Analgesia intravenosa controlada por el paciente en el

ORIGINAL
93
R ev. Soc. Esp. Dolor
8: 93-101, 2001
Analgesia intravenosa controlada por el paciente
en el postoperatorio de cirugía traumatológica
y ortopédica
E. Cuéllar*, E. Cruz-Andreotti**, A. Hinojosa*, E. Gil-García*, P. Escalante*** y S. Rodríguez-Fernández****
Cuéllar E, Cruz-Andreotti E, Hinojosa A, Gil-García
E, Escalante P and Rodríguez-Fernández S. Intrave
nous patient-controlled analgesia during the postope
rative period after traumatologic and orthopedic sur
gery. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 93-101.
SUMMARY
Objective:
To assess the analgesic effectiveness during the postoperative period after traumatological-orthopedic surgery of
t h ree analgesic regimes with patient-controlled analgesia
systems (PCA) intravenously.
Material and methods:
A prospective randomized study was conducted in 29 patients undergoing traumatologic and/or orthopedic surgery
of the lower limbs (MMII) in our hospital over a four-month
period, that were programmed for total knee arthroplasty,
total hip arthroplasty and ankle osteosynthesis, and were
randomized in three groups: 10 patients, metamizol (Group
I); 10 patients, tramadol-metamizol (Group II) and 9 patients, ketorolac (Group III) with a 48-hour follow-up period.
At the Recovery Unit, with the patient conscious,
h e m odinamically stable and still without pain, the appropriate loading dose was administere d :
G roup I: metamizol, 30 mg.kg-1.
Group II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg-1 – 15 mg.kg-1,
respectively.
G roup III: ketorolac, 0,5 mg.kg -1 and the intravenous
(i.v.) perfusion was initiated with PCA and continuous infusion at 1 ml.h -1, 1 ml bolus and 30 minutes of closure time,
with a Deltec-PCA pump from Pharmacia model 5800.
Cassettes were pre p a red with metamizol, 320 mg.ml -1,
tramadol-metamizol, 8 mg.ml -1 – 160 mg.ml-1 re s p e c t i v e l y ,
and ketorolac, 4,8 mg.ml -1.
*FEA de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
** MIR de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
***Jefe Clínico de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
****Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Recibido: 0 2 - 0 6 - 0 0 .
Aceptado: 1 1 - 1 0 - 0 0 .
21
-
Subcutaneous (s.c.) meperidine 0,75 mg.kg-1 was used
for rescue analgesia, when pain measured with a visual
analogic scale (VAS) was greater than 5. The analgesic effectiveness was also analyzed using VAS at 8, 12, 24 and
48 hours of the postoperative period with the operated
limb at rest and in motion, the total attempted/achieved
bolus, the re q u i red doses of rescue analgesia and the total
doses of analgesic. Tolerance was assessed according to
the presence or absence of side effects and the analgesia
s e l f - reported by the patient.
Results:
T h e re were no diff e rences between groups re g a rd i n g
demographic variables such as age, weight, sex, height or
length of surg e r y .
Pain decreased gradually and was greater with motion
of the operated limb. There were no diff e rences re g a rd i n g
the analgesic effectiveness between groups, but re g a rd i n g
the type of surgery, with more severe pain after knee art hroplasty and ankle osteosynthesis. Neither there were
statistically significant diff e rences between groups re g a rding attempted and achieved bolus. Rescue doses (3 in
g roup I, 2 in group II and 3 in group III) used by the patients did not reach significant diff e rences between gro u p s ,
but they did so re g a rding the type of surgery, being gre a t e r
in knee and ankle pro c e d u re s .
Fourteen patients developed side effects, the most frequent being nausea and/or vomiting, although most of
them were self-limited or subsided with standard therapy.
Just in two cases the system had to be removed: due to
high blood pre s s u re and emesis.
Patient self-reported analgesia could be described as excellent, good, reasonable or bad, and most of the patient
reported an excellent-good analgesia (90% for metamizol,
80% for tramadol-metamizol and 56% for ketorolac), without diff e rences between gro u p s .
Conclusions:
Postoperative analgesia is appropriate, as measured by
VAS and the low requirements of rescue analgesia with the
three analgesic regimes. But overall, metamizol is the one
that provides the clinically lowest pain scores, with mild side
effects and homogeneous total doses between groups.
In our study, pain depended more on the type of surgery, the at rest/motion status and the moment of the postoperative period, than on the analgesic drug used.
Side effects are rare, without diff e rences between
94
E. CUÉLLAR ET A L .
g roups and self-limited or subsiding with standard therapy.
The easy-to-use and good functioning of the i.v. PCA
technique makes it safe for an inpatient surgery service.
© 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.A.
