Tumor de células de Leydig del testículo.

TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG DEL TESTÍCULO
453
monográfico cáncer de testículo
Arch. Esp. de Urol., 53, 6 (453-458), 2000
Tumor de células de Leydig del testículo.
JAVIER PONCE DE LEÓN ROCA1, FERRAN ALGABA ARREA2, LLUIS BASSAS ARNAU3
Y HUMBERTO VILLAVICENCIO MAVRICH1.
Servicio de Urología1, Sección de Anatomía Patológica2 y Laboratorio de Semen3. Fundación Puigvert.
Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVO: Presentamos una revisión de
los pacientes con tumor testicular de células de Leydig
(TTCL) en nuestro centro, realizando asimismo una comparación con la literatura referente al tema.
MÉTODO: Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de TTCL en nuestro
centro, tomando en consideración edad, motivo de consulta, antecedentes de patología testicular, tamaño y situación del tumor, patrón ecográfico, patrón histológico,
estudio hormonal, seminograma, tratamiento y evolución
clínica.
RESULTADOS: Siete pacientes afectos de TTCL representan 2,1% de todos los tumores testiculares en nuestro
centro. La edad media al diagnóstico es de 40 años, cuya
manifestación clínica inicial fue de aumento de volumen
testicular, ginecomastia, disfunción sexual o hallazgo
casual en ecografía testicular por seguimiento de
criptorquidia. Ecográficamente se identifican
mayoritariamente como tumores de aspecto hipoecoico e
hipervasculares. El estudio hormonal, con alteración en
4 pacientes, demuestra disminución de testosterona con
aumento de estradiol séricos. El seminograma inicial se
manifiesta con presencia de azoospermia, oligozoospermia
severa o criptozoospermia en cuatro pacientes. Seis de los
pacientes han sido tratados quirúrgicamente mediante
orquiectomía simple vía inguinal, y uno con sólo
tumorectomía. El seguimiento ha demostrado benignidad
en todos los casos, con una media de 41 meses.
CONCLUSIONES: El TTCL se presenta habitualmente
como masa testicular, acompañándose o precedido por
manifestaciones hormonales en 20% de los casos, con
feminización en el adulto y masculinización en el niño.
Son siempre benignos en edad pediátrica y en el 90% de
adultos. Ecográficamente suelen ser hipoecoicos. Los
criterios de malignidad histológica no se corresponden
siempre con la clínica, siendo el criterio definitivo de
malignidad la presencia de metástasis en el momento del
diagnóstico o durante el seguimiento. No existe tratamiento eficaz para la enfermedad metastásica. Trás la
extirpación de la glándula, regresan las manifestaciones
clínicas hormonales en 90% de casos.
Palabras clave: Testículo. Tumor. Células de Leydig.
Cáncer de testículo.
Correspondencia
J. Ponce de León Roca
Servicio de Urología
Fundación Puigvert
Cartagena 340-350
08025 Barcelona. España.
Summary.- OBJECTIVE: To review our experience
with Leydig cell tumor of the testis and compare our
findings with those reported in the literature.
METHODS: The clinical records of patients with Leydig
cell tumor of the testis that were treated in our hospital
were reviewed. This study analyzed patient age, reason for
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J. PONCE DE LEÓN ROCA, F. ALGABA ARREA, L. BASSAS ARNAU Y COLS.
consultation, previous history of testicular pathology, size
and location of the tumor, US pattern, histological findings,
hormone analysis, semen analysis, treatment and clinical
course.
RESULTS: 7 patients had Leydig cell tumor of the
testis, accounting for 2.1% of the testicular tumors treated
in our hospital. The mean age at the time of diagnosis was
40 years. The presenting features were enlarged testis,
gynecomastia, sexual dysfunction or incidental finding
during testicular US assessment for cryptorchidism. Most
of the tumors were hypoechoic and showed
hypervascularization. Hormone analysis was abnormal in
4 patients and showed reduced testosterone and increased
serum estradiol levels. The initial semen analysis showed
azoospermia, severe oligozoospermia or cryptozoospermia
in 4 patients. Six patients had previously undergone
orchidectomy via the inguinal approach and one patient
had undergone tumor resection. At 41 months mean
follow-up, the tumor has been demonstrated to be benign.
