municipal court payment application

200 W. Walker, League City, TX 77573 * 281-554-1060 * Fax: 281-554-1072
MUNICIPAL COURT PAYMENT APPLICATION
DO NOT LEAVE ANY BLANKS ON THE APPLICATION; ANSWER ALL QUESTONS
The fine is part of the punishment for the crime committed. Court cost is part of the expense of
legally processing your case.
General Processing:
If you leave without making a payment arrangement, you will be in violation of your court order
and subject to arrest.
Application:
You are required to complete this application legibly. The information will be verified.
Incomplete or inaccurate information will delay your processing and/or will be refused.
Review/Interview:
Terms of payments will be established.
Processing Time:
Your application will be processed in the order it was received. Incomplete applications or lacking
required information for processing the application will result in delay or denial of your
application.
Questions:
Any questions about the payment of your fine and court cost will be answered before you leave.
The time to clear up any question you may have is prior to leaving the court.
WARNING: FILING FALSE INFORMATION WITH THE COURT IS A CLASS A
MISDEMEANOR PUNISHABLE BY UP TO ONE YEAR IN JAIL AND A MAXIMUM FINE
UP TO $4,000.00.
I have read and understand the above:
X___________________________________
Defendant’s Signature
Date: ____________________________
200 W. Walker, League City, TX 77573 * 281-554-1060 * Fax: 281-554-1072
MUNICIPAL COURT PAYMENT APPLICATION
PAGOS DE MULTAS Y COSTOS DE CORTE
UNA MULTA ES PARTE DEL CASTIGO POR UN CRIMEN COMETIDO. LOS COSTOS DE CORTE
SON PARTE DE LOS GASTOS DEL PROCESO LEGAL DE SU CASO. LA FALTA DE PAGO DE LA
MULTA O LOS COSTOS DE CORTE TRAERA COMO CONSECUENCIA EL ARRESTO Y
ENCARCELAMIENTO. ASI COMO TAMBIEN SERA CONSIDERADO UNA VIOLACION DE SU
LIBERTAD CONDICIONAL. UNA ORDEN DE ARRESTO SERA EXPEDIDA POR NO CUMPLIR
CON EL PAGO INDICADO. SI LA ORDEN DE ARRESTO ES EXPEDIDA, USTED SERA
ARRESTADO Y DETENIDO EN LA CARCEL DEL CONDADO DE WEBB SIN FIANZA, A MENOS
QUE EL JUEZ INDIQUE LO CONTRARIO.
PROCEDIMIENTO GENERAL
SI USTED SALE DE LA CORTE SIN HACER ARREGLOS PARA EL PAGO DE LA MULTA Y
COSTOS DE CORTE ESTARA VIOLANDO LA ORDEN DE LA COURTE Y SERA SUJETO A
ARRESTO.
No se permiten comidas o bedidas en la sala de espera. Solo el demandado o acusado podra permanecer en
la sala de espera (amigos, familiars, o ninos) deberan esperar en el pasillo.
Solicitud:
Usted debe completer una solicitud. La informacion en la solicitud sera verificada. La informacion
incomplete o incorrect demorara su procedimiento.
Entrevista:
Usted tiene que ser entrevistado. Durante la entrevista se discutiran y estableceran los terminus de pago. El
plazo maximo es de noventa 90 dias.
Tiempo De Procesamiento:
Su solicitud sera procesada en el orden en que fue recibida. Su nombre y apellido sera voceado para la
entrevista lo mas pronto possible. Le agradecemos su paciencia.
Preguntas:
Sus preguntas con respect al pago de la multa o costos de la corte le seran contestadas durante la entrevista.
ADVERTENCIA:
DAR INFORMACION FALSA A LA CORTE, ES CONSIDERADO UN
DELITO LEGAL, TENIENDO COMO CONSECUENCIA MAS DE UN ANO DE CARCEL Y UN
MAXIMO DE $4,000.00 DE FIANZA.
He leido y entendido la informacion
X___________________________________
Firma del Acusado
Fecha: _______________________________
200 W. Walker, League City, TX 77573 * 281-554-1060 * Fax: 281-554-1072
For Office Use Only:
Cause Number(s): ____________________________________________________________ Date of Review: __________________
Reviewing Supervisor: ________________________________________________________ Check in Time: ___________________
ANSWER ALL QUESTIONS. IF NOT APPLICABLE PLACE “NA”.
CONTESTE A TODAS LAS PREGUNTAS. SI NO APLICABLE EN NINGUN LUGAR MARQUE “NA”
PERSONAL DATA:
DATOS PERSONALES:
Name : __________________________________________________________________________________________________________
(Nombre)
Last (Apellido)
First (Nombre)
Middle (Segundo Nombre)
Street Address : __________ ___________________________________ ______ ______________________ ____ _________________
(Direccion)
Number
Street
Apt.
City
State Zip
(Numero)
(Calle)
(Ciudad)
(Estado)(Cadigo Postal)
Mailing Address: __________________________________________ ________ __________________________ _______ _____________
(Direccion De Envio) Post Offce Box or Street
Apt.
