Tratamiento de dientes Calcificados Final (Documento)

TRATAMIENTO DE DIENTES CALCIFICADOS
Alumna: M° Ignacia Moenne
Octubre 2013
1 ÍNDICE
INTRODUCCION .................................................................................................... 3
OBJETIVOS ............................................................................................................ 4
CALCIFICAIONES DE LA PULPA ......................................................................... 5
PREPARACION PARA TRATAR UN CONDUCTO CALCIFICADO ...................... 7
INSRUMENTAL Y MATERIALES ........................................................................... 7
FRESAS .................................................................................................................. 8
EXPLORADORES ................................................................................................. 9
ULTRASONIDO ................................................................................................... 10
MICRO-OPENERS ............................................................................................... 13
LIMAS ................................................................................................................... 14
IRRIGANTES ........................................................................................................ 15
MICROSCOPIO .................................................................................................... 16
COMPLICACIONES DE DIENTES CALCIFICADOS ........................................... 18
CASOS CLINICOS ............................................................................................... 18
CONCLUSION ..................................................................................................... 25
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 26
2 INTRODUCCIÓN
Acceder a los conductos calcificados puede ser muy dificultoso y en
algunas ocasiones imposible. Cualquier odontólogo que ha realizado endodoncias
en pacientes adulto mayores o pacientes que tienen restauraciones extensas está
consiente que se va a encontrar con calcificaciones pulpares o de los conductos
radiculares
El éxito del tratamiento de endodoncia tiene un alto porcentaje. A pesar que
el éxito está íntimamente relacionado con la permeabilización e instrumentación
del conducto hasta apical, logrando desbridamiento, desinfección y obturación del
conducto preparado. En algunas circunstancias, calcificaciones tapan la entrada a
los conductos y en algunas ocasiones los esfuerzos realizados no son suficientes
y frustran. Si el endodoncista no es capaz de penetrar al conducto debido a una
calcificación, el tratamiento es imposible de realizar. Esto contribuye a realizar
exodoncias inoportunas, infecciones e inflamaciones (cuando no se ha tratado el
conducto) y la aplicación de cirugías. Gran cantidad de conductos calcificados son
tratables quirúrgicamente de lo que se piensa, siempre y cuando se realicen los
esfuerzos adecuados para penetrar a través de la calcificación y se utilicen los
instrumentos y materiales necesarios.
3 OBJETIVOS
Objetivos generales:
1) Conocer la etiología de las calcificaciones pulpares y describir diferentes
abordajes de tratamiento
Objetivos específicos:
1. Describir las etiologías de las calcificaciones pulpares
2. Describir los diferentes técnicas de abordajes de los dientes con
calcificaciones pulpares
3. Determinar instrumentales y materiales necesarios para el tratamiento de
dientes calcificados
4 TRATAMIENTO DE DIENTES CALCIFICADOS
Calcificaciones de la pulpa:
La calcificación del tejido pulpar es un fenómeno frecuente. Aunque las
estimaciones de incidencia de estos hallazgos varían ampliamente, se puede
afirmar que, al menos el 50% de todos los dientes, presentan una o más
calcificaciones pulpares. En la pulpa coronal, la calcificación suele adoptar la
forma de cálculos concéntricos bien definidos, mientras que en la pulpa radicular,
la calcificación suele ser difusa.
El mayor significado endodóntico de la calcificación pulpar quizá radique en
que puede dificultar el remodelado del conducto (Vías de la pulpa)
El tamaño de los cálculos pulpares, varía desde partículas pequeñas,
microscópicas, hasta concreciones que ocupan casi toda la cámara pulpar. Se ha
demostrado que la fase mineral de las calcificaciones de la pulpa, consisten en
hidroxiapatita carbonatada. Desde este punto histológico se reconocen dos tipos
de cálculos: Redondos u ovales, con superficie lisa y láminas concéntricas; y con
superficies rugosas, sin una forma determinada y carente de laminaciones.
Los cálculos pulpares se pueden formar alrededor de las células epiteliales.
