Hiperplasia Ductal, Atipias - Sociedad Mexicana de Radiología e

LESIONES DE ALTO RIESGO
HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA
ATIPIA EPITELIAL PLANA
Dr Miguel Angel Pinochet T
Mamografia Digital
LESIONES DE ALTO RIESGO
Proliferaciones ductales o lobulillares con mayor riesgo
para desarrollar un cáncer infiltrante de mama.
•
Detección de focos de microcalcificaciones cada vez más tenues,
de categoría BI-RADS 4
•
Aumento significativo de Bx ESTX con resultado de LAR
Mutaciones genéticas similares a las de las lesiones malignas
correspondientes
Generalización programas de screening
LESIONES DE ALTO RIESGO
Existe riesgo de infraestimación variable en la biopsia
percutánea versus escisión quirúrgica
La RM presenta un valor diagnóstico y de seguimiento
cada vez mayor
La correlación Radiólogo-Patólogo-Clínico es
fundamental
Lesiones papilares
Cicatriz radial
Neoplasia lobular
Hiperplasia ductal atípica
Atipia epitelial plana
1
Lesiones Riesgo Elevado
(x 6 -10)
Lesiones Riesgo
Moderado
(x 4-5)
Lesiones Riesgo Leve
( x 1.5 – 3)
Lesiones sin Riesgo
Elevado
DCIS ( DIN 1c, 2, 3)
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
(DIN1b)
ATIPIA DE EPITELIO PLANO
(DIN 1a)
FAD SIMPLE
B1
tejido normal
correlación RP
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA CON
HISTORIA FAMILIAR
NEOPLASIA LOBULAR GRADO
2(HIPERPLASIA LOBULILLAR
ATÍPICA)
NEOPLASIA LOBULAR GRADO
1 (HIPERPLASIA LOBULILLAR)
ECTASIA DUCTAL
B2
benigno
seguimiento
CICATRIZ RADIAL
METAPLASIA
B3
potencial maligno incierto
lesiones premalignas
BX QUIRURGICA
PAPILOMA INTRADUCTAL SIN
HDA
ADENOSIS SIMPLE
B4
sospechoso
muestra insuficiente / carcinoma
REPETIR BIOPSIA / BX Q
ADENOSIS ESCLEROSANTE
QUISTE SIMPLE
FAD COMPLEJO
FIBROSIS FOCAL
B5
maligno
TRATAMIENTO DEFINITIVO
NEOPLASIA LOBULAR GRADO 3
(CLIS)
SCORE DE ELLIS
HIPERPLASIA EPITELIAL CON
ATIPIA LEVE
¿QUÉ ES LA INFRAESTIMACIÓN?
BIOPSIA
PERCUTÁNEA
FALSO NEGATIVO
INFRAESTIMACIÓN
ATIPIA
CDIS
BIOPSIA
QUIRÚRGICA
+
CDIS/CDI
CDI
TASAS DE INFRAESTIMACIÓN
Lesiones Papilares
3%
DCIS
5-15%
ADH
5-15%
T. Fibroepitaliales
10-20%
Neoplasia Lobular
15%
Cicatriz Radial
15%
Lesiones Mucinosas
15%
FEA
13-21%
TASAS DE INFRAESTIMACIÓN
BAG
HDA
CDIS
AP
CDIS
CDI
14G
50%
30%
11G
20%
10%
Lesiones papilares
Cicatriz radial
Neoplasia lobular
Hiperplasia ductal atípica
Atipia epitelial plana
2
LESIONES DE CELULAS COLUMNARES
• CAMBIOS DE CELULAS COLUMNARES
ATIPIA DE EPITELIO PLANO
DIN 1A
• HIPERPLASIA DE CELULAS COLUMNARES
• ATIPIA EPITELIAL PLANA
LESIONES DE CELULAS
COLUMNARES:
Lesión caracterizada por la
dilatación de la TDLU,
revestida por células
columnares.
Focos de dilatación de la unidad conducto terminal-lobulillo,
revestida por epitelio columnar con núcleos ovoides, sin atipia, en
parte en una monocapa (cambio de células columnares)
Recomendaciones para el manejo de LCC
según tipo de biopsia
Estratificación y superposición nuclear, con algunas
estructuras micropapilares, con caracteres de
hiperplasia de células columnares, sin atipia.
