(en sentido estricto).

Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay
“Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002
Conceptualización y tipificación psicoanalíticas de los trastornos narcisistas
(en sentido estricto). Dos tipos de idealización (primitiva),
por Dr. Rubén Mario Basili, Dr. Elías Daniel Hamra, Lic. Guillermo Julio
Montero y Lic. Isabel Sharpin de Basili.
Introducción.
El trabajo que presentamos tiene una guía que lo organiza consistente en
una tipificación inicial de los trastornos narcisistas (en sentido amplio), para pasar
luego a la subtipificación de los trastornos narcisistas (en sentido estricto),
propósito central de esta comunicación.
Seguidamente definiremos los dos tipos de idealización que constelizan los
trastornos narcisistas (en sentido estricto), a saber, la idealización estructurante y
la idealización defensiva.
A partir de aquí se hace posible un diagnóstico diferencial que toma en
cuenta el tipo de idealización preponderante, las manifestaciones transferenciales,
el análisis de la fantasía inconsciente y el tipo de interpretación psicoanalítica
consecuente.
De esta manera presentamos los trastornos narcisistas descriptos por
Kohut y los borderline a forma narcisista descriptos por Kernberg como dos
subtipos claramente definidos y diferenciados de trastorno narcisista (en sentido
estricto).
Tipificación de los trastornos narcisistas (en sentido amplio).
Si bien los alcances de este trabajo impiden extendernos en detalles,
queremos
esquematizar
una
conceptualización
psicopatológica
y
una
conceptualización clínica para los trastornos narcisistas (en sentido amplio),
esto es los borderline, los trastornos narcisistas descriptos por Kohut, y las
psicosis.
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La conceptualización psicopatológica se caracteriza por una elección,
una identificación, y una relación narcisista de objeto vehiculizada siempre por la
identificación proyectiva característica de estas entidades psicopatológicas.
La conceptualización clínica implica el síndrome de difusión de identidad,
las alteraciones con la realidad y los mecanismos primitivos de defensa.
Destacamos que estos tres ítems señalados se corresponden con la tríada
minimalista de Kernberg.
Esquematizamos nuestra propuesta en la tabla siguiente:
Tipificación de los trastornos narcisistas (en sentido amplio)
Conceptualización psicopatológica
Conceptualización clínica
Elección / Identificación
Síndrome de difusión de identidad
Relación de objeto narcisista
Alteraciones con la realidad
Identificación proyectiva
Mecanismos primitivos de defensa
Clasificación de los trastornos narcisistas (en sentido amplio)
Prueba de realidad
Prueba de realidad conservada
perdida
Psicosis
Borderline
Trastornos narcisistas
(Kernberg)
descriptos por Kohut
Tipificación psicopatológica de los trastornos narcisistas (en sentido
estricto).
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Consideramos como trastornos narcisistas (en sentido estricto) a los
trastornos narcisistas descriptos por Kohut y los borderline a forma narcisista
descriptos por Kernberg, y proponemos un criterio diagnóstico diferencial.
Consideramos
que
estos
trastornos
configuran
entidades
clínicas
diferentes, ambos con síndrome de difusión de identidad con prueba de realidad
conservada. Estos trastornos determinarían un enfoque psicoterapéutico distinto y
propio para cada uno de los mismos.
En consonancia con todo lo expuesto, y extrapolando el criterio minimalista
de Kernberg, proponemos que el primer elemento que define clínicamente a los
trastornos narcisistas (en sentido amplio) es el síndrome de difusión de identidad,
el segundo las alteraciones con la realidad, y el tercero es el empleo de
mecanismos primitivos de defensa, diagnóstico que se haría con las entrevistas
estructurales. El diagnóstico diferencial entre los trastornos narcisistas descriptos
por Kohut, y los borderline a forma narcisista descriptos por Kernberg, por su lado,
se haría fundamentalmente en el curso del análisis.
Los dos tipos de idealización (primitiva).
El tema central de este trabajo es proponer diferenciar dos formas de
idealización (primitiva), una idealización estructurante (M. Klein 1977) y una
idealización defensiva (Fairbairn 1952), la que hallamos presente en los
trastornos narcisistas (en sentido estricto), y que sirve al propósito del
diagnóstico diferencial.
La tipificación psicoanalítica de la idealización que proponemos
tendría implicancias teóricas, psicopatológicas y clínicas.