CONCLUSIONS: Leydig cell tumor of the testis usually
presents as a testicular mass, accompanied or preceded by
hormonal changes in 20% of the cases, with feminization
in the adult and masculinization in the child. The lesions
are always benign in children and in 90% of the adult
patients. The US features are usually hypoechoic. The
histological criteria for malignancy do not always correlate
with the clinical features. Malignancy is established by
the presence of metastasis at the time of diagnosis or
during follow-up. There is currently no effective treatment
for the metastasis. Following orchidectomy, the clinical
hormonal manifestations return/remit in 90% of the cases.
Keywords: Testis. Tumor. Leydig cell. Testis cancer.
INTRODUCCIÓN
Dentro de la patología tumoral testicular, existen grupos
poco frecuentes de tumores, de difícil sospecha diagnóstica
clínica, que deben ser tenidos en cuenta ante rasgos clínicos
especiales o imágenes ecográficas poco habituales. Dentro
de este grupo de tumores está incluido el tumor de células de
Leydig, que es el más frecuente de los tumores estromales
testiculares (1), representando el 1-3% de todos los tumores
testiculares (2, 3).
PACIENTES Y MÉTODO
Hemos tomado en consideración para la revisión de este
tema, las historias clínicas de pacientes que constan en
nuestro archivo clínico con el diagnóstico de tumor de
células de Leydig testicular, desde 1980. La revisión de las
historias clínicas se ha realizado valorando una serie de
parámetros: edad al diagnóstico, motivo de consulta, tamaño y situación del tumor, antecedentes de patología testicular,
patrón ecográfico, patrón histológico, estudio hormonal,
seminograma, tratamiento, y evolución clínica posterior,
tomando en consideración cambios en el patrón hormonal,
cambios en el seminograma y presencia de enfermedad
metastásica. Se ha podido actualizar el seguimiento en 5
pacientes.
RESULTADO
Un total de 7 pacientes (Tabla I) han sido diagnosticados
en nuestro centro de TTCL. La edad media es de 40,3 años
TABLA I
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG DEL TESTÍCULO
Fig. 1: Ginecomastia secundaria a tumor de células de Leydig
testicular secretor de estrógenos.
en el momento de diagnóstico clínico de tumor testicular,
con mediana de 32 años y rango entre 26 y 65. No existen
casos de diagnóstico en edad pediátrica. Los pacientes
acudieron consultando por aumento de volumen testicular
en 3 casos, disfunción sexual en 2, uno de ellos con
ginecomastia (Fig. 1) presente desde hacía 1 año,
ginecomastia aislada en 1, y diagnóstico ecográfico incidental durante seguimiento de testículo único funcional con
orquidopexia en base a una criptorquidia bilateral infantil.
Uno de los pacientes que acudió por aumento testicular
presentaba ginecomastia desde hacía 3 años.
El patrón ecográfico, exploración realizada en 6 pacientes, se presentó como nódulo hipoecoico bien delimitado
(Fig. 2) en 5, y heterogéneo en 1; el estudio doppler realizado en 3 pacientes, demostraba hipervascularización intra y
peritumoral. La localización fue central en 5 pacientes, y
polar superior e inferior en los dos restantes. El seminograma
presentaba alteraciones en 4 pacientes, con oligozoospermia
severa en 1, criptozoospermia en 2 y azoospermia en 1. El
estudio hormonal inicial, realizado en 5 pacientes, evidenciaba una disminución de la testosterona plasmática en 4,
con FSH disminuida en 1, límite inferior de la normalidad en
2 y aumentada en 1, y LH disminuida en 2, normal en 1 y
aumentada en otro. Existe correlación entre los pacientes
con alteración hormonal y presencia de alteraciones en el
seminograma.
El patrón histológico fue de benignidad en todos los
casos, sin afectación de albugínea o apéndices paratesticulares. El tamaño tumoral osciló entre 0,5 y 3 cm. de diámetro
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máximo, con una media de 1.8 cm. Todos los tumores
estaban bien delimitados del parénquima circundante (Fig.
3), de coloración pardusca, sin necrosis, hemorragia o
invasión de estructuras adyacentes. En todos los casos las
células eran cuboides, y sólo uno tenía aspecto fusiforme.
Los citoplasmas fueron eosinófilos (Fig. 4A) y en tres
tumores se constatan focos lipoideos (Fig. 4B). En un caso
se hallaron cristaloides de Reinke (Fig. 4A). La distribución
de las células fue en masas sólidas y en tres casos la estroma
estaba constituida por gruesas bandas colágenas que delimitaban nidos de células tumorales. No se halló ni atipia
nuclear, ni mitosis, ni invasión vascular. El parénquima
testicular no tumoral presentó profundas alteraciónes en 6
pacientes, con esclerohialinosis tubular en 2 y severa
hipoespermatogénesis en los 4 restantes.
