Lesiones

LESIONES DE PARTES BLANDAS
Tendinitis y tenosinovitis
La función de los tendones es trasmitir la fuerza muscular. Algunos tendones son cortos y sin vaina, pero
aquellos con más movimiento forman vainas tendíneas que tienen una capa interna con características de
sinovial y una externa fibrosa.
La función del tendón se puede deteriorar por trauma, inflamación y fibrosis, por deterioro del aporte
sanguíneo, por degeneración y calcificaciones y a veces en enfermedades sistémicas por depósitos
metabólicos. Las rupturas de tendones pueden ocurrir por degeneración primaria o lesiones por fatiga.
Tenosinovitis estenosante o dedo en gatillo
Se produce por engrosamiento o nódulos del tendón o estenosis de la vaina. Es la respuesta del tejido
conjuntivo a presiones excesivas y repetidas en puntos de angulación. Se produce de preferencia en los dedos
anular, medio e índice.
Tratamiento: infiltración local con esteroides de depósito.
Tenosinovitis de deQuervain
Es la inflamación del abductor largo y extensor corto del pulgar a nivel de la apófisis estiloides del radio. El
origen más frecuente es el traumatismo laboral.
Signo de Finkelstein: se induce dolor a la desviación cubital de la muñeca con el pulgar flectado y
aprisionado por los demás dedos de la mano.
Tratamiento: infiltración con esteroides de depósito en la vaina sinovial. 1 a 3 infiltraciones cura más del
80% de los casos. Reposo del tendón con férula radial. Cirugía en casos refractarios.
Quistes sinoviales − gangliones
Extensiones sinoviales desarrolladas como sacos herniarios. El sitio más frecuente es el dorso de la muñeca,
entre los extensores de los dedos. Al puncionarlos se obtiene un líquido gelatinoso. Después de aspirar se
puede infiltrar con esteroides de depósito. Recurrencia en 40% de los casos, aún con cirugía.
Epicondilitis. Codo del tenista
Lesión por sobreuso, de la inserción proximal del extensor corto del carpo en el epicóndilo. Produce dolor en
el epicóndilo y a la extensión resistida de la muñeca.
Tratamiento: reposo relativo, luego ejercicios isométricos progresivos.
En etapa precoz se puede tratar con AINES. El uso de la infiltración con esteroides es controversial. Cirugía
en casos refractarios o crónicos.
Bursitis
Las bursas pueden ser superficiales y profundas. Las superficiales se desarrollan después del nacimiento por la
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fricción externa. Las profundas frecuentemente están comunicadas con la articulación vecina.
Causas más comunes de bursitis: Traumática, infecciosa, gotosa, artritis reumatoide.
Son frecuentes las bursitis olecraneana, en el hombro la subdeltoidea, en la cadera la trocantérea, en la rodilla
la prerotuliana y la anserina (cercana a la inserción de la pata de ganso, músculos sartorio, recto interno y
semitendinoso)
A diferencia de la artritis la extensión pasiva de la articulación es indolora.
Neuropatías por atrapamiento
Se producen al aumentar la presión sobre un nervio al pasar por un espacio cerrado, el nervio es más
vulnerable al pasar por un canal rígido de paredes fibrosas y óseas donde existe desproporción entre el
contenido y continente.
Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el área de distribución del nervio. Suelen ser más
intensos durante el reposo (noche) o con el uso prolongado. El compromiso motor es más tardío.
El diagnóstico se confirma por EMG, en la que hay disminución de la velocidad de conducción del nervio
afectado.
Nervio Localización/síndrome
Plexo braquial Opérculo torácico
Musculocutáneo Codo
Mediano
codo Ligamento de Struthers
antebrazo Pronador redondo
carpo Túnel carpiano
anterior Antebrazo
Obturador Pelvis
Ciático Síndrome del piriforme
Ilioinguinal Abdomen inferior
Femorocutáneo Meralgia parestésica
Femoral Cadera
Safeno Canal de Hunter
Sural Distal de la pierna
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Tibial posterior Túnel del tarso
Plantar interdigital Metatarsalgia de Morton
Síndrome del túnel del carpo
Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, se produce por la compresión del mediano a nivel de la
muñeca. Es más frecuente en la mano dominante, en mujeres entre los 40 y 60 años y en trabajadores
manuales. Puede ser secundario a numerosas enfermedades sistémicas, las más comunes son la diabetes,
artritis reumatoide e hipotiroidismo, en este caso puede ser bilateral.