City
State
Zip
(Caja Postal o Calle)
(Ciudad)
(Estado) (Cadigo Postal)
Phone (Telefono): (______) _______________________________ Cell Phone (Celular): (______) ________________________________
If no phone number, where can you be reached (Segundo Telefono): (________) _______________________________________________
Sex: _________ Date of Birth: _______________ Drivers License #: ____________________ Social Sec. #: ______________________
(Sexo)
(Fecha de Nacimiento)
(numero de Licencia para Manejar)
(numero Seguro Social)
Married
(Casado)
Single
(Soltero)
Separated
(Separado)
Divorced
(Divorciado)
Education Level ___________ (Grade Level Completed)
(Grado de Educacion)
Reference: Name: __________________________Address: _____________________________ Phone Number: (_____) _____________
Referencia)(Nombre)
(Direccion)
(Telefono)
Reference: Name: __________________________Address: _____________________________ Phone Number: (_____) _____________
Referencial)(Nombre)
(Direccion)
(Telefono)
ASSETS: If you are not working state why. If you are in school, state which one.
CAPITAL: Si usted no trabaja, indique el porque. Si usted va a la escuela, indique a cual.
Employer: _____________________________________________________________(_____)______________________ ____________
(Empleador) Name (Nombre)
Adreess (Direccion)
Phone Number (Telefono)
How Long?
(La Duracion)
Hourly Wage: $______________ Take Home Pay: $_____________________ (check one
Weekly
Bi-Weekly
Monthly)
(Salario por hora)
(Salario despues de Impuestos)
(Cada Semana) (Quincena)
(Mensual)
Please check any other source of income you receive (Por favor indique otro tipo de sueldo que usted reciba):
Welfare
Social Security
Retirement
Unemployment
Disability
Child Support
(Asistencia de Social) (Seguridad Social)
(Retiro)
(Desempleo)
(Incapacidad) (Sostenimiento de Ninos)
Other than yourself, how many people do you support directly (Otro que no sea usted, a cuantas personas mantiene directamente):
Number: _______________ Relationship: _____________________________________________________________________________
(Numero)
(Relacion)
TURN OVER (VOLTEA)
200 W. Walker, League City, TX 77573 * 281-554-1060 * Fax: 281-554-1072
OBLIGATIONS (OBLIGACION):
List all your creditors. Use a separate sheet of paper if needed. Include Mortgage Companies, Banks, Credit Cards, etc.
(Lista de creditos y deudas.)
1.) ________________________________________________________ $______________________ $___________________________
Company Name (Nombre de Compania)
Balance (Balance de pagos) Monthly Payment (pago mensual)
2.)________________________________________________________ $______________________ $___________________________
Company Name (Nombre de Compania)
Balance (Balance de pagos) Monthly Payment (pago mensual)
Monthly Income (Salario Mensual)
Monthly Expenses (Gastos Mensuales)
Current Salary/Income: $_____________________________
(Salario)
Child Support/Alimony: $_____________________________
(Sostenimiento de Ninos/Pension)
Spouse’s Income:
$_____________________________
(Presente talons de ingreso)
Other Income:
$_____________________________
(Otro Salario)
Total:
$_____________________________
Child Support/Alimony: $____________________________
(Sostenimiento de Ninos/Pensior)
Mortgage/Rent:
$____________________________
(Renta)
Utilities-Gas/Lights/Water: $____________________________
(Servicio Publico)
Cable Television:
$____________________________
Remarks (Notas): _____________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Telephone (Home)
$____________________________
(Telefono)
Cellular:
$____________________________
(Celular)
Vehicle Note/Insurance: $____________________________
(Pago de Vehiculos/Aseguranza)
Creditors:
$____________________________
(Acreedores)
Groceries:
$____________________________
(Comida)
Total Monthly Expenses: $____________________________
(Gastos Total)
ACKNOWLEDGEMENT AND DECLARATION (RECONOCIMIENTO Y DECLARACION):
UNDER PENALTY OF PERJURY, I HERBY CERTIFY THE FOREGOING AS BEING A COMPLETE AND ACCURATE
STATEMENT OF MY CURRENT FINANCIAL CONDITION. I authorize the City of League City Municipal Court, Its employees
or agents to conduct a complete and thorough investigation of my statement. I understand this investigation may include direct
verifications of all information given and the obtaining of reports for credit reporting agencies. It is with this understanding and
acknowledgement that I formally request an extension of time for payment of the fine(s)/fee(s) and court costs now due and payable
to the City of League City.
BAJO PENA DE PERJURIO, CERTIFICO QUE EL PRECEDIDO ES UNA COMPLETA Y EXACTA DECLARACION DE MI
ACTUAL CONDICION FINANCIERA. Autorizo la Ciudad de League City, sus empleados o sus agentes a realizar una
investigacion complete de mi declaracion. Entendiendo que esta investigacion puede incluir reports de credito y comprobaciones
directas de toda informacion dada. Es con esta compression y reconocimiento que solicito una extension de tiempo por el pago de la
multa y los cobros debidas a la ciudad de League City.
Defendant’s Signature: _______________________________________________ Date: __________________________________
(Firma)
(Fecha)
Witnessed by: _________________________________ Signature: ___________________________________________________
(Testigo)
(Firma)