Proceso de atencion de enfermeria a paciente con insuficiencia

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Proceso de atencion de enfermeria a paciente con insuficiencia cardiaca
Con la metodología NANDA NIC NOC
DATOS
SIGNIFICATIVOS
Edad 84 años Signos
vitales:
T/A 120/60.mmhg.
F.C. 69 xmin.
F.R.18 x min
Ayuno
Dieta no apetecible
Nausea
Hematemesis
Dieta de 1800kg
Evacuación melenica
Fatiga
Disnea
Edema de miembros
pélvicos
Postración
Intolerancia a la
ANÁLISIS Y
AGRUPACIÓN
DE DATOS
POR PATRONES
FUNCIONALES
PATRON
NUTRICIONAL
METABOLICO
Ayuno
Dieta no apetecible
Nausea
Hematemesis
PATRON DE
ELIMINACION
IDENTIFICACIÓN DE
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA/PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN
DE LA ETIQUETA
DIAGNÓSTICA
FACTORES
RELACIONADOS
(RELACIONADO
CON)
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
(MANIFESTADO POR)
R/C
Factores biológicos
DX. DE ENFERMERIA REAL
Desequilibrio
nutricional ingesta
inferior a necesidades
M/P
Aversión a comer,
Falta de interés en los
alimentos, falta de
alimentos y peso corporal
inferior en un 20% o más
al peso ideal
DX. DE ENFRIA DE RIESGO
Riesgo de déficit de
volumen de líquidos
R/C
Perdida activa de
volumen de líquidos
Sangrado de tubo
digestivo alto
PROBLEMA
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S/A varices
esofágicas
M/P evacuación melenica
y hematemesis
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posición en decúbito
supino
Tos productiva de
esputo hialino
Anemia 5.6 de
hemoglobina
Antecedentes de
tabaquismo
Evacuación
melenica
Hematemesis
Anemia 5.6 de
hemoglobina
INTERDEPENDIENTE
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANÁLISIS Y
AGRUPACIÓN
DE DATOS
POR PATRONES
FUNCIONALES
PATRON
ACTIVIDAD /
EJERCICIO
Fatiga
Anemia Hg de 5,6
Disnea
Intolerancia a la
posición en
decúbito supino
Edema de
miembros
IDENTIFICACIÓN DE
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA/PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN
DE LA ETIQUETA
DIAGNÓSTICA
FACTORES
RELACIONADOS
(RELACIONADO
CON)
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
(MANIFESTADO POR)
DX. DE ENFERMERIA REAL
Fatiga
R/C
Anemia, mal estado
físico ,estado de
enfermedad
M/P Incapacidad de
mantener el nivel habitual
de actividad física, falta
de energía
Patrón respiratorio
ineficaz
R/C
Fatiga
M/P
Disnea, ortopnea
Riesgo de disminución
del gasto cardiaco
R/C
Edema , fatiga,
disnea y ortopnea
PATRON
SEGURIDAD Y
DX. DE ENFERMERIA REAL
M/P melena,
hematemesis y Hg de 5.6
Anemia
S/A sangrado de tubo
digestivo alto
DX. DE ENFRIA DE RIESGO
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Limpieza ineficaz de
las vías aéreas
R/C
Tabaquismo,
mucosidad excesiva
M/P
Disnea, excesiva
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PRITECCION
Antecedentes de
tabaquismo
Disnea
Tos productiva de
esputo hialino
Edad de 84 años
Postrado en cama
Melena
cantidad de esputo y
ortopnea
DX. DE ENFRIA DE RIESGO
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Riesgo de deterioro de
la integridad cutánea.
.