La idealización estructurante:
La idealización estructurante hace al objeto bueno, y a la relación con el
mismo. Es una maniobra psicológica para proveer al aparato psíquico de objetos
buenos y relaciones con objetos buenos. Estos objetos buenos se ubican en el
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centro del Yo, en el Superyo, y en el ideal del Yo. En el modelo de self de Wisdom
(1962 1967) los objetos buenos intervinientes en la idealización estructurante, con
sus respectivas relaciones de objeto son nucleares, estarían al servicio de
mantener la integridad del Yo y, contemporáneamente añadimos, al servicio de
mantener la coherencia de todas las estructuras psíquicas (Hinshelwood 1989) y
la cohesividad del self (Kohut 1971 1977 1984).
Pensamos que, debajo de la idealización estructurante hay siempre
una elección narcisista de objeto. Se idealiza algo que se es, se fue, o se
quisiera ser, o sea que debajo de la idealización está el narcisismo, tal como
plantea Freud (1914c). Si el paciente trae la idealización (estructurante) se
debe interpretar el narcisismo.
La idealización defensiva:
La idealización defensiva hace al objeto malo y a la relación con el mismo.
(Fairbairn 1952). Es una maniobra psicológica para tolerar el sometimiento al
objeto malo y la relación con el objeto malo, los que protegen de las ansiedades
de abandono y de engolfamiento. En este sentido nos resulta útil la definición de
Guntrip (1961): “es preferible un objeto malo, y la relación con un objeto malo, que
ningún objeto”. La única manera que tiene el paciente, de tolerar este
sometimiento sin sentirse un tonto, es idealizando al objeto (Basili 1990a 1990b).
Los objetos intervinientes en la idealización defensiva, son orbitales o
periféricos en el modelo de self de Wisdom (1962 1967), y también involucran al
Superyo, y al ideal del Yo.
El mecanismo arriba descripto se observa claramente en la patología
narcisista donde por ejemplo, los pacientes borderline para mantener una relación
de objeto que los proteja de las ansiedades de abandono se someten a él, y como
“no hay esclavo contento”, este sometimiento engendra agresión. Para tolerar esta
agresión el paciente idealiza defensivamente al objeto (Basili 1990a 1990b).
En este caso, como afirma M. Klein, debajo de la idealización está la
agresión. En este tipo de pacientes cuando traen la idealización, es recomendable
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interpretar en catáfilas de cebolla siguiendo un procedimiento ordenado. Primero
interpretar la disociación (escisión) en términos de sometimiento para estar con el
objeto, al cual pretenden controlar omnipotentemente; segundo interpretar la
agresión que subyace al sometimiento y la culpa (persecutoria) por la agresión
(Grinberg 1973); y tercero interpretar el miedo a ser abandonado (ansiedades de
abandono). En estos casos, como decía Fairbairn (1952) “la culpa está al servicio
de la resistencia”.
Una tipificación psicopatológica de los dos tipos de idealización:
Proponemos entonces comprender dos formas de idealización (primitiva), la
idealización estructurante y la idealización defensiva, las que se constituyen en
técnicas o maniobras psicológicas para mantener una relación de objeto,
especialmente con el analista en la transferencia.
A la idealización (primitiva) estructurante hay que interpretarla en
transferencia positiva y permitir su desarrollo. La idealización estructurante
es la que se observaría en los trastornos narcisistas descriptos por Kohut.
A la idealización (primitiva) defensiva hay que interpretarla en
transferencia negativa (resistencia), como un mecanismo de defensa frente a
las ansiedades de abandono. La idealización defensiva es la que se
observaría en los borderline a forma narcisista descriptos por Kernberg.
Queremos señalar que consideramos que las alteraciones en la regulación
de la autoestima es un parámetro psicoanalítico diagnóstico de trastorno narcisista
(en sentido amplio), y consecuentemente también de los trastornos narcisistas (en
sentido estricto).
Interpretamos que la vivencia de desvalorización, es una transposición de
las alteraciones de la regulación de la autoestima. En este caso las ansiedades de
abandono no se sienten como tal sino que se resignifican como desvalorización,
algo que queda en primer plano en los trastornos narcisistas (en sentido estricto).