Es probable que los restos epiteliales induzcan la diferenciación en odontoblastos
de las células mesenquimatosas adyacentes. De modo característico, estos
cálculos se encuentran cercanos al ápice radicular y contienen túbulos dentinarios.
La causa de la calcificación pulpar es en gran parte desconocida. La
calcificación puede ocurrir alrededor de células en degeneración, trombos
sanguíneos y fibras colágenas. Muchos autores creen representa una forma de
calcificación distrofica. En este tipo de calcificación el calcio se deposita en los
tejidos que se degeneran. En ausencia de degeneración tisular obvia, la causa de
la calcificación pulpar es enigmática. En este tipo de calcificación, el calcio se
deposita en los tejidos en degeneracion. Los cristales de fosfato cálcico se
pueden depositar dentro de la célula.
Muchas veces es difícil asignar el termino calcificación distrofica a los
cálculos pulpares, puesto que aparecen con frecuencia en pulpas aparentemente
sanas, lo que sugiere ausencia de estrés funcionario para que ocurrir la
calcificación.
5 A veces se observan numerosos cálculos pulpares concéntricos, sin causa
aparente, en todos los dientes de un individuo joven. La aparición se puede atribuir
a características biológicas naturales (ej.: torus, nevus, etc)
Aunque el colágeno de los tejidos blandos no se suele calcificar, no es raro
hallar calcificaciones en tejidos cicatriciales hialinizados antiguos de la piel.
La calcificación sustituye los componentes celulares de la pulpa y puede
dificultar el suministro de sangre, aunque no esté una evidencia concreta a favor
de la posibilidad. El dolor pulpar idiopático, se relaciona con frecuencia a la
presencia de cálculos pulpares
Metamorfosis calcificante
La luxación de los dientes a causa de los traumatismos puede llevar a una
metamorfosis calcificante, un anormoalia que puede conducir en cuestión de
meses o años la obliteración, radiográfica parcial o total de la cámara pulpar. La
obliteración radiográfica se debe a un depósito excesivo de un tejido
remineralizado que recuerda al cemento, o en ocasiones al hueso, sobre las
paredes dentinarias. El examen histológico evidencia de modo invariable la
presencia de algún tejido blando y el ejido remineralizado puede estar cubierto de
células que recuerdan a los cementoblastos. En una concusión y subluxación el
porcentaje de obliteración del conducto es de 3% a 11% (Cleen, 2002)
Desde el punto de vista clínico, las coronas de los dientes con metamorfosis
calcificante pueden tener un tono amarillento, en comparación a los dientes
vecinos. Esta condición suele ocurrir en dientes con formación incompleta de raíz.
El traumatismo comporta una alteración de los vasos sanguíneos que penetran en
el diente y produce un infarto pulpar. El orificio periapical permite que el tejido del
ligamento periodontal prolifere y sustituya el tejido infartado, aportando células de
cemento y osteoprogenitoras capaces de diferenciarse en cementoblastos,
osteoblastos o en ambos.
Cambios con la edad
La formación continuada de la dentina secundaria a lo largo de la vida
reduce poco a poco el tamaño de la cámara pulpar y los conductos radiculares,
aunque la anchura de la unión cementodentinaria parece permanecer
relativamente estable. Además, parece que ciertos cambios regresivos de la pulpa
guardan relación con el proceso de envejecimiento. Existe una reducción gradual
de la celularidad y un aumento simultaneo del número y grosor de las fibras
6 colágenas, sobre todo en la pulpa radicular. Las fibras colágenas gruesas pueden
actuar como focos para la calcificación pulpar. Los odontoblastos disminuyen de
número y de tamaño, y pueden desaparecer completamente en ciertas áreas de la
pulpa, sobre todo en el suelo pulpar sobre las áreas de bi o trifurcación de los
dientes con múltiples raíces.
Con la edad existe una relación progresiva con el número de nervios y
vasos sanguíneos. También existen pruebas que el envejecimiento aumenta la
resistencia del tejido pulpar frente a la acción de las enzimas proteolíticas: la
hialuronidaza y la sialidasa, lo que sugiere una alteración del colágeno y en los
proteoglucanos en la pulpa de los dientes envejecidos.