Key words: Complications: postoperative pain. Technique:
PCA (patient-controlled analgesia). Surgery: orthopedic, traumatological. Drugs: NSAIs, metamizol, ketorolac, tramadol.
RESUMEN
Objetivo:
Evaluar la eficacia analgésica en el periodo postoperatorio de cirugía traumatológica-ortopédica de tres pautas
analgésicas con sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía intravenosa.
Material y métodos:
Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, en 29
pacientes intervenidos de cirugía traumatológica y/u ortopédica de miembros inferiores (MMII) en nuestro hospital
en un periodo de cuatro meses, que se pro g r a m a ron para
a r t roplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera u
osteosíntesis de tobillo, y se randomizaron en tres grupos:
10 pacientes, metamizol (grupo I); 10 pacientes, tramadolmetamizol (grupo II) y 9 pacientes, ketorolaco (grupo III)
con un periodo de seguimiento de 48 horas.
En la Unidad de Recuperación, con el paciente consciente, hemodinámicamente estable y aún sin dolor, se administró la dosis carga corre s p o n d i e n t e :
-1
Grupo I: metamizol, 30 mg.kg .
-1
-1
Grupo II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg -15 mg.kg ,
re s p e c t i v a m e n t e .
-1
Grupo III: ketorolaco, 0,5 mg.kg .
iniciándose perfusión intravenosa (iv) mediante PCA
-1
con infusión continua a 1 ml.h , bolos de 1 ml y tiempo de
c i e r re de 30 minutos, con bomba Deltec-PCA de Pharm acia modelo 5800.
-1
Los cassettes se prepararon con metamizol, 320 mg.ml ;
-1
-1
tramadol-metamizol, 8 mg.ml -160 mg.ml respectivamen-1
te, y ketorolaco, 4,8 mg.ml .
Para la analgesia de rescate se utilizó meperidina 0,75
-1
m g . k g subcutánea (sc), cuando el dolor en reposo mediante la escala analógica-visual (EAV) era mayor de 5.
Se analizó la eficacia analgésica mediante EAVs a las
8,12, 24 y 48 horas del postoperatorio en reposo y movimiento de la extremidad intervenida, los bolos intentados/conseguidos totales, dosis requeridas de analgesia de
rescate y dosis totales de analgésico. La tolerancia se valoró mediante la aparición o no de efectos secundarios y la
opinión analgésica del paciente.
Resultados:
No existieron diferencias intergrupo respecto a variables
demográficas como la edad, peso, sexo, talla, ni en la duración quirúrg i c a .
El dolor fue disminuyendo pro g resivamente y era superior con los movimientos de la extremidad intervenida. No
se encontraron diferencias en la eficacia analgésica inter-
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 2, Marzo 2001
grupo; pero sí respecto al tipo de cirugía, siendo más dolorosas la artroplastia de rodilla y la osteosíntesis de tobillo.
Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas intergrupo en los bolos conseguidos e intentados. Las
dosis de rescate (3 en el grupo I, 2 en el grupo II y 3 en el
grupo III) utilizadas por los pacientes no alcanzaron diferencias significativas intergrupo aunque sí para el tipo de
cirugía, siendo mayores en la cirugía de rodilla y tobillo.
A p a re c i e ron efectos secundarios en 14 pacientes siendo
los más frecuentes las náuseas y/o vómitos, aunque en su
mayoría fueron autolimitados o cedieron con tratamiento
convencional. Sólo en dos casos obligaron a la retirada del
sistema: por hipotensión y emesis.
La opinión del paciente en cuanto a la analgesia se valoró como excelente, buena, regular o mala, siendo valorada
por la mayoría de los pacientes como excelente-buena
(90% para metamizol, 80% para tramadol-metamizol y
56% para ketorolaco) y sin diferencias entre grupos.
Conclusiones:
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por
las EAVs y la escasa necesidad de medicación de re s c a t e ,
con las tres pautas analgésicas; pero, en conjunto, es el
metamizol el que consigue escalas de dolor clínicamente
más bajas con efectos secundarios leves y dosis totales intragrupo homogéneas.
En nuestro estudio, el dolor depende más del tipo de intervención, del estatus reposo/movimiento y del momento
del periodo postoperatorio, que del fármaco analgésico
empleado.
Los efectos secundarios son escasos, sin diferencias int e rgrupo y autolimitados o ceden con tratamiento convencional.
La sencillez y buen funcionamiento de la técnica de
PCA iv la califican como segura en una planta de hospitalización quirúrgica. © 2001 Sociedad Española del Dolor.
Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Complicaciones: dolor postoperatorio.
Técnica: PCA (p a t i e n t - c o n t r olled analgesia ). Cirugía: ortopédica, traumatológica. Fármacos: AINEs, metamizol,
k e t o rolaco, tramadol.