Planteamos entonces habría dos subgrupos de pacientes distintos. Un
primer subgrupo en el que predomina la idealización estructurante coincidente
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con el modelo de narcisismo de Kohut, y que sería clínicamente más monomorfo,
es decir menos heterogéneo, y también menos frecuente; y un segundo subgrupo
en el que predomina la idealización defensiva coincidente con el modelo de
narcisismo de Kernberg y que sería más polimorfo, a la vez que más frecuente, y
comprende varios cuadros clínicos heterogéneos que conformarían un espectro.
Éstos últimos estarían caracterizados estructuralmente por la existencia del self
grandioso patológico en el sentido de Kernberg lo que podría ocasionar síndrome
de narcisismo maligno (Kernberg 1989).
Postulamos que cada uno de estos tipos de idealización, tanto
estructurante como defensiva, se correspondería con un tipo característico
de transferencias narcisistas y fantasías específicas, cuya tipificación
resulta imprescindible para hacer el diagnóstico diferencial.
Los trastornos narcisistas descriptos por Kohut (trastornos narcisistas de la
personalidad y trastornos narcisistasde la conducta).
En los trastornos narcisistas descriptos por Kohut (1977) las transferencias
(narcisistas) que se despliegan son especular, idealizadora y gemelar con cualidad
estable.
Es parte del diagnóstico diferencial el análisis del contenido de la fantasía
inconsciente, en este caso ser admirado por el objeto valorizado (con cualidades
de selfobject), al que de esta manera se intenta recuperar (el analista en la
transferencia); así como admirar al objeto valorizado (con cualidades de
selfobject). Es así como todo el proceso psicoanalítico está teñido por el par
admirar - ser admirado (Basili 1990a 1990b) (Montero 2001).
Si por deficit del propio narcisismo del analista éste no tolerara la
idealización estructurante desplegada transferencialmente como transferencia
especular o idealizadora por ejemplo, podrá sentirse tonto e inservible y las
interrumpirá, generando en el paciente episodios de frustración (frustración
traumática) así como episodios de rabieta narcisista, característicos de esta
psicopatología. Kohut sostiene que la furia narcisista es una forma de agresión
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secundaria a la frustración en la relación con el objeto primario, comprendido
como selfobject. Estas crisis de rabieta narcisista por frustraciones traumáticas
crónicas en el desarrollo evolutivo detienen el desarrollo del self, y serán las que
luego se repitan en la transferencia con el analista, donde si son vivenciadas
correctamente (frustración óptima) y convenientemente elaboradas promueven el
análisis y la restauración del self (Montero 2001a 2001b 2001d).
Generalmente cuando el analista no tolera la idealización del paciente es
porque él también padece un trastorno narcisista, por ejemplo un self grandioso no
elaborado, que lo hizo sentir un tonto, repitiendo con el paciente su propia
experiencia con el objeto primario (selfobject).
Los trastornos narcisistas descriptos por Kohut, a su vez se subdividen en
dos subgrupos, los trastornos narcisistas de la personalidad, y los trastornos
narcisistas de la conducta (Kohut 1971 1977) (Montero 2001a 2001b 2001d).
Los trastornos narcisistas de la personalidad suelen implicar una pauta
general de devaluación y desvalorización de la propia persona, constituyendo
síntomas autoplásticos que implican un “menos” gobernando la personalidad total
del paciente. Los trastornos narcisistas de la conducta, por su parte, suelen
implicar una pauta de grandiosidad y exhibicionismo manifiesto, o sea una
aparente autovaloración o sobreestimación personal; constituyendo síntomas
aloplásticos que implican un “mas” gobernando la personalidad total del paciente.
Este último grupo suele manifestarse generalmente con mecanismos defensivos
del nivel de la actuación, puesto que se lleva a la conducta aquello que en los
primeros queda reprimido en el inconsciente.
En un afán clasificatorio, aunque conociendo los límites que toda
clasificación impone a la labor psicoanalítica, Kohut (1971) propuso que en los
primeros predominaría una escisión horizontal (negación y represión), mientras
que en los segundos predominaría una escisión vertical (desmentida).
Los trastornos narcisistas (en sentido estricto) de Kernberg (borderline a
forma narcisista).
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El otro subgrupo de pacientes con trastornos narcisistas (en sentido
estricto) del que nos ocupamos son los borderline a forma narcisista descriptos por
Kernberg, los que configuran una subvariante dentro del gran grupo de pacientes
borderline. Estos pacientes configuran un grupo muy heterogéneo, y si bien
clínicamente se los ubica dentro de un gran espectro, el pronóstico varía según su
ubicación dentro del mismo espectro que configuran. Se caracterizan por la
presencia de una estructura siempre patológica en el self.
