solicitud de ayudas económicas destinadas a facilitar a las
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SOLICITUD DE AYUDAS ECONÓMICAS DESTINADAS A FACILITAR A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA LA OBTENCIÓN DE LOS CUIDADOS NECESARIOS PARA SU ATENCIÓN PERSONAL EN EL DOMICILIO. (Lea las instrucciones antes de cumplimentar este impreso) 1. DATOS PERSONALES. 1.1. Datos del interesado. D.N.I. Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Domicilio Código Postal Localidad Provincia Teléfonos Estado Civil Sexo Soltero/a Casado/a Viudo/a Separado/a Divorciado/a Pareja de Hecho Otros Hombre Mujer Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Provincia País Nacionalidad 1.2. ¿Está incapacitado legalmente? Sí F ¿Es menor de edad? Si F TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL D.N.I. Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de incapacitación: Domicilio Localidad Código Postal Provincia SEXO Fecha Nacimiento Hombre Mujer Nombre Teléfonos Lugar Nacimiento 1.3.- Datos de unidad familiar: DATOS UNIDAD FAMILIAR Relación familiar Primer Apellido Segundo Apellido Nombre N.I.F. Fecha de Nacimiento Cónyuge o relación análoga Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a 2.- MODALIDAD DE AYUDA QUE SOLICITA: MODALIDAD A): AYUDA ECONÓMICA VINCULADA AL SERVICIO: DATOS DE LA PERSONA O EMPRESA A CONTRATAR Nombre y Apellidos o Razón Social N.I.F. O C.I.F. MODALIDAD B): AYUDA ECONÓMICA PARA CUIDADOS EN EL ENTORNO FAMILIAR: DATOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL Relación con el Solicitante D.N.I. Primer Apellido Segundo Apellido Domicilio Nombre Localidad Código Postal Provincia Teléfonos Sexo: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Hombre Mujer 3.- PERCEPCIÓN DE OTRAS AYUDAS O SERVICIOS: Es usuario de la Atención a domicilio municipal SAD? Sí No 4. DATOS ECONÓMICOS 4.1. Datos económicos de la Unidad Familiar referidos a la última declaración del Impuesto sobre Personas Físicas (IRPF): RENDIMIENTOS ANUALES DE TRABAJO O PENSIONES Y PRESTACIONES SS.SS. Derechos Miembro de la Entidad Importe pasivos, mutualidades Concepto Unidad Familiar Pagadora bruto o similares Solicitante Solicitante Cónyuge o relación análoga Cónyuge o relación análoga Hijo/a (NIF) Hijo/a (NIF) RENDIMIENTOS NETOS ANUALES DE ACTIVIDADES EMPRESARIALES O PROFESIONALES Miembro de la Unidad Familiar Solicitante Solicitante Cónyuge o relación análoga Cónyuge o relación análoga Hijo/a (NIF) Hijo/a (NIF) Concepto Rendimiento PATRIMONIO: TOTALIDAD DEL CAPITAL MOBILIARIO E INMOBILIARIO Depósitos en cuenta corriente y a plazo, fondos de inversión y fondos de pensiones, valores mobiliarios, seguros de vida en caso de rescate y rentas temporales o vitalicias, objetos de arte, antigüedades, joyas y otros objetos de valor. Bienes de naturaleza rústica y urbana. Miembro de la Unidad Familiar Concepto Valor patrimonial Rendimiento Solicitante Solicitante Cónyuge o relación análoga Cónyuge o relación análoga Hijo/a (NIF) Hijo/a (NIF) DECLARO que son ciertos todos los datos consignados en la presente solicitud y cumplo los requisitos exigidos en la base 2ª apartado 2 de la convocatoria de ayudas económicas destinadas a facilitar a las personas en situación de dependencia la obtención de los cuidados para su atención personal en el domicilio. AUTORIZO expresamente al Instituto Navarro de Bienestar Social para el tratamiento informatizado y la cesión de mis datos personales exclusivamente para la correcta prestación de este servicio. En _________________ , a ___ de _____________ de _____ Fdo.: __________________________ En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de la existencia del fichero de Prestaciones y Servicios Sociales cuya finalidad es gestionar las ayudas y servicios demandadas al Instituto Navarro de Bienestar Social. La información que se recaba en el presente documento es necesaria con el fin de tramitar la ayuda solicitada, y no será utilizada con ningún otro fin. No se realizará con los datos recogidos en esta solicitud ninguna cesión que no esté amparada legalmente. Así mismo le informamos de que el Responsable del Fichero es el Instituto Navarro de Bienestar Social, ante el cual podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los que la ley le faculta, remitiéndose para ello a la siguiente dirección González Tablas s/n 31005 Pamplona. El Instituto Navarro de Bienestar Social, en el ejercicio de sus funciones, podrá obtener de otros organismos públicos (Departamento de Economía y Hacienda del Gobierno de Navarra, Instituto Nacional de la Seguridad Social (I.N.S.S), etc.) por medios de transmisión electrónica, en soporte papel o informático, los datos económico-financieros de los miembros de la unidad familiar con el único fin de comprobar la documentación aportada por los solicitantes: ingresos, rentas, inversiones, bienes patrimoniales, subsidios, beneficios, planes de pensiones, etc. SR. DIRECTOR GERENTE DEL INSTITUTO NAVARRO DE BIENESTAR SOCIAL INSTRUCCIONES Y DOCUMENTACIÓN: Antes de cumplimentar la solicitud, lea detenidamente las instrucciones. Asegúrese de que todos los datos aportados sean correctos. Escriba con claridad y en letras mayúsculas. No olvide firmar la solicitud. 1.