Los principales cambios de la dentina relacionados con el envejecimiento
consisten en un aumento de la dentina peritubular, la esclerosis dentinaria y el
número de tractos muertos. La esclerosis dentinaria produce una disminución
gradual de la permeabilidad de la dentina, a medida que disminuye
progresivamente el diámetro de los túbulos dentinarios.
También, en pacientes que han tenidas enfermedades periodontales con
perdida óseas muestran mayor calcificación pulpar. Mucho de estos pacientes van
a requerir intervención endodóntica.
Preparación para tratar un conducto calcificado (Selden, 1989):
1. Reconocer el problema antes de comenzar. Es necesario contar con una
buena radiografía (o más de una, incluso bitewing), para conocer la
evidencia de potenciales y obvios canales calcificados. Además, el paciente
debe conocer las posibles dificultades, como considerar más tiempo
2. No esperar tratar estos dientes rápidamente. Agendar al paciente, ya que
aparentemente hay una directa relación con el éxito del tratamiento.
Anticipar y planificar múltiples visitas
3. El endodoncista debe estar equipado con los instrumentos apropiados
4. Tener paciencia y positivismo
Instrumentales y materiales útiles para el tratamiento de dientes calcificados
1. Fresas de baja velocidad
2. Exploradores
7 3.
4.
5.
6.
7.
Ultrasonido
Micro-openers
Irrigantes
Limas
Microscopio
1.- Fresas de baja velocidad:
Antes de abrir, es más exacto medir en la radiografía (mejor en bitewing)
desde la superficie oclusal hasta el techo de la cámara pulpar. La distancia (en
milímetros) nos va a dar límites seguros para la penetración inicial. Ya que es fácil
equivocarse y perforar el piso de la cámara durante el acceso inicial, es necesario
límites seguros para perforar y mantener un control de profundidad. Las fresas de
alta velocidad son de uso común, el problema es que se pierde la sensibilidad
táctil, solo un operador con experiencia, con un toque ligero puede detectar la
penetración a la cámara a través del techo. Desafortunadamente, cuando la
cámara pulpar está obliterada con una calcificación, esta sensación no es
perceptible, solo queda la guía radiográfica pre-operatoria. Una vez que se
penetra a la cámara las fresas de alta velocidad ya no son seguras y es óptimo
cambiar por fresas de baja velocidad de tallo largo (Selden, 1989)
Se pueden utilizar fresas de baja velocidad con precaución para remover la
dentina sobre la entrada de los conductos, donde se sospecha dónde pueden
estar. Existen fresas diseñadas para la remoción de calcificiones como la fresa
Mueller (Fig. N°1). El movimiento de uso es en forma de cepillado. ( Dabuleanu M.,
2010). Las fresas Mueller son redondas, con una longitud de 34 mm. Este tallo
largo permite remover dentina sin perder visualización y ser más precisos (Selden,
1989). Sin embargo, la parte más delgada del tallo mide 0,5 mm de diámetro lo
que la hace muy flexible durante su uso, lo que no es deseable para la remoción
dentinaria (www.dentistrytoday.com). Es ideal utilizar las N°2 o N° 4, ya que son
las más efectivas y convenientes
Fig. N°1: Fresas Mueller
8 También, se pueden utilizar las fresas con longitud quirúrgica para
contraangulo, de 25 a 28 mm de longitud. El tallo de estas fresas se puede
adelgazar con discos de lijas. El propósito de disminuir el tallo de las fresas es
llegar más profundo en la cámara y conductos radiculares de dientes calcificados y
sin remover excesivamente estructura dentaria (Stewart, 1995)
2. – Exploradores:
Una vez realizada la apertura endodóntica, es más preciso dejar de lado las
fresas y explorar el piso de la cámara pulpar con sondas exploratorias
endodónticas como la DG-16 (Fig. N°2). Es un instrumento relativamente seguro
ya que no va a cortar dentina sólida, pero va a penetrar en los orificios de los
conductos calcificados. Se debe realizar una pequeña presión apical, corriendo el
mínimo riesgo de perforar el piso. Además, la sonda endodóntica se puede utilizar
para remover las calcificaciones de forma más controlada y segura que con las
fresas redondas de baja velocidad.( Dabuleanu M., 2010)
Fig. N°2: Sonda exploratoria endodóntica DG-16 American Eagle
En reemplazo de la sonda endodóntica, se puede usar la sonda
multipropósito (Premier) (Fig. N°3), que es útil para remover los depósitos
calcificados y ayuda acceder a los conductos calcificados (Stewart, 1995). Esta
sonda posee una punta rígida que permite localizar la entrada de los conductos.
