Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)

Anemia Hemolítica Autoinmune
Diagnóstico inmunohematológico
Dr. Arturo Pereira
S. de Hemoterapia y Hemostasia
AHAI
Introducción
Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)
• Es la causa más frecuente de anemia hemolítica en el adulto.
• Es la más facil de diagnosticar.
• Son frecuentes los errores diagnósticos inducidos por
laboratorio
– Falsos negativos
– Falsos positivos
– Diagnóstico etiológico erróneo
AHAI
Clasificación
Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)
Por "anticuerpos calientes" (IgG).
Por crioaglutininas (IgM).
• Idiopática (mayoría)
• Idiopática (crónica)
• Secundaria
• Secundaria
– Síndrome linfoproliferativos (LLC, ...)
– Síndrome linfoproliferativos (crónica)
– Conectivopatías (LES,...)
– Infecciones (aguda y transitoria)
– Fármacos
• Micoplasma pneumoniae
• Virus de Epstein-Barr, etc.
Hemoglobinuria paroxística "a frigore" (IgG)
• Asociada a la lues (crónica; muy rara)
• Postviral (aguda; en niños)
AHAI
Clasificación
Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)
Por "anticuerpos calientes" (IgG).
Por crioaglutininas (IgM).
• Idiopática (mayoría)
• Idiopática (crónica)
• Secundaria
• Secundaria
– Síndrome linfoproliferativos (LLC, ...)
– Síndrome linfoproliferativos (crónica)
– Conectivopatías (LES,...)
– Infecciones (aguda y transitoria)
– Fármacos
• Micoplasma pneumoniae
• Virus de Epstein-Barr, etc.
Hemoglobinuria paroxística "a frigore" (IgG)
• Asociada a la lues (crónica; muy rara)
• Postviral (aguda; en niños)
AHAI
Diagnóstico
AHAI: pruebas para el diagnóstico de laboratorio
Principal:
Test de Coombs directo.
Objetivo:
Demostrar la presencia de IgG y/o Complemento (C3b/C3d)
sobre la membrana del hematíe
Complementarias:
Eluido:
Confirmar que la IgG es un autoanticuerpo
Test de Cooms indirecto:
Presencia de anticuerpos en el suero (plasma)
Prueba de Crioaglutininas:
Presencia de crioaglutininas en suero (plasma)
Test de Donath-Landsteiner: Hemolisinas bifásicas (HPF)
AHAI
Diagnóstico
Test de Coombs directo
Anti-IgG / -C3b/C3d
Hematíes del paciente
Aglutinación
AHAI
Diagnóstico
Test de Coombs directo: ¿qué mide y qué no mide?
Auto-Ac
C3b/C3d
Coombs
indirecto
AHAI
Diagnóstico
TCD falsamente positivo: adsorción inespecífica de IgG
IgG
Alteración membrana
- Medicamentos
- Ribavirina
- Cis-DTT
- Cefalosporinas
-Talasemia, drepanocitosis,
- Otros
Hipergammaglobulinemia
- Cirrosis hepática
- Enf. infecciosas crónicas
- Enf. inflamatorias crónicas
AHAI
TCD falsamente positivo
Cirrosis hepática
- Hemólisis (acantocitosis)
- Hiper-ɣglobulinemia
- TCD-positivo IgG
Diagnóstico
AHAI
TCD falsamente positivo
Paludismo crónico
- Hemólisis crónica
- Hiper-ɣglobulinemia
- TCD-positivo IgG
Diagnóstico
AHAI
Diagnóstico
TCD: error en el diagnóstico etiológico
Reacción transfusional hemolítica retardada
Autólogos no sensibilizados
Transfundidos sensibilizados por alo-Ac
Aglutinación SOLO de los transfundidos
Se ve como TCD + débil o doble población
AHAI
Diagnóstico
Reacción transfusional hemolítica retardada
Tx CH
Jka +
Anti-Jka
Hto
Tendencia a
la resolución
espontánea
Nivel de detectabilidad en las
pruebas de compatibilidad
pretransfusional
- Anemia
- Signos de hemólisis
- Coombs +
AHAI
Diagnóstico
Diagnóstico de la AHAI: importancia del eluido
¿Como distinguir si el TCD+ para IgG se debe a...
Auto-AC ?
Alo-AC ?
Falso + ?
(hiper-γglob)
Respuesta: investigar el eluido
Pannaglutinina IgG
Alo-AC con
especificidad definida
Negativo
AHAI
Diagnóstico
¿En qué consiste el eluido?
Consiste en "despegar" el anticuerpo unido al hematíe para confirmar
su presencia e identificar la especificidad (auto-Ac o alo-Ac).