Tipo de
Lesión
Biopsia core
Biopsia Excisional
CCC
No requiere biopsia
quirúrgica
No requiere más tratamiento
HCC
No requiere biopsia
quirúrgica
No requiere más tratamiento
AEP
Requiere biopsia quirúrgica
Obtener múltiples niveles para
evaluar CDIS e HDA
3
ATIPIA DE EPITELIO PLANO
Aumento en la detección mamográfica por
microcalcificaciones
Potencial sobrediagnóstico de carcinoma
ductal in situ
Posible relación carcinoma invasor
ATIPIA DE EPITELIO PLANO
Presumible alteración intraductal preneoplásica
Sinónimos son DIN 1A, clinging carcinoma,
lobulillos con atipia quística, lobulillos atípicos, tipo
A y hiperplasia de células columnares con atipia
No hay datos epidemiológicos cuantitativos
disponibles para la estimación de riesgo de
progresión
ATIPIA DE EPITELIO PLANO
Evidencia genética sugiere que la atipia epitelial plana
representa un estadío temprano en el desarrollo de un
CDIS de bajo grado o un precursor de CDIS
Coexistencia de LCC con lesiones avanzadas (LIN, CIS
y carcinoma infiltrante)
Alteraciones cromosómicas análogas a CDIS de bajo
grado y carcinomas infiltrantes bien diferenciados
Focos de dilatación de la unidad conducto terminal-lobulillo, revestida por
células columnares, con núcleos con leve pleomorfismo, aumento de la relación
núcleo/citoplasma, nucleolo pequeño, despenachamiento apical y pérdida de
la polaridad, con caracteres atipia epitelial plana,
ATIPIA EPITELIAL PLANA
•
La extirpación ha sido recomendada cuando la AEP es observada
en una biopsia por aguja
•
Evaluar cada caso en forma particular (extensión de las
microcalcificaciones y representación en la muestra)
ATIPIA DE EPITELIO PLANO
• Revisión 4,062 BAG 5 centros -> 60 (1,5%) AEP
• Tasa de infraestimación 13% (6 CDIS, 2 CDI)
• Asociación a HDA en 17% y a NL en 3%
4
La atipia arquitectural no está permitida en el dg de FEA
(AEP). Si existe, es HDA.
ESTA ATIPIA ES MARCADA, NO CORRESPONDE A
AEP, ES CDIS DE ALTO GRADO. El óvalo demarca
núcleo muy alterado.
HIPERPLASIA DUCTAL
ATIPICA:
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
DIN 1B
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B
Riesgo de progresión moderado (4 a 5) a carcinoma
invasor de la mama, de ambas mamas
Posterior al diagnóstico con biopsia de HDA, un 3,7 a
22% de las mujeres desarrolla un carcinoma infiltrante
Lesión proliferativa que cumple con
algunos, pero no todos, los criterios
para Carcinoma intraductal
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B
Alteraciones genéticas:
El 50% de las HDA comparten el patrón de
LOH (pérdida de la heterozigocidad) con
los carcinomas infiltrantes de la misma
mama (apoya progresión)
El promedio de intervalo para el desarrollo de
carcinoma infiltrante es 8,3 años comparado con 14,3
años en mujeres con HDU
5
Criterios cuantitativos
El superior es un SOLO conducto, tiene
caracteres de CDIS, pero por tamaño
(menos 2 mm, dos conductos adyacentes
cortados) se califica como HDA
Criterios cualitativos
Proliferación células epiteliales atípicas, con leve pleomorfismo,
monótonas, de bordes celulares netos, que se disponen en puentes, cribas
y micropapilas (rojo), con caracteres de hiperplasia ductal atípica.
El inferior, tiene morfología de
CDIS y tiene tamaño suficiente.