Fig. N°3: Explorador multipropósito Premier
Además, se pueden utilizar spreader de níquel titanio (Fig. N°4) o de acero
inoxidable, ya que posee puntas ultra finas, permitiendo detectar en primera
instancia la entrada de los conductos. La desventaja de estos instrumentos, es
9 que son caros y se pueden fracturar fácilmente si se hace una fuerza excesiva.
Asimismo, no sirven para remover depósitos calcificados .( Dabuleanu M., 2010)
Fig. N°4: A la derecha se observa Spreader NiTi, y a la izquierda la
comparación entre un explorador endodóntico y un Spreader Niti.
3.- Ultrasonido:
Uno de los pasos más importantes es la apertura cameral para localizar e
instrumentar los conductos posteriormente. De tal formar que se haya asegurado
la remoción total de todo el techo de la cámara pulpar, calcificaciones y
restauraciones. Una de las formas de lograr estos objetivos es utilizando
microscopio y puntas de ultrasonido, tales como las Star X.
Las puntas de ultrasonido endodónticas están disponibles en diferentes
longitudes, diámetros, ángulos, diseños, con o sin aporte de agua. Lo importante
es escoger la punta de ultrasonido adecuada para optimizar la eficacia y
disminuyendo al mismo tiempo los riesgos de complicaciones, como por ejemplo
la fractura de la punta. Las puntas finas, con puntas redondeadas no agresivas se
escogen para localizar MB” y conductos ocultos. A la inversa, puntas finas con
puntas agudas
están indicadas para remover calcificaciones de la cámara
pulpar y de los orificios de los conductos, siempre bajo magnificación.
El uso de puntas de ultrasonido tiene grandes ventajas como por ejemplo
se observa la punta activa cuando corta por la angulación de las puntas. Además,
el corte es preciso y eficaz. Los mejores resultados se obtienen cuando se usan
con movimiento de cepillado, potencia media y bajo control de microscopio.
(Cantatore, 2007)
Las puntas de ultrasonido indicadas para la remoción de calcificaciones es
la Star X N° 3 y N° 5.
10 La punta Star X N°3 se caracteriza por tener una punta aguda. Las
microhojas no llegan hasta la punta del instrumento, sino 1 mm antes. El diámetro
del instrumento en D1 es de 0,64 mm. Su indicación es la remoción de
calcificaciones de la cámara pulpar y del tercio coronal de conducto. Esta punta es
agresiva, por lo que se debe usar con un toque ligero y con potencia media, con
activación intermitente de agua (Figura N°5 y N°6)
Figura N°5: Punta Star X N°3.
11 Figura N°6: Presencia de calcificación pulpar, que es removida con la punta de
ultrasonido
La Star X N° 5, posee una parte activa de 10 mm y un diámetro de 1 mm.
La punta termina con una pequeña concavidad y las microhojas llegan hasta la
punta, mejorando la eficacia de corte. La indicación principal es la remoción de
calcificaciones del piso de la cámara pulpar (Figura N°7)
12 Figura N°7: Punta Star X N° 5
Se utilizan para mejorar el acceso y remover dentina de forma controlada. Se debe
usar con movimiento de cepillado
4.- Micro-openers: (Figura N°8)
Son prácticamente limas con mangos. Estos instrumentos son tipo lima K,
estandarizados según la ISO, ayudan a localizar conductos difíciles de encontrar,
penetrar calcificaciones y desarrollar la instrumentación inicial. Una vez que se
encontró la entrada de los conductos con los exploradores o los spreader, se
puede utilizar los micro-openers. Una vez que el Micro-opener penetra 1 a 2 mm
dentro del conducto radicular calcificado, se procede a utilizar una lima N° 6 y 8.
