Generalitat de Catalunya Departament de Governació i

Generalitat de Catalunya
Departament de Governació
i Administracions Públiques
Direcció General d’Acció Cívica
Nº de expediente
Solicitud de participación en el Programa “Bodas de Oro”(esta solicitud se puede presentar a
partir del día en que se cumplan cincuenta años de la fecha de matrimonio o de inicio de la convivencia)
Datos de identificación de la persona solicitante
Nº de la tarjeta sanitaria
Nombre
Género
Hombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
NIF
Mujer
Datos de identificación del/de la cónyuge/pareja
Nº de la tarjeta sanitaria
Nombre
Género
Hombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
NIF
Mujer
Datos sobre la convivencia
Fecha de matrimonio/inicio de la convivencia
Dirección al efecto de notificación
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Escalera
Nombre de la vía
Planta y puerta
Teléfono fijo
Código postal
Teléfono móvil
Nº y bloque
Municipio
Comarca
Teléfono de un/a familiar
Dirección electrónica
Declaración
DECLARO que ni yo mi cónyuge/pareja hemos disfrutado de este Programa anteriormente, ni tenemos en trámite
ninguna solicitud por este mismo motivo; me comprometo, en caso de alguna eventualidad que nos impida
disfrutar del Programa, a comunicarlo a la Dirección General de Acción Cívica.
Firma de la persona solicitante
1
Lugar y fecha
1 En aplicación del artículo del 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos consignados en
este formulario se incorporarán a un fichero titularidad del Departamento de Gobernación y Administraciones Públicas, creado con el fin de
gestionar esta solicitud. Se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita a la
Dirección General de Acción Cívica, plaza de Pau Vila, 1, 08039 Barcelona.
Documentación que hay que adjuntar a la solicitud
1.
2.
3.
4.
Hoja de solicitud debidamente cumplimentada o resguardo de la presentación a través del portal
CAT365.
Fotocopia de los documentos de identidad de los dos miembros de la pareja.
Certificado de matrimonio o fotocopia del libro de familia. En caso de haber cumplido cincuenta años de
convivencia, es necesario acreditarlo mediante cualquier medio de prueba admitido en derecho.
Certificado de empadronamiento y convivencia.