El diagnóstico diferencial se haría en primer lugar por el tipo de
transferencia, la que en este caso se despliega de manera psicopática, paranoide,
y depresiva, con cualidad altamente inestable, propias de todos los pacientes
borderline. Las transferencias especular, idealizadora y gemelar, en cambio,
propias de los trastornos narcisistas descriptos por Kohut son mucho más
estables.
Es parte del diagnóstico diferencial el análisis del contenido de la fantasía
inconciente, el que en el caso del paciente borderline a forma narcisista sería ser
admirado pero para ser querido, y para no ser abandonado. Todo esto sucede con
el analista en la dinámica transferencial-contratransferencial (Basili 1990a 1990b).
Citamos como ejemplo un paciente borderline a forma narcisista con
componentes psicopáticos que roba para ser admirado (su madre era
cleptómana), el análisis de la fantasía inconsciente reveló su deseo de ser
admirado para ser querido y no ser abandonado por el objeto primario.
Queremos resaltar la importancia clínica que tiene la diferencia entre la
subtipificación de la fantasía inconsciente entre los trastornos narcisistas (en
sentido estricto) de Kohut donde la misma implica ser admirado y/o admirar, como
ya señaláramos, de la que se pone en juego en el paciente borderline a forma
narcisista, al que implica “ser admirado/admirar para ser querido y no ser
abandonado”.
Podríamos intentar un esquema de nuestro trabajo graficando según la
tabla siguiente:
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Trastornos narcisistas (en sentido estricto)
Trastornos narcisistas de la
Borderline
personalidad (Kohut)
a forma narcisista
Trastornos narcisistas de la
(Kernberg)
conducta (Kohut)
Transferencia especular
Transferencia psicopática
Transferencia idealizadora
Transferencia paranoide
Transferencia gemelar
Transferencia depresiva
Transferencia estable
Transferencia inestable
Idealización estructurante
Idealización defensiva
Fantasía:
Fantasía:
“ser admirado/admirar”
“ser admirado/admirar para ser
querido y no ser abandonado”
Los
pacientes
borderline
a
forma
narcisista
se
caracterizan
psicopatológicamente por una patología del Superyo, por la presencia de un
pseudoself grandioso patológico y por patología de las relaciones objetales, en la
que la autoestima es regulada por la vergüenza más que por la culpa (Kernberg
1987) (Kernberg 1998).
Queremos dejar constancia de la enorme diferencia que existe entre este
pseudoself y el self grandioso que plantea Kohut (1971), cosa que también hace a
la diferencia entre los dos tipos de idealización, puesto que el psuedoself
grandioso implica psicopatología, mientras que el self grandioso implica un
momento evolutivo en la línea de desarrollo del narcisismo donde se habría
detenido el desarrollo del self impedido de alcanzar el self bipolar, último escalón
en la evolución de este dispositivo regulador de la autoestima (Kohut 1971)
(Montero 2001a 2001b 2001c).
Destacamos algunas características del pseudoself grandioso patológico:
Pseudoself grandioso patológico (Kernberg)
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Es una estructura formada por:
1) Representación del objeto ideal + investidura
2) Representación del self real + investidura
3) Representacióndel self ideal + investidura
Este pseudoself grandioso patológico está presente
en los borderline a forma narcisista (Kernberg)
Queremos diseñar también una tabla que esquematice el síndrome de
narcisismo maligno y su transformación psicoanalítica, tal como lo plantea
Kernberg, considerándolo la consecuencia del pseudoself grandioso patológico.
Síndrome de narcisismo maligno
Intento penoso y fallido de resoución del pseudoself grandioso
patológico (Kernberg)
1) Grandiosidad maligna
Pseudoself patológico
egosintónica
+
infiltración agresiva primaria
La resolución del pseudoself grandioso produce una reacción
paranoide aguda
2) Autoagresión
Aguda: Síndrome de Monroe
Crónica: Síndrome de Menninger
3) Deshonestidad
Leve
Grave
4) Triunfo sádico sobre el
Suicidio
analista
Momento crítico:
De la transferencia psicopática a la transferencia paranoide
Dos casos clínicos.
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Durante la presentación de este trabajo ofreceremos un esquema del modelo de
diagnóstico diferencial que proponemos ejemplificando con dos casos clínicos.