Los conductos radiculares, normalmente, son menos calcificados a medida que se
acerca al foramen apical, por lo tanto, teniendo esto en mente, una vez que se
penetran los primeros milímetros en el conducto es mucho más fácil acceder al
resto del conducto.
13 Los micro-openers vienen en diferentes tamaños que varian entre el N°10 y
15. Además, vienen en varias conicidades (taper), desde 0.04 a 0.06. Lo favorable
de estos instrumentos es que poseen un mango palmar, permitiendo una visión
directa de la punta de trabajo, sin obstrucciones. La precaución que hay que tener
con este instrumento, es que no hay que realizar fuerzas excesivas.
Figura N° 8: Micro-openers. Vista general y focalizada en su parte activa
5. Limas:
Para comenzar a instrumentar el conducto radicular, se necesitan
limas de forma secuencial, de las finas a las gruesas y de las gruesas a las finas.
( Dabuleanu M., 2010). Se deben usar limas K N°6 a la 15 y en algunas ocasiones
se requieren limas de mayor tamaño como una 20 o más rígidas para poder
acceder a los conductos calcificados.
Cuando se utilizan limas pequeñas, se pueden usar las limas D (D Files Endotec), Limas C (C Files) y limas C+ (C+ files) (Figura N°9) . Estas limas
ofrecen la rigidez suficiente como una lima K. Estas limas tienen una punta activa
que permite penetrar fácilmente dentro de los conductos
14 Figura N°9: En orden se presentan las limas D, C y C+
6.- Irrigantes:
La cámara pulpar debería estar inundada de irrigantes claves para acceder
a los conductos. El Hipoclorito de Sodio disolverá cualquier resto orgánico dentro
de un conducto calcificado. También, inundar la cámara pulpar con EDTA ayuda a
descalcificar la entrada a los conductos. El RC-prep no puede reemplazar el uso
de EDTA que irrigación final, ya que al compararlos, solo el EDTA es capaz de
remover el barro dentinario
La clave de la irrigación es la combinación de EDTA e hipoclorito, ya que el
EDTA irá removiendo tejido inorgánico mientras que el hipoclorito remueve el
tejido orgánico expuesto.
Con una magnificación de 8x y un piso pulpar seco, se debe colocar
algunas gotas de hipoclorito de sodio en los orificios de entrada de los conductos,
lo que producirá un fuerte burbujeo (Figura N°10), ya que cualquier resto orgánico
es disuelto. Este burbujeo será una pista importante para encontrar los conductos.
EDTA
Es un irrigante de tipo quelante, introducido por Nygaard-Ostby(1957). Es
de pH neutro (7.3) y tiene diferentes propiedades:
 Produce desmineralización de la dentina
 Cambia la dureza de la dentina
 Cambia la permeabilidad de la dentina
 Remueve el smear layer
15 La usar en combinación hipoclorito de sodio y ultrasonido mejora sus
propiedades. El hipoclorito de sodio remueve el tejido orgánico y mejora las
propiedades antibacterianas. Además, la utilizarlo con ultrasonido disminuye su
tiempo de trabajo (Hulsmann et al, 2003)
Usar una preparación de EDTA + peróxido de urea como el RC-prep o
similares como Glyde de dentsply ayuda a descalcificar la dentina y permite
instrumentar los conductos. La acción quelante es autolimitante, pero la
reaplicacion puede mejorar la acción descalcificante. El RC-Prep, también sirve
para lubricar las limas, como la N°6 y 8 que han alcanzado la longitud de trabajo
pero que no se mueven fácilmente.
Algunos autores son partidarios de rellenar la cámara pulpar con RC-Prep
para ayudar a emulsionar la pulpa y facilitar su extirpación.