Produce dolor y parestesias en el territorio del nervio mediano, en etapas avanzadas puede producir debilidad
y atrofia de los músculos de la eminencia tenar. Los síntomas aparecen o aumentan a la percusión en la cara
anterior de la muñeca (signo de Tinel) o con la flexión forzada de la muñeca durante un minuto (signo de
Phalen).
Tratamiento: evitar actividades que aumenten los síntomas, férulas para la muñeca en posición neutra,
AINES, infiltración local de esteroides. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico (sección del ligamento
transverso del carpo) en déficit sensitivo persistente, atrofia de la eminencia tenar o si no hay respuesta al
tratamiento conservador.
Distrofia simpática refleja
Síndrome que se caracteriza por la sucesión de un proceso regional de vasodilatación y estasis y otro de
vasoconstricción y atrofia. Se atribuye a una alteración del sistema nervioso autónomo, los factores
desencadenantes son múltiples, siendo frecuentes los traumatismos, cirugía, enfermedades cardiovasculares
(IAM), accidentes cerebro−vasculares. Las localizaciones más frecuentes son en extremidad superior
(síndrome hombro−mano) o en el pie (síndrome de Sudeck).
Síndrome hombro−mano
El dolor tiene características neuropáticas (quemante, disestesias), suele acompañarse de edema, cambios de
coloración de la piel de la mano (eritema, cianosis) y sudoración de la palma. Después de algunas semanas
aparecen progresivamente los cambios tróficos, adoptando la mano un aspecto esclerodérmico. La remisión
del cuadro se alcanza en 1 a 2 años, aunque pueden quedar secuelas. A la radiografía se aprecia osteoporosis
en parche o moteada. A la cintigrafía hay hipercaptación.
El tratamiento se basas en analgésicos, AINES, corticoides sistémicos por períodos cortos, fisioterapia,
calcitonina.
HOMBRO DOLOROSO
El hombro está formado por las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, además
de las pseudoarticulaciones escapulohumeral y coracoacromial.
Los músculos que permiten los movimientos se dividen en tres grupos: los axial−escapulares que se insertan
en la columna por un lado y en la escápula por otro; dentro de éstos se destacan el trapecio superior,
romboides y angular del omóplato, su función es elevar el hombro y fijar la escápula. El segundo grupo son
los escapulo−humerales: deltoides y bíceps además del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo
menor que forman el manguito de los rotadores, que permiten el desplazamiento de la articulación
glenohumeral. El tercer grupo lo constituyen los músculos axial−humerales, como los pectorales, que fijan los
movimientos y permiten la aducción del hombro.
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Entre la apófisis coracoides y el acromion está el ligamento coracoacromial, debajo del cual está la bursa
subacromial cubriendo la cabeza humeral y por sobre está el deltoides.
Existen zonas anatómicas débiles que facilitan los trastornos tróficos e inflamatorios de los tendones, son la
llamada zona crítica del tendón del supraespinoso o la corredera bicipital.
Causas de dolor del hombro
Inflamatorias: A. R., Espondiloartropatías, gota, condrocalcinosis.
Infecciosas: séptica, TBC.
Articulares
Degenerativas: artrosis
Traumáticas: luxaciones, fracturas.
Tendinitis (bicipital, supraespinoso)
Lesiones del manguito rotador
Extraarticulares
Bursitis
Capsulitis adhesiva
Cervical
Cardíaco
Dolor referido
Abdominal (biliar, ruptura víscera)
Diafragmático
TENDINITIS AGUDA
Es la forma de presentación más frecuente del adulto joven, es secundario a una sobrecarga funcional que
fragmenta las fibras tendinosas o las compromete al comprimirlas contra las estructuras óseas; se caracteriza
por dolor localizado, de aparición brusca en la zona del manguito de los rotadores o tendón largo del bíceps.
El dolor limita el movimiento activo y pasivo, se acentúa al elevar el miembro superior en el caso de la
tendinitis del manguito de los rotadores y en la flexoextensión, en el caso de la tendinitis bicipital.
A la ecografía en la tendinitis aguda del supraespinoso el tendón aumenta de volumen y suele ser algo
hipoecogénico e irregular, es común la presencia de derrame en la bursa subacromiodeltoidea.