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio en cirugía traumatológica y
ortopédica es un hallazgo muy frecuente, puesto que
se producen importantes lesiones músculo-esqueléticas con afectación de tegumentos, articulaciones y
periostio, junto con lesiones de tejidos periféricos como la piel. El grado de dolor suele ser moderado-severo y medido por la escala analógica-visual (EAV)
puede llegar a puntuaciones entre 5 y 7 (1).
El adecuado control del dolor postoperatorio es un
22
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA Y ORTO P É D I C A
factor muy importante en la recuperación y en la disminución de complicaciones postoperatorias. Una
analgesia adecuada no sólo constituye un compromiso moral con nuestros pacientes sino también una necesidad terapéutica y de este modo es necesario establecer un plan analgésico postoperatorio consensuado
con el paciente y adecuado al tipo de cirugía (2).
H oy en día existen nuevas alternativas a la pauta
analgésica convencional, que se ha administrado durante tanto tiempo en las plantas quirúrgicas. Los sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA)
por vía intravenosa han permitido controlar tres variables en las que se apoya la eficacia de cualquier
tratamiento analgésico: a) el dolor sigue un ritmo
circadiano y se exacerba con el movimiento u otros
estímulos, siendo raramente constante y uniforme; b)
los pacientes presentan gran variabilidad tanto en la
intensidad del dolor como en la respuesta fa r m a c o d inámica de los fármacos administrados y c) los opiáceos tienen un margen terapéutico relativamente estrecho (3).
La analgesia controlada por el paciente permite
ajustar las dosis de acuerdo con la intensidad del dolor y las necesidades del paciente, a la vez que asegura la obtención de concentraciones plasmáticas estables y sostenidas. Estos sistemas nacidos hace
años, han cambiado de tal manera que, son hoy en
día aparatos poco sofisticados, rentables y de fá c i l
manejo tanto para el anestesiólogo como para el propio paciente.
En este estudio queremos analizar la eficacia analgésica en el periodo postoperatorio de tres pautas diferentes de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
y/u opioides en cirugía traumatológica-ortopédica de
MMII mediante sistemas de PCA iv.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio clínico prospectivo en el periodo postoperatorio de pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera y
osteosíntesis de tobillo, desde abril hasta agosto de
1998. Se randomizaron 29 pacientes en tres grupos
analgésicos: 10 en el grupo metamizol (Grupo I)
( N O L OTIL®-Europharma), 10 en el grupo tramadolmetamizol (Grupo II) (ADOLONTA®-Andrómaco) y
9 en el grupo ketorolaco (Grupo III) (DROA L ® - R oche), con un tiempo de seguimiento de 48 horas. Los
i nve s t i gadores evaluadores no conocían el grupo al
que habían sido asignado los pacientes (estudio simple ciego con evaluación ciega por terceros).
Los criterios de inclusión fueron: anestesia intra23
95
dural y riesgo ASA I-III. Los criterios de ex c l u s i ó n
fueron los siguientes: adicción a drogas, alergia o
contraindicación a alguno de los fármacos incluidos
en el estudio, peso corporal un 20% superior al peso
ideal (4), defecto físico o psíquico que impidiese la
utilización y/o comprensión del sistema de PCA, medicación antiemética actual, embarazo o lactancia y
rechazo del paciente. Los pacientes fueron informados y dieron su consentimiento escrito a la participación en el estudio. El estudio fue autorizado por el
Comité Ético del Hospital.
Una vez en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) y con el paciente hemodinámicamente estable y aún sin dolor, se administró la dosis de
-1
c a rga de cada grupo: metamizol 30 mg.kg , trama-1
-1
dol-metamizol 0,75 mg.kg –15 mg.kg , respectiva-1
mente y ketorolaco 0,5 mg.kg ; se comenzó la infusión iv mediante sistemas de PCA con bombas
Deltec-PCA de Pharmacia, programadas a una per-1
fusión basal de 1 ml.h , bolos de 1 ml, con un tiempo de cierre de 30 minutos, para las tres pautas
analgésicas. Los cassettes se prepararon con las si-1
guientes concentraciones: metamizol, 320 mg.ml ;
-1
tramadol-metamizol 8-160 mg.ml , respectiva m e n-1
te, y ketorolaco 4,8 mg.ml .
Se realizó el seguimiento durante las primeras 48
horas del periodo postoperatorio. La eficacia analgésica se valoró por el grado de dolor mediante EAV de
10 cm (0 = ningún dolor; 10 = máximo dolor), en los
momentos 8, 12, 24 y 48 horas del postoperatorio,
tanto en reposo como con movimiento de la ex t r e m idad, así como también por los bolos conseg u i d o s / i ntentados, la dosis total de analgésico consumida y la
necesidad de medicación de rescate.