- DATOS PERSONALES: Se consignaran los datos de la persona interesada. Si la persona interesada estuviera incapacitada se consignaran también los datos del tutor. Si la persona fuera menor de edad se consignaran también los datos de su representante legal. En los datos de la unidad familiar se consignaran todos los miembros de la misma, para lo que deberá tener en cuenta el concepto de unidad familiar: Por unidad familiar se entiende: - La integrada por los cónyuges (o personas de relación análoga) y los hijos menores de edad, con excepción de los que, con el consentimiento de los padres, vivan independientes de éstos, y los hijos mayores de edad incapacitados judicialmente sujetos a patria potestad prorrogada o rehabilitada. - La integrada por una pareja estable según su legislación específica y los hijos menores de edad, con excepción de los que, con el consentimiento de los padres, vivan independientes de éstos, y los hijos mayores de edad incapacitados judicialmente sujetos a patria potestad prorrogada o rehabilitada. - En los casos de separación legal, o cuando no existiera vínculo matrimonial o no existiera pareja estable o pareja conviviente, la formada por la madre o el padre y todos los hijos convivientes y que reúnan los requisitos a que se refieren los apartados anteriores. - Opcionalmente podrán ser incluidos como miembros de la unidad familiar los hijos con edades comprendidas entre los 18 y 25 años cuyos ingresos sean inferiores al Salario Mínimo Interprofesional y no vivan independientes de sus padres. 2.-MODALIDAD DE AYUDA QUE SOLICITA: Se marcará la casilla con una X, dependiendo si elige Ayuda económica vinculada al servicio, o Ayuda económica para cuidados en el entorno familiar. En el primer supuesto deberá indicar los datos de la persona o empresa a contratar (Si no ha contratado, deberá aportar estos datos cuando realice el contrato) y en el segundo deberá indicar los datos del cuidador principal. 3.- PERCEPCIÓN DE OTRAS AYUDAS O SERVICIOS Si recibe Atención a Domicilio municipal, deberá hacerlo constar. 4.- DATOS ECONÓMICOS: Los datos económicos serán siempre referidos a la última declaración de la Renta de las personas físicas. En caso de no haberla realizado, se consignarán los datos referidos al año anterior. Debe consignar los datos económicos anuales de todos los miembros de la unidad familiar. Apartados a completar: 9 Rendimientos de trabajo, pensiones o prestaciones: debe hacer constar el miembro de la unidad familiar que los genera, concepto, entidad pagadora, importe bruto y a continuación las cotizaciones satisfechas a Seguridad social, derechos pasivos, mutualidades o similares. Si es usted pensionista y no cotiza a ninguno de estos regimenes haga constar su pensión y recuerde siempre referida a la última declaración del I.R.P.F o al año anterior. 9 Rendimientos de actividades empresariales o profesionales: debe hacer constar el miembro de la unidad familiar que los genera, concepto, y rendimiento anual. 9 Patrimonio (totalidad del capital mobiliario e inmobiliario): debe hacer constar el miembro de la unidad familiar, concepto, valor patrimonial, y rendimiento anual si lo hubiere. Si no posee ningún patrimonio, haga constar NO POSEO. INFORME MEDICO: A esta solicitud se le ha añadido un informe que debe ser cumplimentado por su médico y que deberá adjuntarse a la solicitud, además de la documentación que se cita a continuación. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD DE AYUDAS ECONÓMICAS DESTINADAS A FACILITAR A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA LA OBTENCIÓN DE LOS CUIDADOS NECESARIOS PARA SU ATENCIÓN PERSONAL EN EL DOMICILIO: - Fotocopia del Documento Nacional de Identidad del solicitante o tarjeta de residencia para las personas que carezcan de nacionalidad española. - Fotocopia del Libro de Familia. - Certificado de empadronamiento que acredite la residencia de forma ininterrumpida en la Comunidad Foral en los dos años inmediatamente anteriores a la fecha de la solicitud. - En caso de incapacidad legal, resolución judicial de incapacidad legal y designación de tutor. - Fotocopia de la última declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF). - En el caso de no tener obligación de realizar declaración del IRPF, documento que lo acredite. - Solicitud de abono por transferencia a nombre del beneficiario de la ayuda. - En el caso de las ayudas vinculadas al servicio, el beneficiario o su representante legal deberá presentar, en el plazo de un mes desde la notificación de la concesión de la ayuda, contrato laboral y alta en la seguridad social del trabajador contratado o, en su caso, contrato con la entidad prestadora de servicios. Igualmente, en el mismo plazo, presentará dicha documentación cuando se produzca la modificación del contrato o nueva contratación. NOTA DE INTERÉS: En fechas próximas se procederá a la valoración de la necesidad de ayuda de tercera persona en su domicilio. Para ello se le comunicará el día y la hora a la que el técnico acudirá al domicilio indicado en su solicitud para realizar la valoración. INFORME MÉDICO Nombre y Apellidos: Fecha de valoración: Indique el diagnóstico de las principales enfermedades, trastornos u otras condiciones de salud relacionados con la dependencia de la persona: DIAGNÓSTICOS OBSERVACIONES: ¿Las deficiencias que presenta son permanentes? Sí No ¿Existen posibilidades de actuaciones rehabilitadoras? (Fisioterapia, Terapia ocupacional, Ayudas técnicas, …) No Sí Indique cuál: ¿Presenta deficiencia mental y/o trastorno cognitivo? Sí No ¿Presenta alteraciones del comportamiento que dificulten la convivencia y/o las relaciones interpersonales? Sí No Fdo: Médico Nº Colegiado