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B
• Biopsia por aguja 14 G :
– 33 - 58% de los pacientes tiene carcinoma en la
biopsia quirúrgica
• Biopsia con mamótomo 11 G:
– 15 % de los pacientes tiene carcinoma (CDIS) en la
biopsia quirúrgica
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B
• Si la biopsia fue realizada con mamótomo, y la
HDA compromete dos TDLU y/o fueron removidas
todas las microcalcificaciones, la probabilidad de
encontrar un carcinoma en la biopsia quirúrgica es
muy baja
NUESTRA EXPERIENCIA
•
Evaluar la frecuencia de LAR en nuestras biopsias
estereotáxicas
•
En que porcentaje la cirugía de ampliación encuentra
lesiones de mayor gravedad
•
•
•
•
•
Periodo de 12 meses (junio 2009 - mayo 2010)
143 Biopsias ESTX realizadas
microcalcificaciones dudosas/sospechosas (categoría BI-RADS
3, 4 y 5)
mesa ESTX MultiCare (Hologic)
- 7 radiólogos experimentados
Mammotome (Nº 29 ) y Suros (Nº 114 )
misma patóloga (M.G.) en pacientes de CAS
129 CAS
+ 14 HPH
6
N=129 Bx. ESTX
11
8,5%
HDA
66
51%
AEP
52
40,5%
MUCOCELE LIKE
•
66 focos con LAR
•
Se excluyen 24
- 17 sin histología definitiva
- 7 en control semestral
•
Universo del estudio
– 42 focos biopsiados en 36 pacientes de 36 a 73 años (promedio:
54 años)
LIN 2 Y 3
42 focos
•
•
BI-RADS 3
BI-RADS 4
4 a:
4 c:
4
1 foco
(2,4%)
41 focos (97,6%)
9
1
31
– operadas
– con histología definitiva disponible
Resultados
Tamaño de los focos
Grupos de microcalcificaciones de 4 a 30 mm.
(76% miden =< de 1 cm)
• Nº de cilindros extraídos por lesión:
Promedio 21 cilindros (entre 11- 50)
• Nº de cilindros con microcalcificaciones:
- entre 1 y 12
• Microcalcificaciones en la muestra 2:
- en todos los casos
7
Resultados
Resultados
•
En 42,3% se consideró que se sacaron las microcalcificaciones en
el foco biopsiado
•
En 3 casos (7,1%) la LAR no se relacionó con las
microcalcificaciones = incidentalomas
•
En 94% de las histologías se encontraban calcificaciones benignas
asociadas
•
La histología definitiva encontró 5 cánceres
- 3 CDIS
- 1 CLIS pleomórfico (LIN 3)
- 1 Ca. tubular infiltrante
•
La subestimación histológica (5/42) en este subgrupo de
pacientes es de un 11,9%
CASOS SUBESTIMADOS
Focos de HDA asociada a AEP
15mm 29(13)
Carcinoma tubular infiltrante. 3x3mm
Adyacente HDA y AEP
Discusión
Discusión
HISTOLOGIA DEFINITIVA
LAR en ESTX
Salió en ESTX
Subestimación
HDA sola
4
(9,5%)
2
1
1 CDIS
HDA + AEP
32 (76,2%)
29
1
AEP sola
4
2
1
Otras (LIN 2)