Como analgesia de rescate se utilizó meperidina
-1
0,75 mg.kg por vía sc cuando la intensidad del dolor
medido por la EAV era superior a 5, y como medicación antiemética de primera línea, metoclopramida
en dosis de 10 mg, y ondansetrón 8 mg si las náus e a s / vómitos no cedían.
La tolerancia se valoró mediante la existencia de
efectos secundarios, la opinión del paciente y la necesidad de retirada del sistema.
Las náuseas y/o vómitos se puntuaron con la escala
ordinal de 0 a 4 puntos (0 = no emesis; 1 = leves sin
necesidad de tratamiento; 2 = necesitan tratamiento; 3
= resistentes a la metoclopramida; 4 = vómitos incoercibles). El grado de sedación también fue cuantificado por una escala ordinal de 5 puntos (0 = totalmente despierto; 1 = somnoliento; 2 = dormido
despertable; 3 = no despertable con palabras; 4 = no
despertable con dolor).
La opinión del paciente en cuanto a la analgesia se
96
E. CUÉLLAR ET A L .
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 2, Marzo 2001
valoró, mediante una encuesta al final del seg u i m i e nto, como excelente, buena, regular y mala.
Se realizó análisis de los datos por intención de tratar. En el análisis estadístico se valoró la normalidad
de las variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk. En el análisis bivariante, las diferencias entre los tres grupos de tratamiento se compararon
mediante ANOVA de un factor o la prueba de Kruskall-Wallis para el caso de variables cuantitativas y
2
Chi cuadrado (χ ) para el de las cualitativas. Las valoración de los factores influyentes en la intensidad de
dolor se realizó con ANOVA de medidas repetidas,
considerando las valoraciones en reposo y movimiento y en 4 momentos; y como factores intergrupo: grupo analgésico e intervención quirúrgica. El nivel de
significación se estableció en p <0,05. El análisis se
realizó con el paquete estadístico SPSS 9,0.
RESULTADOS
Se reclutaron un total de 29 pacientes en un periodo de 4 meses, que se randomizaron en tres grupos
analgésicos: metamizol, tramadol-metamizol y ke t orolaco. Los datos demográficos de edad, sexo, peso,
talla y la duración quirúrgica se reflejan en la Ta b l a
I. No hubo diferencias intergrupo para las va r i a b l e s
d e m o g r á ficas referidas. En la Tabla II se muestran
los tipos de cirugía por grupo analgésico, con distribución homogénea del número de pacientes por cirugía y grupo.
Las EAVs, tanto en reposo como en movimiento, no
resultaron significativas intergrupo en el análisis bivariante. Tras aplicar un test ANOVA de medidas repetidas (contrastes post-hoc de Bonferroni) en las EAVs y
considerando como factores intergrupo el grupo analgésico y el tipo de cirugía, y como factores intragrupo
el momento postoperatorio (8, 12, 24 y 48 h) y el esta-
TABLA II. NÚMERO DE PACIENTES POR TIPO DE
I N T E RVENCIÓN EN CADA GRUPO A NA L G É S I C O
Metamizol Tramadol-Metamizol Ke t o ro l a c o
Prótesis de rodilla
Prótesis de cadera
Osteosíntesis tobillo
7
2
1
5
2
3
6
1
2
do reposo/movimiento, observamos que son más dolorosas la osteosíntesis de tobillo y la artroplastia de rodilla; existe mayor dolor con el movimiento de la extremidad intervenida y éste es mayor también a las 8 y
12 horas del periodo postoperatorio (Figs. 1-4). La representación gráfica de las EAVs está realizada con
los datos obtenidos del ANOVA de medidas repetidas,
con medias marginales de las EAVs en cada grupo
analgésico en reposo y en movimiento, respectivamente (Figs. 1 y 2) y los gráficos “barras de error” representan la media y su intervalo de confianza al 95%
(IC95%) para las EAVs vs grupo analgésico y tipo de
cirugía, respectivamente (Figs. 3 y 4).
Los bolos intentados y conseguidos están representados en las Figuras 5 y 6, respectivamente. No
hemos encontrado diferencias estadísticamente sign i fi c a t ivas interg r u p o .
Se empleó analgesia de rescate en 3 pacientes en el
grupo I; en 2 pacientes en el grupo II y en 3 pacientes
en el grupo III; no existieron diferencias significativas intergrupo; sin embargo, relacionando la analgesia de rescate con el tipo de cirugía, sí encontramos
5
Grupo analgésico
4
Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco
3
2
TABLA I. DATOS DEMOGRÁFICOS
1
Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco
0
Nº pacientes
Edad (años)
Sexo (H/M)
Peso (kg)
Talla (cm)
Duración cirugía
(min)
10
62,6±9,5
2/8
75,4±4,2
155,3±6,5
89,3±34,3
10
57,1±24,7
3/7
71,4±17,6
163,1±14,2
104,5±40,5
Los datos están expresados como media ± desviación estándar.