R/C
Edad extrema,
factores mecánicos
(presión en
prominencias oseas)
excresiones,
humedad
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
REGIÓN VERACRUZ
DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/C Edad extrema, factores mecánicos (presión en prominencias oseas) excreciones, humedad
OBJETIVO:__El paciente evitara lesiones del tejido dérmico y mostrara mejoría en la cicatrización de heridas/lesiones, si existen
FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
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INTERVENCIÓN
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Actividades independientes
UNIVERSIDAD
FACULTAD DE
REGIÓN
DIAGNÓSTICO
EJECUCIÓN Y
DIAGNÓSTICO:
de las vías
Tabaquismo,
excesiva
M/P Disnea,
cantidad de
ortopnea
OBJETIVO:__El
Evitar una presión histica prolongada donde la
circulación esta afectada, reduce el riesgo de
traumatismo e isquemia histica
Una circulación deficiente puede predisponer al
paciente a la ulceración rápida de la piel
Disminuir la presión histica evita la ulceración
curtanea
Las zonas húmedas y contaminadas son un
medio excelente del crecimiento de
microorganismos patogenos
Cambiar de postura con frecuencia, incluso cuando el paciente este
sentado
Inspeccionar la piel/ puntos de presión, regularmente, para observar si
presenta eritema, aplicar un masaje suave
Proteger las prominencias oseas, talones/codos con almohadillas y
utilizar colchón de agua
Mantener la piel seca y limpia asi como las sabanas secas y sin
arrugas
Levantar las extremidades inferiores del paciente cuando este
sentado
Actividades interdependientes/colaboracion
mantendrá las
Limpieza ineficaz
mucosidad
excesiva
esputo y
paciente
vías respiratorias
permeables, con
respiratorios
EVALUACIÓN
aéreas R/C
Mejorando el retorno venoso se reduce la estasis
venosa y formación de edema
Una mejoría o retraso en la cicatrización indican el
estado de perfusión histica y la eficacia de las
intervenciones
VERACRUZANA
ENFERMERIA
VERACRUZ
PLANEACIÓN,
ruidos
EVALUACIÓN:
El paciente no presento deterioro de la integridad cutanea durante su estancia hospitalaria
Demostrara
para mejorar la limpieza de las vías aéreas como toser eficazmente y expectorar las secreciones.
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limpios.
comportamietos
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FUNDAMENTACION CIENTÍFICA
INTERVENCIÓN
Actividades independientes
Se escuchan crepitaciones y estertores a la
espiración, la espiración, o ambas como
respuesta a la acumulación de secreciones
espesas/ obstrucción de vías respiratorias
Al mantener la cabeza elevada se baja el
diafragma, lo que favorece la expansión del torax,
la ireacion de los segmentos pulmonares y la
movilización y expectoración de las secreciones
para mantener limpias las vías aéreas.
La respiración profunda facilita la expansión
máxima de los pulmones, la tos es un mecanismo
natural de autolimpieza, la inmovilizacion del
pecho reduce el malestar y una posición erguida
favorece un esfuerzo de tos mas profundo y fuerte
Auscultar los campos pulmonares, observando zonas de
disminución/ausencia de flujo de aire y ruidos respiratorios
accesorios; p. ej., estertores
Elevar la cabecera de la cama, cambiar frecuentemente de posición
Ayudar al paciente con ejercicios de respiración profunda.
Enseñar/ayudar al paciente a realizar actividades; p. ej., mantener el
pecho rigido y realizar toses productivas mientras se mantiene en
posición erguida
Los liquidos (en especial los calientes) estimulan
la movilización y expectoración de las secreciones
Forzar la ingesta de liquidos ( si no esta contraindicado). Ofrecer
bebidas calientes mejor que frias
Facilita la licuefacción de las secreciones
Actividades interdependientes/ colaboración
Ayuda a reducir el broncoespasmo y mejorar la
movilización de las secreciones
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Ayudar/vigilar los tratamientos con nebulizaciones y otras
fisioterapias respiratorias
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Los liquidos ayudan a movilizar las secreciones
Administrar la medicación como se indique; mucoliticos,
expectorantes y brocodilatadores
Proporcionar liquidos complementarios como p. ej., oxigeno
humidificado
EVALUACIÓN:
El paciente mejoro la limpeza de las vías aéreas, reduciendo la acumulación de las
secreciones durante su estancia hospitalaria
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NIVEL: Tercer Nivel
Nivel
ESPECIALIDAD:
SERVICIO:
Medicina
Interna
CLASE: 4 respuesta
DOMINIO 4: Actividad/reposo
cardiovascular/ pulmonar
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA
(ED. FR.CD.)
ETIQUETA
(00032)
DIAGNOSTICA:
Patrón
Respiratorio
PATRON ALTERADO: 4 Actividad y Ejercicio
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
DOMINIO 2:
Salud
Fisiológica
INDICADORES
ineficaz
Estado Respiratorio:
Ventilación
(0403)
040302
Ritmo respiratorio
040315
Ortopnea
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS. Disnea, Ortopnea
040316
Dificultad respiratoria
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE K: Control respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Ayuda a la Ventilación (3390)
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PUNTUACIÒN
DIANA
Gravemente
comprometido 1
Sustancialmente
comprometido 2
Moderadamente
comprometido 3
Levemente
comprometido 2
No
comprometido 1
MANTENER: 2
CLASE E:
Cardiopul
monar
FACTORES RELACIONADOS: Fatiga
CAMPO 2: Fisiológico Complejo
ESCALA DE
MEDICIÒN
AUMENTAR: 3
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ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES.