2
Nº
concuerda
2 CDIS
1 Ca. Tubular inf.
Total
(9,5%)
(4,8%)
42
1
-
1 CLIS
34 (81%)
3 (7%)
5 (11,9%)
5 casos de subestimación:
- 2 Medían más de 1 cm (quedaron microcalcificaciones)
- 2 más de un foco en el mismo cuadrante, además del
biopsiado
- LIN 2
LIN 3
8
Discusión
Discusión
•
• En CAS la subestimación es de 11,9%
- Pequeño tamaño de los focos
- Extracción de mas de 20 cilindros por lesión
- Extracción completa en 42,3 % de los casos
- Experiencia radiólogos
Conclusiones
•
Grupos de microcalcificaciones
señalando LAR:
-
BI-RADS 4
en polvo, tenues
(76% < 1cm)
forma a veces
geométrica
- en hileras
RESONANCIA MAGNÉTICA
Sólo 40% de resultado benigno en Biopsias ESTX en focos de
microcalcificaciones BI-RADS 4
(80% según BI-RADS)
Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)
•
Buena selección de casos para recomendar ESTX
•
51% de LAR
Hiperplasia Ductal Atípica (DIN 1b)
•
Mayoría de las LAR de la série (76,2%) es HDA + AEP
Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS)
•
En CAS la subestimación es de 11,9%
Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)
HIperplasia Ductal Atípica (DIN 1b)
Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS)
Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)
HIperplasia Ductal Atípica (DIN 1b)
Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS)
En el grupo de las neoplasias ductales intraepiteliales (AEP,
HDA) y las neoplasias lobulillares (HLA y CLIS) el valor de
la RM es el de detectar las neoplasias asociadas en el
momento del diagnóstico y a lo largo del seguimiento
Las neoplasias asociadas suelen ser tumores de bajo grado
(carcinoma tubular, tubulo-lobulillar o ductal infiltrante G1)
según el esquema de Boecker:
Según la guía clínica de la ACS no hay evidencia de que se deba seguir con RM
a estas pacientes
9
Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)HIperplasia Ductal Atípica (DIN
1b)Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS)
No hay evidencia para recomendar o aconsejar que no se realice la RM en el
seguimiento. Sin embargo.....
RESONANCIA MAGNETICA
Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)HIperplasia Ductal Atípica (DIN
1b)Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS)
..en la guía clínica del NCCN más reciente, sí que se aconseja considerar la RM
en la hiperplasia atípica y el CLIS
HDA: POCA EXPRESIVIDAD
1. Neoplasias coexistentes
2. Neoplasias durante el seguimiento
Lesión BI-RADS 4 en ecografía, BAG: HDA
RM: lesión focal, poco llamativa
Gentileza Dra Camps
RM: Neoplasias Coexistentes
NEOPLASIAS COEXISTENTES
Existe muy poca evidencia sobre el valor de la RM para
identificar neoplasias coexistentes
En el estudio RETROSPECTIVO de Linda et al en 79 lesiones
B3:
26 papilomas
29 cicatrices radiales
6 HDA
18 neoplasias lobulillares
Gentileza Dr M Sentis
Linda A, Zuiani C, Bazzocchi M, Furlan A, Londero V. Borderline breast lesions
diagnosed at core needle biopsy: Can magnetic resonance mammography rule out
associated malignancy? Preliminary results based on 79 surgically excised
lesions. The Breast. 2008; 17 (2):125-131
10
NEOPLASIAS COEXISTENTES
Rendimiento diagnóstico para encontrar lesiones malignas
coexistentes:
Sensibilidad 88,9%
Especificidad 77,1%
VPP 33,3%
VPN 98,2%
NEOPLASIAS COEXISTENTES
Conclusión de estudio:
Cuando ante una biopsia con resultado B3 Score
de Ellis (potencial maligno incierto), laRM no
muestra captación ,es posible obviar la biopsia
quirúrgica
No obstante se necesitan mas dátos
Linda A, Zuiani C, Bazzocchi M, Furlan A, Londero V. Borderline breast lesions diagnosed at core
needle biopsy: Can magnetic resonance mammography rule out associated malignancy? Preliminary
results based on 79 surgically excised lesions. The Breast. 2008; 17 (2):125-131
NEOPLASIAS COEXISTENTES
•
•
Linda A, Zuiani C, Bazzocchi M, Furlan A, Londero V. Borderline breast lesions diagnosed
at core needle biopsy: Can magnetic resonance mammography rule out associated
malignancy? Preliminary results based on 79 surgically excised lesions. The Breast. 2008;
17 (2):125-131
NEOPLASIAS COEXISTENTES
En el estudio de RETROSPECTIVO de Port et al. en 378 pacientes con
hiperplasia atípica o CLIS (no consta tiempo de seguimiento medio) desde
Abril 1999 - Julio 2005
RESULTADOS:
126 Hiperplasia Atípica
252 CLIS
•
RM en 182 del total (48%)
•
No RM en 196 (52%)
La RM detectó 6 neoplasias (bilateral en 1 paciente) y recomendó 46
biopsias en 182 pacientes (25%). Neoplasias en estadíos más precoces.