9
57,7±12,2
3/6
72,5±12,4
159,8±6,7
107,5±44,7
8h
12 h
Momento
8h
12 h
24 h
48 h
24 h
48 h
Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco
1,8 ±1,7
2,5 ±1,5
3,7 ± 1,5
2,3 ± 1,6 2,5 ± 2,6
3,4 ± 1,4
1,1 ± 1,4 1,3 ± 1,4
2,5 ± 1,6
1 ± 1,4
0,8 ± 0,9
2,1 ± 1,8
F i g. 1—E AVs en reposo (media ± DE).
24
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA Y ORTO P É D I C A
5,5
Grupo analgésico
5,0
Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco
4,5
97
150
100
4,0
50
3,5
3,0
0
2,5
2,0
8h
12 h
Momento
24 h
48 h
-50
N=
Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco
3,9 ± 2,2 4,5 ± 2,1
5,5 ± 1,7
4,3 ± 1,9
4 ± 3,2
5,2 ± 1,4
3,4 ± 2,2 2,7 ± 2,3
4,7 ± 1,7
3,3 ± 2
2,4 ± 1,7
3,4 ± 1,8
8h
12 h
24 h
48 h
10
Metamizol
9
Ketorolaco
10
TramadolMetamizol
F i g. 5—Bolos intentados totales.
F i g. 2—E AVs en movimiento (media ± DE).
50
40
5
4
30
3
2
20
1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM
Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco
2,7
2,4
3,6
1,8
1,6
2,6
3,6
3,3
4,5
F i g. 3—E AVs según grupo analgésico. Datos representados medias ± 1,96 error estándar de la media
(EEM) tras análisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
10
0
-10
N=
10
Metamizol
10
TramadolMetamizol
9
Ketorolaco
F i g. 6—Bolos conseguidos totales.
6
5
4
3
2
1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM
Rodilla
3,11
2,4
3,7
Cadera*
1,55
0,3
2,7
Tobillo
4,12
3
5,2
*Estadísticamente significativo
F i g. 4—E AVs según tipo de cirugía. Datos representando medias ± 1,96 error estándar de la media
(EEM) tras análisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
25
diferencias signifi c a t ivas (p <0,05) para osteosíntesis
de tobillo (4 pacientes) y artroplastia de rodilla (4 pacientes) v s artroplastia de cadera (0 pacientes).
Las dosis totales de analgésico empleadas a lo largo del estudio aparecen en la Tabla III. Como no podemos comparar estos valores absolutos interg r u p o ,
utilizamos una variable estandarizada que se obtiene
al dividir la dosis total consumida entre aquélla que
se utilizaría en 48 horas usando únicamente la perfu-1
sión basal y multiplicándola por 100 (mg.h de infusión basal x 48 horas). Así vemos el porcentaje respecto a la dosis basal que se ha empleado, y nos
daría una idea de la adecuada programación y adaptación de los tiempos de cierre para esos pacientes y
ese tipo de cirugía. En esta comparación tampoco ob-
98
E. CUÉLLAR ET A L .
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 2, Marzo 2001
TABLA III. DOSIS TOTALES DE A NALGÉSICOS ADMINISTRADOS/CONSUMIDOS EN 48 HORAS
Metamizol
Unidades
Media
Mediana
DS
P2 5 - P 7 5
Mínimo
Máximo
Dosis
estandarizada
mg
16160
16320
17000
15600-17360
12160
18600
(mg metamizol
totales) x
100/15360
Tra m a d o l - M e t a m i z o l
mg
510
448
131,76
400-692
376
696
mg
10200
8960
26350
8000-13800
7500
13900
(mg tramadol
totales) x 100/384
Ke t o ro l a c o
mg
285,3
249,6
56,4
240-336
230,4
379,2
(mg ke t o r o l a c o
totales) x
100/230,4
DS: desviación estándar; P 2 5: percentil 25; P 7 5: percentil 75; P 2 5- P7 5: rango inercuartílico.
-1
Dosis estandarizada: mg.h de infusión basal x 48 horas
tuvimos diferencias estadísticamente signifi c a t iva s ,
únicamente observamos en la figura 7 cómo las dosis
empleadas están mucho más dispersas en el grupo IIIII y son más homogéneas y cercanas al valor base en
el grupo I.
