones indican la severidad del
problema.
1
Thomas J , Sinclair-Smith B, Bloomfield D, et al: Nonsurgical retrieval of a broken segment of steel spring
guide from the right atrium and inferior vena cava. Circulation 30: 106. 1964.
PROCEDIMIENTO
La placa simple es importante para evaluar la ubicación del cuerpo extraño
intravascular por lo que es condición fundamental que este sea opaco a los RX,
esta misma característica permite su observación bajo fluoroscopía lo que facilita
el ser atrapado y removido del sistema vascular.
El paciente debe estar en ayuno de 6 a 8 horas, con premedicación en pacientes
aprensivos. Es conveniente contar con anestesiólogo el cual manejará la sedación
y analgesia en forma mas adecuada. El acceso vascular lo realizamos por el
método de Seldinger, con técnica estéril y anestesia local.
La anestesia general es excepcional y esta condicionada fundamentalmente a la
falta de cooperación del pacientecomo sucede en enfermos neurológicos, en
aquellos con un umbral muy bajo al dolor o en niños.
Es conveniente que los factores de coagulación de los pacientes estén dentro de
los márgenes normales, para evitar complicaciones como es la hemorragia o
hematoma en el sitio de punción.
Se utiliza un introductor con válvula hemostática con una luz adecuada al diámetro
del instrumento de extracción que se va a utilizar.
El acceso vascular depende de la ubicación del cuerpo extraño (arterial o venoso)
y por la existencia de otros factores como en uno de nuestros casos que tenía un
filtro cava lo cual excluía la vía femoral recurriéndose al acceso yugular. En
ocasiones es conveniente un doble acceso.
INSTRUMENTAL
Existen muchos instrumentos que funcionan bajo un sistema coaxial, utilizando en
la parte externa una funda de pequeño diámetro y en la interna el elemento que
va a permitir la remoción del cuerpo extraño y que comprenden canastillas, asas y
fórceps o pinzas.
Nosotros hemos utilizado con buenos resultados la canastilla de Dormia, el asa de
Amplatz y la doble asa.
Como el objetivo es atrapar entre las ramas de la canastilla o el asa el cuerpo
extraño, es importante valorar antes del procedimiento en placa simple la
ubicación del cuerpo extraño, lo que ayudará en la selección de la vía de acceso y
el instrumental adecuado; es muy importante en el caso de catéteres o guías
localizar un extremo libre, mismo que se intentará atrapar para su remoción.
Cuando el catéter se encuentra en la arteria Pulmonar o en alguna de sus ramas,
es necesario tratar de extraerlo de este sitio con ayuda de un catéter “cola de
cochino” para que al girarlo sea enredado y desplazado a un sitio mas adecuado
para su extracción, de no ser así, se requiere la aproximación del instrumento al
cuerpo extraño.
Al atrapar el cuerpo extraño se fija con firmeza y se retira hasta el introductor para
ser removido con el mismo.
A continuación se realiza compresión como se efectúa en cualquier punción
vascular.
Paciente Nº 1.- a).- Catéter alojado a horcajadas en rama izquierda de A.
pulmonar, b).- es enredado por medio de giros con un catéter, “cola de cochino”,
c).- es retirado hacia la aurícula derecha, d).- se aproxima la canastilla de Dormia
y e).- se fija para ser removido.
Paciente Nº 2.- a) y b).- Catéter de P. V. C. alojado a horcajadas en ramas
basales de arteria pulmonar derecha. C).- Se introduce un catéter “cola de
cochino” hasta colocarlo en vecindad del cuerpo extraño y, d).- se gira para
enredarlo y ser removido, e).- el catéter es retirado hacia vana inferior y f) .- en la
vena iliaca es atrapado para sacarlo del sistema vascular.
Paciente Nº 3.- Femenino de 7 años sometido a colocación de coil para ocluir un
conducto arterioso. El coil se luxó emigrando a arterial pulmonar derecha (a), Bajo
anestesia general se procede a su extracción cateterizando la arteria pulmonar
derecha con un catéter Head Hunter 5 Fr. Se introduce la doble asa en la luz del
catéter y se procede al atrapamiento del coil (b), mismo que se desprende de el
asa a su paso por las válvulas sigmoideas pulmonares y emigra a la arteria
pulmonar izquierda (c), se procede a su cateterización y atrapamiento con la
doble asa (d y e) y la remoción correspondiente. Paso del cuerpo extraño
atrapado por cava inferior y vena iliaca derecha (f y g) . (h) Coil con la doble asa
fuera de la luz vascular
Paciente Nº 4. Femenino de 2 años de edad cursando con fractura de catéter y
embolismo paradójico de un fragmento, a la arteria carótida interna izquierda en la
porción petrosa (a), con una asa doble pequeña y previa cateterización de la
arteria carótida interna izquierda se procede al atrapamiento del fragmento (b); ya
fija se continua con el retiro de la porción petrosa ( c y d).
En las imágenes e, f, g y h, se observa el paso del cuerpo extraño a través de la
arteria carótida primitiva izquierda, arco aórtico, aorta abdominal y arteria iliaca
primitiva derecha.