De los 7 pacientes, 6 fueron sometidos a orquiectomía
simple por vía inguinal y 1 a tumorectomía, dados los
antecedentes de atrofia testicular contralateral. El seguimiento medio ha sido de 41 meses, con un mínimo de 8
meses y un máximo de 100 meses, demostrándose ausencia
de enfermedad metastásica en todos los casos. Uno de los
pacientes murió a los 4 años de seguimiento, a consecuencia
de un infarto agudo de miocardio, diagnosticado mediante
autopsia, que además tenía tumor cerebral concomitante
conocido clínicamente, sin enfermedad metastásica del tumor testicular. De los 3 pacientes con ginecomastia inicial,
2 presentaron disminución progresiva de la misma hasta la
normalización, y otro persiste tras 44 meses de seguimiento
sin mejoría, habiéndosele propuesto cirugía plástica correctora. De los 4 pacientes con alteraciones en el seminograma,
uno recuperó a normozoospermia a los 6 meses y otro al año,
persistiendo la criptozoospermia en otro, a pesar de presentar un aumento en el volumen seminal a los seis meses, y un
Fig. 2: Ecografía testicular de un tumor de células de Leydig con
nódulo de ecoestructura hipoecoica y homogénea.
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J. PONCE DE LEÓN ROCA, F. ALGABA ARREA, L. BASSAS ARNAU Y COLS.
paciente se perdió de seguimiento. Las alteraciones hormonales presentes en 4 pacientes, con disminución de
testosterona plasmática y elevación de estradiol, se normalizaron progresivamente en 3, precisando tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona 1 paciente.
DISCUSIÓN
Aunque los TTCL representan sólo del 1 al 3% de todos
los tumores testiculares, son los tumores del estroma testicular
más frecuentes (1). Pueden manifestarse tanto en edad
pediátrica como en el adulto, con la particularidad de presentarse siempre como tumor benigno en el niño, y en el
90% de adultos (4). El 25% de los TTCL se presentan antes
de la pubertad (1), siendo la edad mas frecuente de presentación entre los 20 y 40 años (5), aunque se han descrito
TTCL desde los 2 hasta los 90 años de edad (3). En la
mayoría de casos son unilaterales, pero durante el seguimiento se calcula que entre 3 y 9% se presentan bilaterales
(6), habiéndose incluso descrito un tumor bilateral
metacrónico a 14 años del inicial (7). En cuanto al
maldescenso testicular como factor predisponente existen
contradicciones al respecto, con aseveraciones a favor (3, 8)
y en contra (1), sin que exista conclusión validada.
Los síntomas variarán dependiendo de la edad de presentación, siendo frecuentes hallazgos de virilización en el niño
y de feminización en el adulto (9), secundario a secreción
hormonal de andrógenos en el primer caso y de estrógenos
en el segundo. Los TTCL son los tumores testiculares que
con mas frecuencia producen hormonas (10). Los tumores
testiculares, globalmente, son responsables del 3% de casos
Fig. 3: Testículo con tumor de células de Leydig bien delimitado.
Aspecto lobulado con bandas estromales en su interior.
de ginecomastia (11). En el caso de los TTCL, el 15 o 20%
cursan con ginecomastia en el adulto (12, 13), pudiendo
preceder en meses o años al tumor, siendo además considerado un factor pronóstico positivo (4). Dos de nuestros
pacientes concuerdan con este tipo de presentación clínica,
habiendo sido estudiados por ginecomastia, hasta que manifestaron notar una masa testicular. De todas formas, el
síntoma o signo predominante en el diagnóstico, sigue
siendo el aumento de volumen testicular o escrotal, por una
masa subyacente, que se halla presente como único signo en
30% de casos (5). En aquellos tumores estrógeno secretantes
podrán existir otros síntomas aparte de la ginecomastia,
como son la disminución de la líbido, la disfunción eréctil y
la hipofertilidad por orden decreciente de frecuencia. En
edad pediátrica pueden presentar secreción androgénica,
manifestándose como seudopubertad precoz isosexual, con
aumento del volumen de los órganos genitales externos, voz
profunda, vellosidad pubiana y axilar, y pelo facial con acné
(14).