Las Figuras 5, 6 y 7 están representadas mediante
diagrama de cajas y bigotes, con el cual se muestra
un resumen gráfico de la distribución de una va r i a b l e
c u a n t i t a t iva (bolos intentados, bolos conseguidos y
dosis estandarizadas, respectivamente) por grupo
analgésico. La línea gruesa “central” indica la mediana, los bordes de la caja son el percentil 25 (P25)
y el percentil 75 (P75) y los “bigotes” representan
los valores alejados hasta ± 1,5 veces del rango intercuartílico (P75-P25).
La tolerancia analgésica fue valorada a través de
200
180
160
140
120
100
80
N=
10
Metamizol
10
TramadolMetamizol
9
Ketorolaco
F i g. 7—Dosis totales estandarizadas de analgésicos.
los efectos secundarios, la opinión del paciente y la
retirada del sistema. Aparecieron efectos secundarios
en 14 pacientes: 6 (60%) en grupo metamizol, 6
(60%) en grupo tramadol-metamizol y 2 (22%) en
grupo ketorolaco; aunque la diferencia clínica es ev idente, no se obtuvieron diferencias estadísticamente
s i g n i fi c a t iva s .
Se valoró la existencia de náuseas y/o vómitos por
grupo analgésico; en el grupo metamizol 5 pacientes
presentaron náuseas de los cuales 3 fueron autolimitadas y 2 cedieron con metoclopramida; 3 pacientes
presentaron vómitos y sólo en un caso se necesitó
tratamiento antiemético. En el grupo tramadol-metamizol, 4 pacientes presentaron náuseas: 1 no precisó
tratamiento, en 2 cedieron con tratamiento conve ncional y en 1 paciente se usó ondansetrón; respecto a
los vómitos, aparecieron en 3 pacientes, en 1 fueron
autolimitados y en 2 cedieron tras tratamiento convencional. En el grupo ketorolaco, 1 paciente presentó náuseas autolimitadas; ningún paciente presentó
vó m i t o s .
La sedación se valoró mediante una escala ordinal
de 5 puntos. En el grupo metamizol, un paciente presentó somnolencia, en el grupo tramadol-metamizol
un paciente presentó un grado 2 de sedación (dormido pero despertable con palabras) y en el grupo ke t orolaco no se presentó este efecto secundario.
No encontramos diferencias estadísticamente sign i fi c a t ivas en la presencia de emesis y sedación entre
los distintos grupos analgésicos.
La presencia de otros efectos secundarios se refleja en la Tabla IV. Sólo fue necesario retirar el sistema
por efectos secundarios en 2 pacientes: 1 en el grupo
I, por hipotensión y 1 en el grupo II, por emesis.
La opinión del paciente en cuanto a la analgesia se
26
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA Y ORTO P É D I C A
99
TABLA IV. EFECTOS SECUNDARIOS Y NECESIDAD DE T R ATA M I E N TO
Efecto 2º
Pacientes nº(%)
Náuseas
Vó m i t o s
Sedación
Gastralgias
Ansiedad
Vé r t i g o s
Prurito
Hipotensión
C e fa l e a s
Cuadro va ga l
6 (60%)
5 (50%)
3 (30%)
1 (10%)
1 (10%)
0
1 (10%)
0
1 (10%)
2 (20%)
0
Tra t a m i e n t o
2
1
1
Efecto 2º
6
4
3
1
(60%)
(40%)
(30%)
(10%)
0
0
0
1 (10%)
0
1 (10%)
1 (10%)
Tra t a m i e n t o
3
2
Efecto 2º
Tra t a m i e n t o
2 (22%)
1 (11%)
0
0
0
2 (22%)
0
0
0
0
0
Valores presentados como número de pacientes (%) que presentan cada efecto secundario y pacientes que han necesitado tratamiento.
valoró mediante escala ordinal de 4 puntos como excelente, buena, regular y mala. Presentaron una opinión excelente o buena el 90, 80 y 56% de los pacientes de los grupos I, II y III, respectivamente, no
encontrándose diferencias signifi c a t ivas, a pesar de
la disparidad de porcentajes y menor número de opiniones favorables en el grupo ke t o r o l a c o .
Sólo hubo necesidad de retirar la bomba de PCA
antes de finalizar el periodo de seguimiento, por fa l l o
técnico, en un caso.
DISCUSIÓN
La cirugía traumatológica-ortopédica acusa un dolor moderado-severo en el periodo perioperatorio, lo
que complica la evolución postquirúrgica y obliga a
un reposo innecesario (1,2). Actualmente ex i s t e n
múltiples abordajes terapéuticos-analgésicos para su
control, tanto por el amplio arsenal terapéutico disponible como las vías y técnicas de administración
(PCA, analgesia epidural controlada por el paciente
–PCEA-, etc.) (3-7).
