parte médico de ingreso

ART:
CONSTANCIA DE
PARTE MÉDICO DE INGRESO
N° DE SINIESTRO:
Tipo de contingencia: Accidente de Trabajo
Accidente In Itinere
Enfermedad Prfesional
Intercurrencia
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y Nombre:
CUIL / DNI N°
Sexo: M  F 
Fecha de Nacimiento: ___ /___ /___ Calle:
Nro:
Piso:
Tel. Fijo: DDN (
)-
CP:
Provincia:
Localidad:
Depto:
Tel. Móvil: 0
Tel. Alternativo: (
-15
)-
E-mail:
DATOS DEL EMPLEADOR
CUIT:
Nombre de la Empresa:
Domicilio completo:
Nombre del contacto:
Celular: (
)
Tel.: (
)-
Tel.: (
)-
E-mail:
Nombre del establecimiento donde ocurrió el accidente:
Domicilio completo:
Nombre del contacto:
Celular: (
)
E-mail:
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre del Establecimiento Asistencial:
Calle:
CUIT:
Nro:
Provincia:
CP:
Piso:
Tel.: DDN (
Depto:
Localidad:
)-
Fax:
Mail:
DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA
Accidente de trabajo 
Accidente In Itinere 
Enfermedad Profesional 
Fecha del Accidente / Primera manifestación invalidante:
/
/
Hora:
Fecha de inicio de la inasistencia laboral:
/
/
Hora:
Fecha de primera atención médica:
/
/
Hora:
Intercurrencia 
Descripción del motivo de consulta
Diagnóstico:
Indicaciones / Tratamiento:
Corresponde baja laboral:
Fecha de próxima revisión:
Si
Fecha probable de alta (en caso de ser posible):
No
/
Lugar y Fecha de la Asistencia Médica
/
Hora:
Firma y Aclaración del Trabajador
Fecha de retorno al trabajo:
/
/
/
/
Firma y Sello Médico c/ N° de Matricula
ART
Asociart
Berkley
Caja Pop. de Tucumán
Caminos Protegidos
Experiencia
Experta
Federación Patronal
Galeno
Horizonte
IAPSER
Interacción
La Holando
La Segunda
Latitud Sur
Liderar
Omint
Prevención
Profru
Provincia
Reconquista
Swiss Medical
Victoria
LÍNEA GRATUITA DE ATENCIÓN AL PÚBLICO
HORARIOS DE ATENCIÓN DE LUNES A VIERNES
0800-888-0095
0800-333-3031
0800-888-0550
0800-122-0145
0800-222-3434
0800-777-7278
0800-222-3535
0800-333-0808
0800-222-0338
0800-888-8278
0800-266-0055 CABA y GBA / 0800-266-0057 Interior
0800-999-4652
0800-777-0036
0800-444-0016
0800-345-0340
0800-555-0278
0800-555-5278
0800-333-4177
0800-333-1278
0800-999-3191
0800-222-7854
0800-222-0564
08 a 19 hs
10 a 18 hs
08 a 14 hs
10 a 17 hs
09 a 18 hs
08 a 20 hs / Sábados de 08 a 12 hs
08:30 a 17 hs
09 a 19 hs
08 a 15:30 hs
07 a 14 hs
09:30 a 18 hs
09 a 18 hs
Lu a Ju de 09 a 17:30 hs / Vi de 08:30 a 15:30 hs
08:30 a 12:30 hs y 14:30 a 18:30 hs
09 a 17 hs
09 a 18 hs
08 a 18:30 hs
10 a 17:30 hs
09 a 18 hs
10 a 17 hs
08 a 20 hs
10:30 a 18 hs