Mantener la vía aérea permeable.
Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación
/perfusión, si procede.
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
Auscultar sonidos respira torios, tomando nota de las zonas de disminución o
ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios
(elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la
que pueda apoyarse el paciente)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008
3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200
ELABORADO: Carmen Hernandez Cruz
ASESOR:
Dra. Amelia Sanchez Espinoza
FECHA DE ELABORACIÓN: Abril 2015
NIVEL:
Tercer Nivel
ESPECIALIDAD:
SERVICIO:
Medicina
Interna
CLASE 2:
DOMINIO 4: Actividad/reposo
Actividad/ejercicio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÌA
(ED. FR.CD.)
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Plan de cuidados de enfermería PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
Plan de cuidados de Enfermeria :FATIGA
PATRON ALTERADO: ACTIVIDAD/EJERCICIO
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
DOMINIO 1:
Salud
Funcional
CLASE: D
autocuida
do
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICIÒN
PUNTUACIÒN
DIANA
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ETIQUETA DIAGNOSTICA: Fatiga
FACTORES RELACIONADOS: Anemia, mal estado físico
,estado de enfermedad
Autocuidados :
actividades
de la vida diaria (0300)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad de mantener
el nivel habitual de actividad física, falta de energía
030008
Deambulación:
caminar
030010
Realización del
traslado
030012
Cambia
de
posición solo
Gravemente
comprometido
1
Sustancialmente
comprometido
2
Moderadamente
comprometido
3
Levemente
comprometido
4
No comprometido
5
MANTENER: 3
AUMENTAR: 4
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 1 Fisiológico Básico
CLASE A: Control de actividad y
ejercicio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: TERAPIA DE EJERCICIOS:
AMBULACIÓN (0221)
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES.
- Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de
traslado.
- Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
- Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de
ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
-Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
- Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes
posturales.
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-Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la
deambulación.
-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
-Animar al paciente a que esté ({levantado por su propia voluntad), si procede.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008
3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2007
ELABORADO: Carmen Hernandez Cruz
ASESOR:
Dra. Amelia Sanchez Espinoza
FECHA DE
ELABORACIÓN: Abril 2015
NIVEL: Tercer Nivel
Nivel
ESPECIALIDAD:
DOMINIO 11 seguridad7protección
SERVICIO:
Medicina
Interna
CLASE: 2 lesión fisica
PATRON ALTERADO: 4 Actividad y Ejercicio
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA
(ED. FR.CD.)
ETIQUETA DIAGNOSTICA:
integridad cutánea,
Riesgo
de
deterioro
DOMINIO 2:
Salud
Fisiológica
de
INDICADORES
CLASE E:
Cardiopul
monar
la
FACTORES RELACIONADOS:
Edad avanzada, reposo,
anemia , humedad inmovilidad fisica
Valorar el riesgo de
deterioro de la integridad
cutánea o tisular de piel y
membranas, mucosas con
la escala de Braden
Exposixion de la
piel a la humedad
Nivel de actividad
física
capacidad
para
cambiar
la posicion del
Cuerpo
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ESCALA DE
MEDICIÒN
Constantemente
A veces
ocasionalmaente
Raramente
Sin actividad
Limitada
Escasa
Frecuente
Completamente
PUNTUACIÒN
DIANA
El objetivo de
las
intervenciones
es mantener la
puntuación en
la ideal
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Inmovil
Movilidad limitada
Parcialmente
limitada
Libre y sin
limitación
CAMPO 2: Fisiológico Complejo
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE K: Control respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:
ACTIVIDADES:
Valoraciónb del riesgo Escala de Braden
Control de la presión
Supervisión de la piel
Ayención de la piel tratamientos tópicos
Cuidados de la incontinencia
Posicionamiento ( cambios de posición)
Terapia Nutricional
ACTIVIDADES.
Monitorización de Señales Vitales
Control de la nutrición
Atenciones con el reposo en el lecho
Protección contra infección
Atenciones en la incontinencia intestinal
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008
3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200
ELABORADO: Carmen Hernandez Cruz
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Dra. Amelia Sanchez Espinoza
FECHA DE ELABORACIÓN: Abril 2015
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