Andersen et al (2006) encontró que al usar el RC-Prep como lubricante con
limas Profile rotatorias resulta en menos estrés que cuando se prepara con otras
soluciones en conductos curvos. Al usar RC- prep o similar seguido de hipoclorito
de sodio, cada instrumento con mayor tamaño ayudará a mejorar la conformación
y limpieza de los conductos (Stewart, 1995)
Figura N° 10: Burbujeo en la entrada del conducto al utilizar algunas gotas de
hipoclorito de sodio
7.- Microscopio:
Con una magnificación de al menos 7x, se verán todos los detalles
lucidamente, facilitando la posibilidad de ser más exactos y además, más
conservadores para penetrar a través de la dentina. La llave está en la localización
de los orificios de entrada e identificar el color normal del piso de la cámara pulpar.
16 Sin magnificación, generalmente se realiza un acceso exagerado y aumenta
el riesgo de perder dirección en el fresado, resultando en una perforación.
El microscopio se debe usar desde el acceso hasta penetrar dentro del
conducto, de tal forma mejorar la visión y evitar riesgos de iatrogenia.
Con el uso del microscopio endodóntico, se puede observar los cambios de
formas, detalles, colores de las calcificaciones y determinar aproximadamente la
localización de las calcificaciones. La dentina que rodea al conducto es más
oscura que el resto de la dentina, incluso se ven líneas oscuras que conectan a los
conductos. Es útil saber también, que los conductos por sí mismo son más claros,
que contrastan con la dentina, dando una guía para la colocación de la fresa.
Cualquier colocación de fresa es preciso determinarlo con el microscopio
antes de la activación y durante su uso para asegurarse de su posición y
angulación. La técnica es la siguiente: tallar, irrigar con hipoclorito, secar y
finalmente explorar con una sonda o explorador.
También se pueden utilizar elementos auxiliares, como la translimitación,
para resaltar los detalles de la cámara pulpar, al igual que remojar con yodo, ya
que ayuda a manchar el conducto radicular.
Es muy útil ir complementando con radiografías periódicas para confirmar la
localización y profundidad de la penetración. Una buena técnica radiográfica para
observar esto, es la radiografía bitewing.
El protocolo usado por Wu (Wu, et al 2011) fue el siguiente: Primero se
usaba un explorador Dg-16 o un micro-opener para determinar la entrada de los
conductos, para luego colocar la punta de ultrasonido y ensanchar. Calcificaciones
del tercio coronal y medio son removidos con puntas de ultrasonido. Se introdujo
vitapex (material radiopaco, que al tomar la radiografía indica la dirección de los
conductos). Después, se puede usar limas K10 o C-pilot cubiertas de lubricantes,
hasta lograr longitud de trabajo, usando un movimiento de limado. Existe un 74%
de éxito al tratar los dientes calcificados con esta técnica, apoyándose con el
microscopio.
17 Complicaciones de tratar un diente calcificado:
La única complicación seria es la perforación, ya sea en el conducto o en el
piso de la cámara. Si la perforación es bajo el epitelio de unión, no deja formación
de un saco periodontal. Pero al contrario, si la perforación es sobre el epitelio de
unión se formará un saco periodontal un saco cercano a la furca es un problema
serio, ya que el manejo es difícil. El tratamiento de la perforación se debe dejar de
lado hasta se hayan encontrado los conductos, ya que puede ser un factor de
bloqueo la obturación de la perforación
Si se ve el lado positivo, la perforación sirve de guía para encontrar el conducto
calcificado.
Casos clínicos:
Caso N°1:
Diagnóstico: Diente 3.6 pulpitis irreversible
Antes de acceder a los conductos, es primordial observar la radiografía preoperatoria para ver la angulación de la corona y los conductos.
El Dr. Deutsch encontró que el tallo de una fresa N° 4 mide 6,5 mm y cuando es
medido desde la punta de la cúspide (figura N° 11), la fresa llegará al techo de la
18 cámara pulpar. Esto es la clave para las cámaras calcificadas cuando no se tiene
la sensación de caer. La búsqueda de los orificios calcificados debe ocurrir lateral
a nuestro punto de entrada. Luego se sigue con irrigación con Hipoclorito de Sodio
para localizar los conductos calcificados
Figura N° 11: Medición de la fresa desde la cúspide al techo de la cámara pulpar
En este caso se tallo con fresa N°2, lateralmente, con una profundidad de 6,5 mm.