En nuestro estudio hemos comparado la eficacia
analgésica y tolerancia de 3 pautas de PCA iv en el
periodo postoperatorio. Hemos obtenido un buen control del dolor en todos los pacientes, independientemente del fármaco empleado. La eficacia analgésica
ha quedado reflejada por la homogeneidad en los bajos valores de las EAVs y la escasa necesidad de medicación de rescate. Sólo se ha empleado analgesia de
rescate en 8 pacientes (28%), lo que apoyaría la adecuada analgesia y/o la resistencia por parte del personal de enfermería, en las plantas de hospitalización, a
27
administrar los opiáceos prescritos. Los efectos secundarios, aunque de frecuencia alta (48%), no han alterado la calidad y confort perioperatorio, siendo en su
mayor parte autolimitados o que cedieron con tratamiento convencional y sólo obligaron a la retirada del
sistema en 2 pacientes. La diferencia intergrupos respecto a los efectos secundarios es evidente a favor del
grupo ketorolaco; pero sin significación estadística,
probablemente causada por el escaso tamaño muestral.
La alta aceptación por parte de los pacientes de los
sistemas de administración, y los escasos problemas
técnicos presentados, demuestran el buen funcionamiento de los sistemas de PCA, que se han convertido
en aparatos muy útiles, de fácil manejo, que administran una dosis adecuada del fármaco, permitiendo al
paciente controlar la analgesia y hacerle partícipe del
tratamiento del dolor.
En nuestro análisis de datos, hemos observado diferencias analgésicas dependientes del tipo de cirugía, momento perioperatorio y estado reposo o mov imiento de la extremidad intervenida. Los tipos
q u i r ú rgicos más dolorosos han sido la artroplastia total de rodilla y la osteosíntesis de tobillo v s la artroplastia total de cadera. Como es lógico, el dolor es
más intenso a las 8 y 12 horas y al mover el paciente
la extremidad afecta. Probablemente, la ausencia de
s i g n i ficación estadística intergrupo analgésico sea
explicada en parte por el escaso tamaño muestral y
potencial de nuestro estudio, ya que los datos apuntan en algunos momentos hacia mayores escalas de
dolor en el grupo III. Las diferencias apreciadas entre los distintos grupos de cirugía han sido analizadas mediante A N OVA multifactorial de medidas re-
100
E. CUÉLLAR ET A L .
petidas y son independientes del grupo analgésico al
que fue sometido el paciente.
Revisando la bibliografía y comparando nuestra
técnica analgésica en cirugía traumatológica-ortopédica con otros autores (8-14), observamos la va r i e d a d
tanto de fármacos, como de pautas de administración
y dosificación empleadas. Parecería lógico pensar
que un dolor como el traumatológico, producido por
lesiones músculo-esqueléticas, cediera de forma suficiente con la administración de un AINE como es el
ketorolaco (8-12); sin embargo, en nuestro estudio, es
este grupo analgésico el que mayores EAVs presenta
(aunque no alcancen la significación estadística probablemente por escaso número de pacientes); peor es
la opinión del paciente y se consumen dosis totales
muy heterogéneas intragrupo. Estos resultados han
podido estar motivados por una programación no adecuada de la PCA, aunque en la bibliografía sí hemos
encontrado estudios similares con pautas semejantes
-1
-1
a la empleada por nosotros (5 mg.h v s 4,8 mg.h )
(8). También nos parece una buena opción intentar alcanzar una buena calidad analgésica por efectos aditivos y/o supra-aditivos; y disminuir los efectos
secundarios añadiendo un AINE a un opiáceo, apoyándonos en el efecto “ahorrador” de esos fá r m a c o s
(8-10,12). Basándonos en nuestra experiencia prev i a ,
en otros tipos de cirugía con sistemas de PCA de tramadol y metamizol, decidimos emplear una mezcla
de ambos fármacos a mitad de dosis habitual. Los resultados analgésicos y de tolerancia han sido adecuados, pero la variabilidad de dosis consumida interpaciente es amplia, lo que nos hace pensar en una no
adecuada dosificación de estos fármacos o que no son
los más idóneos para este fin. Algunos estudios contemplan el uso de morfina más ketorolaco y, apoy á ndonos en sus buenos resultados, podríamos encauzar
nuestras investigaciones futuras hacia esta línea de
tratamiento. Sin embargo, el metamizol, analgésico
con el que tenemos una amplia y buena ex p e r i e n c i a
en PCA, en distintos tipos de cirugía, ha sido el que
mejor se ha adaptado a las necesidades del dolor postquirúrgico de estos pacientes. Las dosis empleadas
totales han sido muy homogéneas y cercanas a la perfusión basal programada y la opinión de los pacientes
excelente o buena en un porcentaje importantísimo de
casos (90%).