Los TTCL malignos se presentan habitualmente en pacientes de mayor edad, sin manifestación endócrina, y
suelen ser mas voluminosos (5), aunque se han descrito en
la literatura tumores de 14 mm. de comportamiento maligno
(15), por lo que el tamaño no es un criterio absoluto para
diferenciar entre benigno y maligno. Los criterios
histológicos de malignidad son la atipia nuclear, tasa de
mitosis superior a 3 por 10 campos de gran aumento, la
invasión vascular y la necrosis (16), pero en realidad, el
único criterio de malignidad en este tipo de tumores es la
presencia en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento, de enfermedad a distancia. Las metástasis se presentan por orden de frecuencia en ganglios retroperitoneales,
pulmón, hígado y huesos, por lo que es necesario realizar el
estudio de extensión con ecografía hepática, tomografía
computadorizada torácica, abdominal y pelviana. También
se han descrito metástasis en mama, riñón, suprarenal,
epicardio, mesenterio, epiplon, peritoneo, yeyuno, ureter,
corazón, pleura, duramadre y médula espinal (17). Se calcula que el 10% de TTCL son clínicamente malignos y que la
supervivencia con presencia de metástasis es como media de
2 años (18).
Conocemos que el 75 a 90% de estrógenos provienen de
la conversión periférica de androstendiona y testosterona a
estrona y estradiol, con 10 a 25% de producción de estradiol
proveniente de la secreción directa testicular. En estudios
con medición de estrógenos en pacientes afectos de TTCL
en distintas localizaciones, se ha demostrado un mayor nivel
de estradiol en vena espermática respecto a vena periférica,
siendo del orden de 600 veces superior, y un nivel de
estradiol 10 veces superior en líquido de la vaginal testicular
con respecto al suero sanguíneo (19), sugiriendo una secre-
TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG DEL TESTÍCULO
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Fig. 4A: Proliferación de células eosinófilas distribuidas en
cordones con fina estroma capilar. Cristaloide de Reinke con halo
a su alrededor en el citoplasma de una de ellas.
Fig. 4B: Células tumorales con vacuolización "lipoidea" del
citoplasma.
ción fisiológica a venas o linfáticos testiculares a través de
la vaginal. El perfil bioquímico en sangre de vena espermática
demuestra una disminución del cociente testosterona /
estradiol, un aumento en el cociente progesterona / 17hidroxiprogesterona, y un aumento del cociente 17hidroxiprogesterona / androstendiona (20). Una vez realizada la cirugía exerética, el estradiol disminuye con rapidez,
pero el aumento de testosterona es lento, con elevación de
FSH y LH por encima de lo normal; la respuesta tras
administración de HCG en pacientes ya orquiectomizados,
se manifestará sin aumento de testosterona y con respuesta
del estradiol menor a lo normal (21), sugiriendo una
disfunción de las células de Leydig del testículo remanente.
El 25% de producción de estradiol en el adulto es testicular,
siendo la célula de Leydig el principal lugar de biosíntesis
(22), lo cual justifica los hallazgos hormonales de este tipo
de tumores. Tras la extirpación tumoral, la ginecomastia
regresa en el 80% de pacientes normalizándose progresivamente el perfil hormonal, pero las alteraciones de la
espermatogénesis suelen persistir (23). Se considera que a
partir del año de la orquiectomía, aquellos pacientes con
ginecomastia persistente, son candidatos a cirugía plástica.
El diagnóstico diferencial con la hiperplasia congénita
suprarrenal en individuos prepúberes se basa en la presentación de esta última en edad más temprana, la historia
familiar, el aumento de tamaño testicular bilateral, y el
aumento de 17-hidroxiprogesterona (acentuado con hormona corticotropa y suprimido con dexametasona) (24).
Los niños con TTCL en general secretan cantidades significativas de 17-cetosteroides, mientras que en los adultos sólo
se hallan presentes cuando existen metástasis (13, 25).
Puede también existir superposición de manifestaciones
feminizantes en edad prepuberal, pero generalmente se
hallan asociadas a manifestaciones de virilización (13).
CONCLUSIONES
El TTCL se presenta esencialmente como masa testicular,
acompañado o precedido por manifestaciones hormonales
en 20% de los casos, con feminización en el adulto y
masculinización en el niño. Son siempre benignos en edad
pediátrica y en el 90% de adultos. Ecográficamente suelen
ser hipoecoicos. Los criterios de malignidad histológica no
se corresponden siempre con la clínica, siendo el criterio
definitivo de malignidad la presencia de metástasis en el
momento del diagnóstico tumoral o durante el seguimiento.
No existe tratamiento eficaz para la enfermedad metastásica.
Trás la extirpación de la glándula, regresan las manifestaciones clínicas hormonales en 90% de casos.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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