Identificación
del anticuerpo
Estromas de
los hematíes
- Congelación-descongelación
- Cloroformo-tricloroetileno
- Acidos, etc.
AHAI
Diagnóstico
El eluido puede detectar
hasta un 1% de hematíes
sensibilizados con IgG
AHAI
Diagnóstico
TCD: resultado falso negativo
+
- Acidez
- Lavado excesivo
- Baja temperatura
Antiglobulina
Neutralización
antiglobulina
Lavado
insuficiente
AHAI
Diagnóstico
TCD: resultado falso negativo
Sospechar si datos de hemólisis y microesferocitos en sangre
Normal
Esferocitos y policromasia
AHAI
Diagnóstico
AHAI por crioaglutininas
Auto-Ac
C3b/C3d
Zonas acras
(Tº < 37º C)
Circulación
general
(Tº = 37º C)
Clínica
- Acrocianosis
Laboratorio general
- Muestra "coagulada"
- ∆ Hematimetría
Inmunohematología
- TCD + C3d/C3b
- Crioaglutininas en plasma
Hemólisis extravascular (CR3 - C3b)
Hemólisis intravascular (C5-9)
AHAI
Diagnóstico
AHAI por crioaglutininas: extensión de sangre
Artefactos
- ↑↑↑ VCM
- ↑↑↑ CCMH
AHAI
Diagnóstico
AHAI por crioaglutininas: diagnóstico inmunohematológico
Escrutinio de crioaglutininas
- Plasma paciente (1:32)
- Htíes OI, Oi, Osialidasa
- Sedimentación a 4º C en BSA
+
Especificidad y amplitud térmica
- Titulación del plasma paciente
- Tº: 4ºC, 22ºC, 30ºC, 37ºC
- Htíes OI, Oi, Osialidasa
- Sedimentación en BSA
AHAI
Diagnóstico
Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica
4º C
2
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8000
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O R.N.
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O Sial
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+
+
+
22º C
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64
128
256
512
1024
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4096
8000
O Adulto
+
+
+
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O R.N.
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O Sial
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+
+
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30º C
2
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O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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8000
O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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+
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-
-
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-
Conclusión: crioaglutinina anti-I, amplitud térmica > 30ºC.
AHAI
Diagnóstico
Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica
4º C
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O Adulto
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O Sial
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22º C
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256
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2048
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8000
O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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30º C
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256
512
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2048
4096
8000
O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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37º C
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8000
O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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-
-
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Conclusión: crioaglutinina anti-i, amplitud térmica > 30ºC.
AHAI
Diagnóstico
Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica
4º C
2
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256
512
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2048
4096
8000
O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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22º C
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O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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30º C
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O Adulto
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O R.N.
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O Sial
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37º C
2
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16
32
64
128
256
512
1024
2048
4096
8000
O Adulto
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
O R.N.
+
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+
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-
O Sial
-
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-
-
Conclusión: crioaglut, Sia-dependiente (anti-Pr, anti-Gd, anti-Sa, etc).
AHAI
Diagnóstico
Hemoglobinuria paroxística "a frigore“ (HPF)
Auto-Ac
C3b/C3d
C5-C9
Zonas acras
(Tº < 37º C)
Laboratorio general
- Muestra hemolizada
Inmunohematología
- TCD + C3d/C3b
- Test de Donath-Landsteiner +
Circulación
general
(Tº = 37º C)
Hemólisis intravascular
- Hemoglobinemia
- Hemoglobinuria
AHAI
Diagnóstico
HPF: test de Donath-Landsteiner
Test de hemólisis mediada por complemento
- Suero extraído en caliente
- Hematíes grupo O, P1
Suero paciente
Suero paciente +
suero fresco
Suero fresco
Incubación
4ºC x 60 mn.
37ºC x 30 mn.
4º C x 90 mn.
37ºC x 90 mn.
AHAI
HPF: test de Donath-Landsteiner
Diagnóstico
AHAI
HPF: extensión de sangre
Diagnóstico
AHAI
Diagnóstico
AHAI: diagnóstico diferencial en el laboratorio
de Inmunohematología
COOMBS DIRECTO
IgG ± C3
ELUIDO
DIAG. DIFERENCIAL
Panaglutinina
AHAI por IgG “calientes”
Alo-Ac
RTHR
Adsorción IgG
Negativo
Fármacos (Haptenos)
Crioaglutininas
Donath-Lansteiner
C3b/C3d
No procede
Fármacos (ICC)
AHAI "IgM caliente"
Inespecífico
Hospital Clínic de Barcelona. Laboratorio de Inmunohematología