En el grupo de pacientes no estudiados con RM se detectaron 7
neoplasias y se recomendaron 22 biopsias (11%). Neoplasias en
estadios más avanzados
Conclusión: Se detectaron neoplasias más precoces pero a costa de un
mayor número de biopsias innecesarias
Port ER, Park A, Borgen PI, Morris E, Montgomery LL .Results of MRI screening for breast cancer in high-risk
patients with LCIS and atypical hyperplasia. Annals of Surgical Oncology (2007);14 (3):1051-7.
Port ER, Park A, Borgen PI, Morris E, Montgomery LL .Results of MRI screening for breast cancer in high-risk
patients with LCIS and atypical hyperplasia. Annals of Surgical Oncology (2007);14 (3):1051-7.
NEOPLASIAS COEXISTENTES
RM en el seguimiento:neoplasias asociadas
Las lesiones premalignas son díficiles de detectar en RM
(probablemente debido a su escasa angiogénesis asociada)
Por ahora, no podemos evitar biopsias quirúrgicas en
pacientes con lesiones B3 en biopsias percutáneas, aunque
existe la posibilidad de que en un futuro la RM seleccione a
las pacientes en función de la captación.
La incorporación de nuevas secuencias (difusión,
espectroscopia) a la práctica clínica diaria probablemente
añada especificidad.
BAG microcalcificaciones BI-RADS 4: Atipia Epitelio Plano
Biopsia quirúrgica: AEP en la mama izquierda, no asociada
a CDIS ni a HDA.
11
RM en el seguimiento: neoplasias asociadas
RM en el seguimiento: Neoplasias asociadas
La serie con mayor número de pacientes con AEP, con seguimiento por RM
RM prebiopsia: dudosa lesión
nodular en el mismo cuadrante,
alejada de la AEP (situada más
periareolar)
RM seguimiento 3 años: discreto
crecimiento
Estudio prospectivo longitudinal septiembre 2003- enero 2009
134 pacientes con 140 lesiones (80% microcalcificaciones)
BAV en 99 y BAG en 41
RESULTADOS:
AEP en 80 pacientes (7,5% cáncer en bx quirurgica, casi todos tubulares)
AEP+HDA en 56 pacientes (26,8% cáncer: CDIS y tubulares )
AEP+Hiperpl Lobulillar Atípica en 4 pacientes (50% cáncer: C lobulillar
infiltrante)
RM seguimiento 4 años: se decide
BAV guiada por RM: CDIS G2
RM en el seguimiento:
Ganau S, Tortajada L, Andreu X, Villajos M, Escribano F, Martín A, Font J, Planas J, Sentís M.
Usefulness of breast MRI in patients with flat Epithelial Atypia. ECR 2010
ACTITUD
Neoplasias asociadas
CON ATIPIA EN BAV
BX ESCISIONAL
SIN ATIPIA EN BAV
SEGUIMIENTO HABITUAL
PAPILOMA SOLITARIO
Rendimiento
diagnóstico de la RM
para detectar lesiones
MALIGNAS
VPN del 90% para
LESION MALIGNA (RM
útil en el seguimiento)
una RM negativa no
evita la biopsia
quirúrgica
PAPILOMA PERIFÉRICO
BIOPSIA ESCISIONAL
CON ATIPIA EN BAV
BX ESCISIONAL
SIN ATIPIA EN BAV
SEGUIMIENTO HABITUAL
CICATRIZ RADIAL
CRITERIOS DE RIESGO
BIOPSIA ESCISIONAL
SIN CRITERIOS
ESTAD-SEGUIMIENTO RM
NEOPLASIA LOBULAR
BIOPSIA ESCISIONAL
ATIPIA EPITELIO PLANO
ESTAD-SEGUIMIENTO RM
Ganau S, Tortajada L, Andreu X, Villajos M, Escribano F, Martín A, Font J, Planas J, Sentís M.
Usefulness of breast MRI in patients with flat Epithelial Atypia. ECR 2010
BIOPSIA ESCISIONAL
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
ESTAD-SEGUIMIENTO RM
AGRADECIMIENTOS
DRA GALLEGOS
DR SENTIS
DRA CAMPS
VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE
IMAGEN MAMARIA
DRA HORVATH
12