Si uno no encuentra la cámara es útil realizar una radiografía Bitewing para guiar
(Figura 12)
Figura 12: Tallado con fresa y corroboración con radiografía Bitewing
Una vez que se llegó a la cámara pulpar, es necesario medir con una sonda
periodontal, observando que sean los 6,5 mm tallados. Se busca lateralmente
calcificaciones (Figura N°13)
19 Figura N°13: Se observa la medición con la sonda periodontal
Posteriormente, se mejora el acceso con una fresa Endo Z (Denstply), fresa que
tiene punta inactiva para no perforar el piso de la cámara (Figura N°14)
Figura N°14: Se puesta la Endo Z
Luego, el piso de la cámara es examinado, y es aquí donde la magnificación tiene
gran utilidad. En este caso se puede ver líneas grisáceas que ayuda a identificar la
ubicación de los conductos (Figura N°15)
20 Figura N°15: Se observa con magnificación el piso de la cámara y las líneas de
ubicación de los conductos
En un piso seco, se colocan algunas gotas de hipoclorito de sodio, para observar
el burbujeo e identificar los conductos. Luego, con una lima C+ se permeabiliza el
conducto (Figura N°16)
Figura N°16: Permeabilización de uno de los conductos con lima C+
21 Una vez localizados los conductos, se procede a realizar la instrumentación
de los conductos con Protaper e irrigación con hipoclorito. Una vez terminada la
preparación se obtura. (Figura N°17)
Figura N°17: La primera foto muestra la conformación y limpieza y la segunda la
radiografía de obturación
Caso N°2 : (NGEOW & THONG, 1998)
Diente 2.1 con metamorfosis calcificante. Presentaba tracto fistuloso de
origen pulpar. La radiografía muestra calcificación pulpar y radiolucidez apical y
periapical. Al paciente se le advirtieron los riesgos involucrados y se le realizó la
endodoncia. Se comenzó utilizando anestesia y realizando un acceso típico con
fresas redondas de alta velocidad (ISO 012). Se realizó una cavidad de acceso de
tamaño, forma y profundidad normal. No se encontraron los conductos, por lo que
se deja RC-prep por una semana, con el objetivo de encontrar tejido más
reblandecido y poder ser penetrado por una sonda. Este procedimiento no resultó.
La cavidad fue profundizada con una fresa de tallo largo de baja velocidad. Se
realizaron exámenes periódicos con radiografías y con sonda DG-16. Cuando la
sonda se “enganchó” se introdujo un instrumento fino (Pathfinder). Se logró
permeabilizar y se tomó radiografía control de longitud. Se talló con step back y se
irrigó con Hipoclorito de sodio y posteriormente se obturó con compactación lateral
(Figura N°18)
22 Figura N°18: Secuencia radiográfica del tratamiento del diente calcificado 2.1
Caso N°3:
Diente 4.6 con diagnóstico de pulpitis irreversible. Radiográficamente, se observa
una cámara pulpar normal, pero no se logra observar con claridad el Al acceder,
se encuentra un tercer conducto mesial, el medial, escondido debajo de una
calcificación. Se utilizan fresas Muller y ultrasonido para su remoción.
Posteriormente, se prosiguió con la instrumentación y finalmente con la obturación
(Figura N°19)
23 Figura N°19: Caso clínico N°3. Se observa en la primera radiografía no está visible
el conducto mesial. Al abrir y despejar la calcificación se observa un tercer
conducto. Todos son permeables e instrumentables. Finalmente, se obtiene
radiografía control de obturación
24 CONCLUSIÓN
Existen diferentes etiologías de calcificaciones de la cámara pulpar
como de los conductos. Comenzando por una etiología idiopática, pasando por
trauma e incluso por edad. Independiente del origen, los conductos calcificados
son un desafío para el endodoncista, pero que puede realizar el tratamiento si
tiene los instrumentales y materiales para su trabajo, tales como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fresas de baja velocidad
Exploradores
Ultrasonido
Micro-openers
Irrigantes
Limas
Microscopio
Además, el operador debe reconocer que es un caso que requiere de
tiempo y que debe realizarlo sin presión, ya que existen riesgos de
complicaciones, como por ejemplo la perforación.
25 Bibliographic
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