Si la causa desencadenante fue un hecho aislado, el cuadro puede remitir espontáneamente dentro del lapso de
dos semanas. Este tiempo puede acortarse con el uso de AINES y fisioterapia. Superado el cuadro agudo es
aconsejable el fortalecimiento de la musculatura.
TENDINITIS CRÓNICA
Se presenta frecuentemente en adultos, especialmente en trabajadores manuales y habitualmente en el lado de
mayor esfuerzo mecánico.
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Al examen físico hay dolor en la zona del tendón afectado, el que se aumenta al comprimir la zona o al hacer
movimientos contrarresistencia. Pueden haber a la Rx signos degenerativos en la zona de inserción de los
tendones afectados.
El tratamiento está orientado a disminuir el dolor y la inflamación con AINES o esteroides locales, asociado a
tratamiento kinésico para fortalecer la musculatura complementaria al músculo afectado, modificar los vicios
posturales.
TENDINITIS CÁLCICA
Proceso degenerativo en que se depositan placas de hidroxiapatita de calcio en el interior y luego en la
superficie de las fibras del tendón, se produce especialmente en el tendón del supraespinoso. Los depósitos
cálcicos pueden romperse al interior de la bursa subacromiodeltoidea produciendo una bursitis por cristales.
En la población adulta un 3% presenta calcificaciones, generalmente asintomáticas, la sintomatología aparece
por inflamación de la bursa o pueden ser provocados por el volumen de la calcificación al chocar con el
acromion o ligamento acromiocoracoideo. Es una patología del adulto entre los 40 y 50 años, en un 45% es
bilateral, es frecuente en sedentarios y se asocia a trastornos metabólicos como la diabetes mellitus.
Sintomatología: La bursitis se caracteriza por dolor de aparición brusca y de gran intensidad, de predominio
nocturno. Al examen físico es posible ubicar una zona muy dolorosa por fuera de acromion; con frecuencia
hay aumento de volumen y calor local. Limitación a la abducción, tope a 70−80° (por choque con el
acromion), pasados los 120° desaparece el dolor.
La Radiografía puede mostrar calcificaciones, las que también se pueden visualizar por ecografía ya que
tienen una alta ecogenicidad.
Tratamiento: Reposo por pocos días, AINES, infiltración de la bolsa serosa con corticoides de depósito. Una
vez que ha cedido el dolor ejercicios kinésicos. La extirpación de las masas calcificadas es una medida
excepcional.
RUPTURA TENDINOSA
Puede observarse en dos grupos de pacientes, en jóvenes, secundario a un trauma con caída sobre el hombro
extendido y en personas de edad avanzada como consecuencia de un esfuerzo, muchas veces moderado, en
estos últimos el dolor es de menor intensidad.
El examen físico se caracteriza por una limitación absoluta para los movimientos del músculo lesionado pero
se mantienen los movimientos pasivos. En el caso del supraespinoso, el examen físico local es pobre,
ocasionalmente hay edema o una equimosis. Al estar seccionado el manguito, está imposibilitada la abducción
activa del brazo en los primeros 15°, más allá el deltoides continúa el movimiento sin problemas. El otro
tendón que se desgarra en forma completa es el tendón del bíceps; recogiéndose el músculo como un nódulo
grande por encima del pliegue del codo.
Diagnóstico: la Rx puede mostrar una reducción del e spacio acromiohumeral. El ultrasonido suele ser de
gran utilidad así como el TAC y la RNM.
Tratamiento: La cirugía reparadora es beneficiosa en las rupturas agudas traumáticas, los resultados son
menos satisfactorios en pacientes con una lesión degenerativa crónica de los tendones. De no hacerse la
corrección quirúrgica debe realizarse terapia de rehabilitación física prolongada, que permita fortalecer
músculos complementarios del dañado para mantener la función del hombro.
HOMBRO CONGELADO
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Se presenta en adultos mayores, predominio en mujeres, relacionado con la inmovilización.