CONCLUSIONES
—La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por las EAVs y la escasa necesidad de medicación de rescate, con las tres pautas analgésicas; pero,
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 2, Marzo 2001
en conjunto, es el metamizol el que consigue escalas
de dolor más bajas con efectos secundarios leves y
dosis totales intragrupo más homogéneas y próximas
a la basal. Habría que revisar la pauta analgésica empleada de ketorolaco, pues a pesar de ser un A I N E
tiene escalas de dolor superiores y mayor insatisfa cción de los pacientes. La pauta de tramadol-metamizol presenta una gran variabilidad interindiv i d u a l .
—Si fuese necesario priorizar el uso de los sistemas
de PCA como método analgésico a determinados pacientes, lo haríamos a las cirugías más dolorosas como
artroplastias de rodilla y osteosíntesis de tobillo.
—Nuestros esfuerzos terapéuticos deberían ir dirigidos a un control más exquisito del dolor en las primeras horas postoperatorias.
—Se sigue planteando la necesidad de concienciar
al personal de enfermería de planta sobre el uso adecuado de los distintos métodos analgésicos y del empleo de opiáceos como medicación de rescate.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración desinteresada, el apoyo metodológico y en el análisis estadístico, prestados
por el Dr. Enrique de Ramón de la Unidad de Investigación del Complejo Hospitalario “Carlos Haya”.
CORRESPONDENCIA:
E. Cuéllar Obispo
C/ Kant, nº 9. Cerrado de C a l d e r ó n
29018 Málaga
Tel.: 95 229 28 21
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Csongradi JJ, Goodman SB. Surgery of the lower extremites. En: Jaffe RA, Samuels SI. A n e s t h e s i o l ogist´s. Manual of surgical procedures. Nueva Yo r k :
R aven Press 1994: 633-99.
Urieta Solanas A. Analgesia postoperatoria en traumatología y ortopedia. En: Protocolos de analgesia
postoperatoria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza,
1997: 131-4.
Urieta Solanas A. Analgesia controlada por el paciente. En: Protocolos de analgesia postoperatoria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, 1997: 55-71.
Stoelting RK, Dierdorf SF. Metabolic and nutritional
disorders. En: Stoelting RK, Dierdorf SF, editores.
Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 1998: 384.
Bertini L, Ta gariello V, Molino FM, et al. A n a l g e s i a
postoperatoria controllata dal paziente in chirurg i a
28
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA Y ORTO P É D I C A
6.
7.
8.
9.
10.
29
ortopedica: PCA epidurale versus PCA endove n o s a .
M i n e r va Anestesiol 1995; 61: 319-28.
Grouille D, Orsel I, Ledan C, et al. Recherche des indications préférentielles de l'analgésie contrôlée par
le patient en orthopédie-traumatologie (lettre). A n n
Fr Anesth Réanim 1996; 15: 228.
Delbos A, Chandeclerc M, Chaubard M, et al. L'analgesie auto-controlee par le patient (PCA): son implantation dans un service de chirurgie orthopedique.
A propos de 1,000 patients. Cah Anesthesiol 1994;
42: 823-8.
Beattie WS, Warriner CB, Etches R, et al. The addition of continuous intravenous infusion of ke t o r o l a c
to a patient-controlled analgetic morphine regime reduced postoperative myocardial ischemia in patients
u n d e rgoing elective total hip or knee arthroplasty.
Anesth Analg 1997; 84: 715-22.
Reuben SS, Connelly NR, Steinberg R. Ketorolac as an
adjunct to patient-controlled morphine in postoperative
spine surgery patients. Reg Anesth 1997; 22: 343-6.
Picard P, Bazin JE, Conio N, et al. Ketorolac poten-
11.
12.
13.
14.
101
tiates morphine in postoperative patient-controlled
analgesia. Pain 1997; 73: 401-6.
O'Hara DA, Fanciullo G, Hubbard L, et al. Evaluation of the safety and effi c a cy of ketorolac ve rsus morphine by patient-controlled analgesia for
p o s t o p e r a t ive pain. Pharmacotherapy 1997; 17:
891-9.
Testa G, Borzomati V, Rossi A, et al. Impiego del ketorolac in patient controlled analgesia (PCA) nel dolore postoperatorio. Minerva Chir 1994; 49: 357-62.
S t e ffen P, Schuhmacher I, Weichel T, et al. Untersuchungen zum differenzierten Einsatz von Nichtopioiden zur postoperativen Analgesie I. Quantifi z i e r u n g
des analgetischen Effektes von Metamizol mittels der
p a t i e n t e n kontrollierten Analgesie (Abstract). A n a sthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1996;
31: 143-7.
Ng KF, Tsui SL, Yang JC, et al. Comparison of
tramadol and tramadol/droperidol mixture for patient-controlled analgesia. Can J Anaesth 1997; 44:
810-5.