Formulario del Anexo L de la Resolución No. 460/2008

ANEXO L
SUPERINTENDENCIA
DE RIESGOS DEL TRABAJO
SOLICITUD DEL TRABAJADOR
O DERECHOHABIENTE
POR PATOLOGíAS NO INCLUIDAS EN EL LISTADO DE ENFERMEDADES
PROFESIONALES
I FECHA
COMISIÓN MÉDICA W
/
/
LOCALIDAD
SOLICITUD
N°:
DATOS DEL DAMNIFICADO
Apellido y Nombre:
Domicilio:
I Localiclad:
Provincia:
Ic.p.:
ITE:
CUILW:
Doc. de Identidad W:
Fecha de nacimiento:
/
/
Edad:
Lee y escribe: SI/NO
Miembro Superior hábil: Der./lzq.
Fecha de ingreso al establecimiento:
Tarea/s habitual/es
Sexo:
/
/
del trabajador:
Tarea/s al momento de la primera manifestación
invalidante:
Turno habitual: diurno/rotativo/nocturno:
Horario que cumple habitualmente:
DATOS DE ASEGURADORA
NOMBRE:
DOMICILIO LEGAL:
SINIESTRO W:
IEMPLEADOR
AUTOASEGURADO
CODIGO N°:
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
C.P.:
PROVINCIA:
ACTIVIDAD PRINCIPAL DEL ESTABLECIMIENTO:
CODIGO W:
CUITW:
DAMNIFICADO:
EXPEDIENTE N°
DATOS DE LA ENFERMEDAD
Descripción
del puesto de trabajo:
TE:
Descripción
de la tarea:
Antigüedad
en la tarea:
Exam. Preocupac.:
SI/NO
Fecha:
Agente de riesgo denunciado:
Cuando comenzó con los problemas:
Sector del cuerpo comprometido:
Descripción
Tratamientos
de síntomas y signos:
instituídos:
~---------------------------------------------------------------tl.
Diagnóstico
Certificación
a)
invocado:
diagnóstica:
C·ertl¡lcadoMéCilco
b)RX
~!AC
d) RMN
le) EMG
tn Otros
.
._. __
.__
Nombre y matrícula del profesional
Fecha de toma de conocimiento
_
_ _.
__ .
que avala la petición:
o primera manifestación
FIRMA Y ACLARACiÓN
invalidante:
DEL SOLICITANTE
.
_