Se producen adherencias entre la cápsula y las estructuras extracapsulares, evoluciona en 3 etapas: 1º. Dolor
intenso y rigidez (2−9meses), 2º. Dolor moderado y rigidez (4−12 meses), 3º. Rigidez en regresión (5−12
meses)
El dolor es de predominio nocturno y especialmente al despertar. Al examen físico hay dolor difuso con el
movimiento y no hay puntos dolorosos específicos a la palpación. En etapas tardías hay atrofia muscular. Los
movimientos están bloqueados en todos los sentidos, no hay que olvidar la fijación de la escápula, porque
aunque la articulación esté anquilosada, el brazo puede lograr movimientos de hasta 60° a expensa de la
articulación escapulotorácica.
La ecografía generalmente es normal o, a lo más, se visualiza una bursa algo engrosada. A la artrografía la
cápsula no acepta más de 5−10 cc de medio de contraste.
Tratamiento: Corticoides por vía general y por períodos cortos, también se puede intentar tratamiento con
esteroides de depósitos, seguido de una kinesiterapia intensiva.
En algunos casos se puede recurrir al bloqueo del nervio supraescapular.
En etapas avanzadas: artrotomía de la porción antero−inferior del pliegue axilar.
Fibromialgia
Dolor musculoesquelético crónico, de más de 3 meses, de amplia distribución en el cuerpo, suele producir
grandes dificultades para desempeñar tareas habituales. La prevalencia en la población general es de
aproximadamente 2%. Predominio en mujeres. Para su diagnóstico se requiere la presencia de 11 de 18 puntos
sensibles preestablecidos.
Etiología desconocida.
El síntoma principal es el dolor difuso, es frecuente la rigidez y la fatiga. Los síntomas empeoran con el frío,
estrés y ansiedad. 50% de los pacientes presentan trastornos del sueño. Otras manifestaciones habituales son
cefalea, parestesias, fenómeno de Raynaud, colon irritable, ansiedad y depresión.
El examen físico es normal, salvo por los puntos dolorosos. No hay alteraciones en los exámenes de
laboratorio.
Puntos sensibles de la fibromialgia:
• Occipital : inserción muscular suboccipital
• Cervical bajo: cara anterior de los espacios intertransversales C5−C7.
• Segunda costilla: 2° articulación condrocostal.
• Trapecio: punto medio del borde superior
• Supraespinoso: por arriba del borde interno de la espina de la escápula.
• Epicóndilo: 2 cm distal a los epicóndilos.
• Glúteos: cuadrantes superoexterno de los glúteos.
• Trocánter mayor: atrás de la prominencia trocantérea.
• Rodilla: cojinete graso medial, proximal a la línea articular.
Estas áreas al ser presionadas provocan dolor. La presión se ejerce con el pulpejo de los dos primeros dedos
de la mano con una presión de aproximadamente 4 Kg/cm2 (suficiente para que la uña se ponga blanca).
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A pesar de no conocerse con certeza los mecanismos del dolor en la fibromialgia, varias teorías tratan de
explicar su origen:
• Alteraciones del sueño: intrusión de ondas alfa en fase 4 del sueño (no−REM).
• Disminución de Triptófano, precursor de la serotonina, es un neurotransmisor que contribuye a la fase
4 del sueño y a las vías inhibitorias del dolor.
• Alteración del tono simpático e hipoxia muscular.
• Niveles bajos de Hormona de crecimiento y Somatomedina C.
• La ansiedad, estrés y depresión son síntomas frecuentes. Se discute si estos surgen como consecuencia
del dolor crónico o son el resultado de una condición psicopatológica previa.
Similitudes entre la Fibromialgia y el Síndrome de fatiga crónica
• 80 −90% mujeres, generalmente entre 20 y 55 años
• Mialgias y fatiga en más del 90 %.
• Síntomas asociados comunes: trastornos neurocognitivos y del humor, cefalea, trastornos del sueño.
• Causa no identificable.
• Exámenes no son útiles. Ex. Físico normal excepto por puntos sensibles (Fibromialgia) y que
presentan muchos pacientes con fatiga crónica.
• Síntomas crónicos, sin terapia altamente efectiva.
Tratamiento
Educación. Explicar el carácter de la enfermedad.
Terapia física. Ejercicios aeróbicos de bajo impacto.
Manejo del dolor. Dosis bajas de analgésicos o AINES.
Mejorar la calidad del sueño. Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina 10 a 30 mg/día) o relajantes
musculares
(Ciclobenzaprina). Ansiolíticos (Alprazolam).
Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C.
Curso de Reumatología − UCSC − Dra. C. Llanos C.
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